【正文】 策相繼出臺(tái)衛(wèi)生部2004年下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展按病種收費(fèi)管理試點(diǎn)工作的通知》，確定在天津、遼寧等省市開(kāi)展按病種收費(fèi)管理試點(diǎn)。國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部2011年4月下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展按病種收費(fèi)方式改革試點(diǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》，要求各地現(xiàn)階段在臨床路徑規(guī)范、治療效果明確的常見(jiàn)病和多發(fā)病領(lǐng)域推進(jìn)按病種收費(fèi)方式改革試點(diǎn)。人社部2011年5月發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)》提出，探索總額預(yù)付，在此基礎(chǔ)上結(jié)合門診統(tǒng)籌，探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院門診大病的保障，探索按病種付費(fèi)。我國(guó)醫(yī)保支付方式正從單一按項(xiàng)目付費(fèi)模式向多層次混合支付模式轉(zhuǎn)變：即臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的常見(jiàn)病、多發(fā)病可按病種付費(fèi)，門診患者可按總額預(yù)付或人頭付費(fèi)。二、醫(yī)保支付制度改革方向我國(guó)醫(yī)療體制改革試點(diǎn)的實(shí)踐證明，單一的費(fèi)用支付方式難以達(dá)到預(yù)期效果，建立多元化、混合的支付體系，更便于實(shí)踐管理，并能降低補(bǔ)償費(fèi)用消除某單一支付體系的負(fù)面效應(yīng)而保留綜合優(yōu)勢(shì)，可考慮以總額預(yù)算方式為基礎(chǔ)，融合按項(xiàng)目支付、按病種支付等，形成互為補(bǔ)充的復(fù)合式支付體系。同時(shí)，針對(duì)醫(yī)療服務(wù)的多樣性綜合應(yīng)用多種支付方式，如對(duì)門診費(fèi)用實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)和增長(zhǎng)控制；對(duì)診斷明確、診療方法相對(duì)穩(wěn)定的病種實(shí)行按病種付費(fèi)；對(duì)精神病、慢性肝炎等，床日費(fèi)用動(dòng)小、床位利用率高，難以通過(guò) 延長(zhǎng)住院天數(shù)來(lái)增加費(fèi)用的疾病，采用按床日費(fèi)用付費(fèi)；對(duì)其他住院費(fèi)用，實(shí)行總額預(yù)算、按項(xiàng)目付費(fèi)和彈性結(jié)算；對(duì)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心，可實(shí)行按人頭費(fèi)的支付辦法。用多種形式的“預(yù)付制”代替“后付制”，是醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革的發(fā)展方向。我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保付費(fèi)依然基于后付制，雖然醫(yī)保管理部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用總額增長(zhǎng)有了明確的預(yù)算控制，并制訂一系列非常詳細(xì)的控制指標(biāo)，但事實(shí)上，大部分定點(diǎn)醫(yī)院年末醫(yī)療費(fèi)用總額都會(huì)超過(guò)醫(yī)?；痤A(yù)算，導(dǎo)致“總額控制 ”難守底線。因此，定額預(yù)付制將是今后的發(fā)展方向?！邦A(yù)付制 ”通過(guò)制定預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)控制支出，在消除差異情況下將不同醫(yī)院之間、不同病種之間診療行為和費(fèi)用情況進(jìn)行同質(zhì)比較，具有規(guī)范醫(yī)療行為、減少不必要成本消耗的作用，在費(fèi)用控制方面具有先天優(yōu)勢(shì)。三、醫(yī)院內(nèi)部管理的應(yīng)對(duì)策略 1．思想上作適應(yīng)性調(diào)整改革前，醫(yī)院在執(zhí)行醫(yī)保政策時(shí)總是“做大做強(qiáng)、能超即超”，形成與醫(yī)保管理部門博弈的陣勢(shì)。改革后，“節(jié)省就是掙錢”，但為維持醫(yī)院學(xué)科發(fā)展及核心競(jìng)爭(zhēng)力，醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和社會(huì)滿意度也不能下降，新技術(shù)還要繼續(xù)開(kāi)展，這要求各級(jí)醫(yī)務(wù)人員在思想上要有充分的轉(zhuǎn)變，認(rèn)真用好每一分錢，杜絕不合理的用藥及過(guò)度治療。2．強(qiáng)化醫(yī)、藥及耗材管理要求各科室嚴(yán)格按照(《臨床診療常規(guī)》)對(duì)病人實(shí)施檢查治療，并探索主要病種診治的臨床路徑，既要保證醫(yī)療質(zhì)量，又要減少浪費(fèi)，該做的檢查治療一個(gè)也不能少，重復(fù)過(guò)度的治療要盡量杜絕。應(yīng)對(duì)醫(yī)院藥品種類和結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，在同樣療效的情況下首選國(guó)產(chǎn)適宜藥品，限制進(jìn)口高價(jià)藥品的種 類和數(shù)量。加強(qiáng)藥品用量的監(jiān)控，如每月對(duì)高用量藥品種類進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)醫(yī)生高頻度用藥種類進(jìn)行分析，倡導(dǎo)科室盡量使用在醫(yī)院中心供應(yīng)室生產(chǎn)的可重復(fù)消毒使用的或價(jià)格較便宜的器械，成立類似“藥事委員會(huì)”的耗材管理委員會(huì)”，對(duì)新進(jìn)耗材進(jìn)行討論，共同協(xié)商決定耗材的進(jìn)院、收費(fèi)和醫(yī)保支付等問(wèn)題。3．調(diào)整原有績(jī)效考核機(jī)制調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，必須控制藥品、耗材收入在醫(yī)院總收入的比例，考核體系中加大對(duì)藥品比例、耗材比例、工作量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等指的權(quán)重。對(duì)醫(yī)院自查發(fā)現(xiàn)的不合理檢查治療等問(wèn)題，要加大扣罰力度，通過(guò)經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)懲的手段合理控制科室醫(yī)保費(fèi)用。4．確保醫(yī)療質(zhì)量不斷提升醫(yī)院要轉(zhuǎn)變發(fā)展觀念，建立健全經(jīng)營(yíng)管理機(jī)制，保證醫(yī)療質(zhì)量。應(yīng)定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展醫(yī)保政策培訓(xùn)，增強(qiáng)其醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)。本著“以病人為中心，以市場(chǎng)需要為導(dǎo)向”的原則，建立特色醫(yī)療，發(fā)展特需服務(wù)，為社會(huì)提供全方位的醫(yī)療保健服務(wù)［6］。醫(yī)院只有不斷地提高醫(yī)療質(zhì)量、改進(jìn)服務(wù)態(tài)度、改善醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，才能適應(yīng)當(dāng)前的醫(yī)療保障制度改革，以吸引更多的患者 ［7］。臨床路徑是美國(guó)轉(zhuǎn)變醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的物［8］，屬于質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式，其核心理念是不斷改進(jìn)質(zhì)量管理，主要作用是有效控制醫(yī)療費(fèi)用的無(wú)效支出［9］。衛(wèi)生部門建合理科學(xué)的臨床路徑，規(guī)范疾病分類系統(tǒng)，以便準(zhǔn)確地測(cè)算各病種的標(biāo)準(zhǔn)成本，建立不同病種的診療規(guī)范體系。醫(yī)院對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，增強(qiáng)其對(duì)臨床路徑的認(rèn)識(shí)；另外，還要與患者溝通交流，確保臨床路徑的有效實(shí)施。6．加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部成本核算和管理醫(yī)保基金向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付一次性醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)付制形式，與后付制相比，其支付費(fèi)用與醫(yī)療服務(wù)量脫鉤，這就要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立科學(xué)合理的成本核算和管理制度，以減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效益。對(duì)于支付方式改革后的醫(yī)院成本核算，可按科室成本核算、醫(yī)療項(xiàng)目成本核算以及病種成本核算３個(gè)方面建立起合理的成本核算制度，這樣有利于醫(yī)院正確利用衛(wèi)生資源、合理補(bǔ)償醫(yī)療消耗，使醫(yī)療服務(wù)的成本計(jì)算更準(zhǔn)確，成本責(zé)任更明確，成本管理更具體 ［10］7． 加快醫(yī)院管理信息化進(jìn)程我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院仍然缺乏信息化平臺(tái)，電子病歷的推廣缺乏財(cái)力技術(shù)支持，然而支付制度改革必須以推進(jìn)醫(yī)院信息化管理作為決策輔助的工具。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提早規(guī)劃編碼員和計(jì)算機(jī)人員的培訓(xùn)與聘用，做到對(duì)疾病編碼的標(biāo)準(zhǔn)化、病案首頁(yè)的規(guī)范化、病種分組的科學(xué)化和醫(yī)療管理的信息化［11］。加快醫(yī)療各部門的信息化進(jìn)程，就可以動(dòng)態(tài)監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用，對(duì)醫(yī)療管理程序和記錄進(jìn)行審核，減少費(fèi)用審核時(shí)間，合理地支付醫(yī)療費(fèi)用，避免過(guò)多地占用定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的流動(dòng)資金。8．建立良好的談判協(xié)商機(jī)制醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制要求醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮彼此的優(yōu)勢(shì)，滿足雙方的訴求，制定合理的支付標(biāo)準(zhǔn)。但目前談判雙方尚未形成對(duì)等關(guān)系，過(guò)去醫(yī)療保險(xiǎn)部門在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理中，采用單向的行政管理手段，從而引起醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不滿和反感［12］，醫(yī)保部門應(yīng)結(jié)合市場(chǎng)規(guī)律，聽(tīng)取各方意見(jiàn)，使談判過(guò)程制度化、規(guī)范化。作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的主體，醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有市場(chǎng)優(yōu)勢(shì)和技術(shù)優(yōu)勢(shì)，醫(yī)生處于臨床第一線，會(huì)有許多建設(shè)性的意見(jiàn)，這對(duì)支付 方式的完善也會(huì)起到關(guān)鍵的作用；醫(yī)院應(yīng)充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，主動(dòng)參與醫(yī)保管理，以便形成合作互動(dòng)的良好氛圍，從而達(dá)到雙贏的目的?！緟⒖嘉墨I(xiàn) 】[1] 國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)．2012年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要[EB／OL]．[2013－06－06]．：//／mohwｓ bwstjxxzx／s7967／201206／55044．shtml．[2] 國(guó)家統(tǒng)計(jì)局．中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒－2012［EB／OL． ［2013－05－30］．：／／／tjsj／ndsj／ 2012／index－ch．htm [3] 李唐寧，曾亮亮．醫(yī)?；鸾Y(jié)余畸高7000 億“ 花不出去 ”［J／OL ］． ［2013－05－02 ］．：//dz．jjckb．／／pages／webpage2009／html／2013－12／02／content＿83234．htm？ div＝－1 [4] 王阿娜．醫(yī)療費(fèi)用的控制與醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革［Ｊ］．宏觀經(jīng)濟(jì)研究，2012（5）：76－79．[5]方鵬騫，張佳慧．新醫(yī)改方案對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)院融資的影響 Ⅲ． 醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2009，22(6)：13．[6] 徐清云．醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革： 現(xiàn)代醫(yī)院的機(jī)遇與挑戰(zhàn)［Ｊ］．中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2009，28（8）：40－41．[7]邢建麗，姚仲玲，孔若玫．實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)后醫(yī)療服務(wù)需求變化對(duì)醫(yī)院的影響及對(duì)策［Ｊ］．中華醫(yī)院管理雜志，2001，17（12）：754－755 [8]胡鵬，王羽，盧建平等．影響臨床路徑實(shí)施因素分析及對(duì)策建議[Ｊ]．中華醫(yī)院管理雜志，2012，28（1）：15－19．[9] 祝松，劉幼英．從國(guó)內(nèi)醫(yī)療市場(chǎng)現(xiàn)狀看臨床路徑的應(yīng)用 ［Ｊ］．華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2005，19（3）：59－60． [10]鄭大喜．醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革與醫(yī)院成本核算發(fā)展趨勢(shì)探討[Ｊ]．中華醫(yī)院管理，2005，21（6）：382－384．[11]蔣繼元，孫德堯，齊齊等．北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按GRG 分組付費(fèi)研究[Ｊ]．中華醫(yī)院管理雜志，2011，27（11）：857－859．[12]王宗凡．醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制“ 釋義”［Ｊ］．中國(guó)社會(huì)保障，2011，（4）：80－82第五篇：小學(xué)生心理咨詢個(gè)案例分析報(bào)告小學(xué)生心理咨詢個(gè)案例分析報(bào)告一、基本情況小慧（化名），女，小學(xué)五年級(jí)，班級(jí)中等生，性格毛躁，脾氣倔強(qiáng)，有些以自我為中心。雖說(shuō)是一個(gè)女孩子，可她的個(gè)性卻一點(diǎn)不像女孩子，頑皮、好動(dòng)，喜歡接老師的話，而且總在當(dāng)面或背地給同學(xué)或老師起綽號(hào)。她不像有些同學(xué)基礎(chǔ)扎實(shí)，但也不像一些同學(xué)對(duì)學(xué)習(xí)不感興趣。她想學(xué)卻不勤奮，有目標(biāo)但缺乏毅力。二、原因分析每個(gè)人都有自己的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，小學(xué)生正處于成長(zhǎng)發(fā)育階段，可塑性很大，只要對(duì)他們進(jìn)行細(xì)致地了解和具體地分析，抓住他們的優(yōu)勢(shì)和長(zhǎng)處，就可以此為突破口，實(shí)施有效的教育方法。從小慧的情況看，性格在某種程度上講是天生的，或是由于家庭、社會(huì)等因素造成的，在短時(shí)間內(nèi)是難以改變的。以自我為中心，是一種狹隘的、不健康的心理表現(xiàn)，是部分青少年身上存在的普遍現(xiàn)象，而不是個(gè)例。其主要原因是沒(méi)有樹立正確的理想，價(jià)值取向發(fā)生偏差。不守紀(jì)，單純地從她身上看，有兩種情況：不是完全的無(wú)理取鬧，可能是在認(rèn)真聽(tīng)課的前提下發(fā)生的；起綽號(hào)也說(shuō)明他樂(lè)于觀察、思考，能較為準(zhǔn)確地抓住人的特征，是個(gè)聰明的學(xué)生。對(duì)待學(xué)生不能簡(jiǎn)單、武斷地下“好與壞”的結(jié)論。從小慧的情況分析，她的所作所為只是愛(ài)出風(fēng)頭、賣弄小聰明，迫切想表現(xiàn)自我的一種方式。三、幫助方法在幫助學(xué)生過(guò)程中，我想最重要的是肯定對(duì)方的優(yōu)點(diǎn)，在優(yōu)勢(shì)中尋找弱勢(shì)，在缺點(diǎn)中尋找閃光點(diǎn)，以激勵(lì)為主，批評(píng)教育為輔，從抓住特點(diǎn)、抓好重點(diǎn)、狠抓難點(diǎn)入手，幫助其克服缺點(diǎn)。我主要采取以下三種方法同時(shí)進(jìn)行：（一）熱情談心。通過(guò)這種方法了解她的思想變化情況，多鼓勵(lì)，少打擊，多表?yè)P(yáng)，少批評(píng)，多關(guān)心，少冷淡。其目的是調(diào)整心理、平和心態(tài)，使她能正確地認(rèn)識(shí)和看待自己及周圍的人、事。首先，我找了幾個(gè)平時(shí)和她接觸比較多，比較好的幾位同學(xué)，進(jìn)一步了解她在學(xué)校、在同學(xué)中間的情況，鼓勵(lì)同學(xué)要積極、熱情、誠(chéng)懇地接近她、幫助她。其次，與本人談，通過(guò)面對(duì)面地坐下談，了解她的全面情況和心理承受能力。我告訴她老師對(duì)她的期望是很高的，在老師心目中她占有非常重要的地位。在談心過(guò)程中，我一直肯定她的優(yōu)點(diǎn)，鼓勵(lì)她充分發(fā)揮自己的聰明才智，同時(shí)誠(chéng)懇地指出她的不足，要求她必須改掉給同學(xué)、老師取綽號(hào)的壞毛病，上課專心，踏實(shí)學(xué)習(xí)，給予明確的努力方向，希望在潛移默化之中實(shí)施教育、引導(dǎo)。再次就是找家長(zhǎng)談。了解其在家表現(xiàn)及家長(zhǎng)對(duì)她的要求和期望，告知老師的輔導(dǎo)措施，并希望每隔一段時(shí)間，就和家長(zhǎng)溝通，有的放矢地通報(bào)其在校表現(xiàn)，同時(shí)告知在家情況，在老師、家長(zhǎng)和同學(xué)之間形成一個(gè)完整的教育鏈。（二）主動(dòng)幫助。學(xué)生的心理壓力和自我感覺(jué)，在很大程度上取決于學(xué)習(xí)成績(jī)的好壞，為此我利用業(yè)余時(shí)間為她補(bǔ)課，教給她更好的學(xué)習(xí)方法，激發(fā)她學(xué)習(xí)的興趣，增強(qiáng)學(xué)習(xí)的自信心，從而養(yǎng)成自覺(jué)學(xué)習(xí)的良好習(xí)慣。同時(shí)，由于她頭腦靈活，經(jīng)常耍小聰明，學(xué)習(xí)中最大的弱點(diǎn)，就是不踏實(shí)，情緒波動(dòng)較大，于是我對(duì)她注意觀察，作好預(yù)防工作。憑借她的聰明和努力，相信在學(xué)習(xí)成績(jī)上一定還有很大的發(fā)展空間。（三）誠(chéng)懇激勵(lì)。學(xué)生的成長(zhǎng)進(jìn)步，我認(rèn)為不在于批評(píng)多少，而關(guān)鍵在于激勵(lì)多少。針對(duì)小慧的特點(diǎn)，一是在她的聰明勁上做文章。我為她制定了相應(yīng)的學(xué)習(xí)計(jì)劃，明確學(xué)習(xí)目標(biāo)，鼓勵(lì)她趕上去、超過(guò)去。二是在她愛(ài)表現(xiàn)上想辦法。我聯(lián)系班主任較多地給她布臵工作任務(wù)，讓她擔(dān)任班干部，為她提供展示自我的空間，并適時(shí)地予以表?yè)P(yáng)，讓她品嘗為集體做貢獻(xiàn)時(shí)，得到老師、同學(xué)認(rèn)可、贊許的快樂(lè)。我認(rèn)為在教育過(guò)程中，要培養(yǎng)學(xué)生積極的心態(tài)，始終讓學(xué)生在心里記下“我行，我能”等積極的意念，鼓勵(lì)自己，這樣才能想盡辦法，不斷前進(jìn)，直至成功。同時(shí)，要經(jīng)常使用激勵(lì)的語(yǔ)言贊美學(xué)生。因?yàn)樵谖铱磥?lái)，贊美具有一種不可思議的推動(dòng)力量，對(duì)別人的贊美就像荒漠中的甘泉一樣讓人心靈滋潤(rùn)，受到贊賞的人能激發(fā)出一股自信與沖勁而引發(fā)出潛力。（四）運(yùn)用多種評(píng)價(jià)，促進(jìn)發(fā)展維果茨基說(shuō)過(guò)：“我們不盯著兒童發(fā)展的昨天，而應(yīng)該盯著兒童發(fā)展的明天”。作為教師如果不是實(shí)事求是地用發(fā)展的眼光評(píng)價(jià)她，那么她將自暴自棄，她的個(gè)性發(fā)展也必然受到限制。因此，要調(diào)動(dòng)她的積極性、主動(dòng)性，老師必須注意課堂上的評(píng)價(jià)，用發(fā)展的眼光看待她。當(dāng)她能主動(dòng)參與勞動(dòng)時(shí)，就及時(shí)在同學(xué)面前表?yè)P(yáng)她；當(dāng)她學(xué)習(xí)上有一點(diǎn)小進(jìn)步時(shí)，就把她進(jìn)步的消息告訴家長(zhǎng)；當(dāng)她能主動(dòng)幫助同學(xué)的時(shí)候，讓同學(xué)給予一聲感激的“謝謝”；當(dāng)她做錯(cuò)事的時(shí)候，引導(dǎo)她自己找出不對(duì)的地方，并想出假如再出現(xiàn)類似情況會(huì)怎么去做。當(dāng)她在家中有出色的表現(xiàn)的時(shí)候，由家長(zhǎng)反饋給老師，并給予鼓勵(lì)?? 讓她明白：世上無(wú)難事，只怕有心人；只要努力，我一定不會(huì)比其他同學(xué)差的。在這以后的學(xué)習(xí)中，我始終堅(jiān)持“欣賞、夸獎(jiǎng)、鼓勵(lì)”的方針。通過(guò)幾個(gè)星期的幫助，小慧的成績(jī)真的有了進(jìn)步。經(jīng)過(guò)這件事情我能深深認(rèn)識(shí)到，只要抓住學(xué)生的特點(diǎn)，充分發(fā)揮她們的優(yōu)點(diǎn)和長(zhǎng)處，并通過(guò)各種渠道、方法，共同努力地做工作，那么她就一定會(huì)有較大的轉(zhuǎn)變。