【正文】 察生命體征、腹部體征及引流液情況。若病人出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎表現(xiàn)，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示發(fā)生膽瘺。一旦發(fā)現(xiàn)，及時報告醫(yī)師并協(xié)助處理。做好基礎護理，預防壓瘡、肺部感染。健康教育合理休息合理安排作息時間，勞逸結合，避免過度勞累及精神緊張。合理飲食進食低脂飲食，忌油膩食物；少量多餐，避免暴飲暴食。定期復查非手術治療或行膽囊造口病人，遵醫(yī)囑予以服用消炎利膽藥物；按時復查。出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀，及時就診。急性梗阻性化膿性膽囊炎的護理常規(guī)觀察要點全身情況：營養(yǎng)情：有無食欲減退、惡心、嘔吐、體重減輕、貧血，皮膚黃染程度、意識狀態(tài)：有無神智淡漠、嗜睡、譫妄、昏迷。生命體征：T、P、R、BP，有無寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，有無休克癥狀：口唇發(fā)紺，呼吸淺快，脈搏達到120140次/分，血壓迅速下降，全身出血點或皮下瘀斑。動態(tài)觀察腹部體征：腹痛部位、性質和伴隨癥狀等，突發(fā)劍突下或右上腹持續(xù)疼痛，陣發(fā)性加重，并向右肩胛下及腰背部放射。肝腫大并有壓痛和叩擊痛。各種引流管的觀察：胃管、腹腔引流管，尤其是“T”管。潛在并發(fā)癥：出血、膽漏、肝功能障礙、膈下感染。觀察大小便性質、量、顏色。術前護理病情觀察觀察神志、生命體征、腹部體征及皮膚粘膜情況，監(jiān)測血常規(guī)、電解質、血氣分析變化。如出現(xiàn)神志淡漠、黃疸加深、少尿或無尿、肝功能異常、Pao2降低，及時報告醫(yī)生，協(xié)助處理。維持體液平衡（1）嚴密監(jiān)測生命體征，尤其是血壓及體溫變化，準確記錄25小時出入量，必要時監(jiān)測中心靜脈壓及每小時尿量。（2）補液擴容：按先晶后膠原則迅速補充血容量，必要時使用腎上腺皮質激素和血管活性藥物，改善氧供。（3）糾正水、電解質及酸堿平衡失調。維持正常體溫（1）降溫。根據(jù)體溫程度，采取溫水擦浴、冰敷等物理降溫，必要時使用降溫藥物；（2）控制感染：聯(lián)合應用足量有效的抗生素，有效控制感染。維持有效氣體交換（1）呼吸功能監(jiān)測：密切觀察呼吸頻率、節(jié)律和幅度；動態(tài)監(jiān)測Pao2和血氧飽和度，若出現(xiàn)呼吸急促、Pao血氧飽和度降低，提示呼吸功能受損。（2）改善缺氧狀況：非休克病人取半臥位，使膈肌下降，利于呼吸；休克病人取中凹臥位。根據(jù)病人呼吸型態(tài)及血氣分析結果選擇給養(yǎng)方式。營養(yǎng)支持禁食或胃腸減壓期間，采取腸外營養(yǎng)途徑供給能量、氨基酸、維生素等。凝血功能障礙者，遵醫(yī)囑予以維生素K1肌肉注射。完善術前各項檢查及準備如心電圖、B超、血常規(guī)、凝血、肝腎功等。術野皮膚 準備，予以送行手術。術后護理病情觀察：觀察生命體征、腹部體征及引流情況評估有無出血及 膽汁滲漏。營養(yǎng)支持：術后禁食、胃腸減壓期間通過腸外營養(yǎng)途徑補充足夠的熱量、氨基酸、維生素、水、電解質，維持病人良好的營養(yǎng)狀態(tài)。胃管拔出后，根據(jù)病人胃腸功能恢復情況，由無脂流質逐步過渡至低脂飲食。T管護理（1）妥善固定：防止受壓扭曲，避免發(fā)生T管滑脫，造成膽汁腹膜炎。（2）加強觀察：觀察并記錄T管引流出膽汁的顏色、量、性狀。術后24h內引流量月300500ml，恢復飲食后可增至600700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。如膽汁過多，提示膽道下端有梗阻的可能；如膽汁渾濁，應考慮結石殘留或膽道炎癥未被控制。（3）保持引流通暢：引流液中血凝塊、絮狀物、泥沙樣結石或蛔蟲堵塞，要及時報告醫(yī)生，予以處理。平時經常擠捏管道，馮在管道阻塞，必要時用生理鹽水低壓沖洗或用50ml注射器負壓抽吸，用力要適宜，以防引起膽管出血。（4）預防感染：長期帶管者，定期更換引流袋，更換時嚴格執(zhí)行無菌操作，引流管周圍皮膚用無菌紗布覆蓋，保持局部皮膚干燥，防止膽汁浸潤皮膚引起炎癥反應。平臥時，引流管遠端不可高于腋中線，坐位或站立時不可高于腹部切口，以防膽汁反流引起感染。（5）拔管體征A：T管留置達4周左右，可使T管周圍形成一堅實的纖維竇道，拔出T管后膽汁不會滲入腹腔引起膽汁性腹膜炎。B：引流量減少、色清、體溫下降、黃疸消退、全身情況改善、食欲增進、大便色澤加深。C：膽汁培養(yǎng)陰性。D：夾管12天病人無腹痛、發(fā)熱、黃疸。E：T管造影顯示膽道通暢，無殘余結石，造影后繼續(xù)引流膽汁12天，減少造影后的反應和繼發(fā)感染。并發(fā)癥預防及護理（1）出血：腹腔內出血，多發(fā)生于術后2448h內，可能與書中血管結扎線脫落、肝斷面滲血及凝血功能障礙有關。膽管內出血，多為結石及炎癥引起血管壁糜爛、潰瘍或術中操作不慎引起。膽腸吻合口術后早期可發(fā)生吻合口出血，與膽管內出血的臨床表現(xiàn)相似。護理措施：A：嚴密觀察生命體征及腹部體征：腹腔引流管血性液體超過100ml/h、持續(xù)3小時以上并伴有心率增快、血壓波動時，提示腹腔內出血；膽管內出血，T管引流出血性膽汁或鮮血，糞便呈柏油樣，可有心率增快、血壓下降等休克癥狀。及時報告醫(yī)生，防止低血容量休克。B：改善和糾正凝血功能：遵醫(yī)囑予以止血藥物治療。（2）膽瘺：膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管脫出所致。表現(xiàn)：病人出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛及腹脹等腹膜炎，或腹腔引流管呈黃綠色膽汁樣液體。護理措施：A：引流膽汁B：維持水、電解質平衡C：防止膽汁刺激和損傷皮膚（及時更換浸濕的敷料，予以氧化鋅軟膏涂敷周圍皮膚）。膽道蛔蟲癥的護理常規(guī)觀察要點全身情況：營養(yǎng)情況、皮膚黃染程度、意識狀態(tài)。生命體征：T、P、R、BP，有無發(fā)熱、惡心嘔吐。動態(tài)觀察腹部體征：腹痛部位、性質和伴隨癥狀如嘔吐等，疼痛為劍突下方鉆頂絞痛，伴左肩及左肩部放射痛。術前護理疼痛護理：評估疼痛情況，觀察疼痛部位、性質、發(fā)作時間、誘因及緩解的相關因數(shù)，對診斷明確且劇烈疼痛者，遵醫(yī)囑予以消炎利膽、解痙鎮(zhèn)痛藥物，以緩解疼痛。飲食護理：進低脂飲食，以防誘發(fā)急性膽囊炎而影響手術治療，可進食高碳水化合物、高蛋白飲食。皮膚護理：有皮膚瘙癢者可給止癢劑涂擦。病員高熱時，密切觀察病情，隨時監(jiān)測生命體征，及時報告醫(yī)生，予以處理，防止休克癥狀發(fā)生。特殊準備：（1）皮膚準備：腹腔鏡手術者要做好臍部清潔處理，指導病人用肥皂水清洗臍部，臍部污垢可用松節(jié)油或石蠟油清潔（2）呼吸道準備：LC術中將CO2注入腹腔形成氣腹，達到術野皮膚清晰并保證腹腔鏡手術手術操作所需空間的目的。CO2彌散入血可致高碳酸血癥及呼吸抑制，故術前病人術前應進行呼吸功能鍛煉；避免感冒，戒煙，以減少呼吸道分泌物，利于術后康復。術后護理體位：麻醉未清醒，取去枕平臥，頭偏向一側；麻醉清醒后，協(xié)助病人取半臥位，以減輕腹壁張力，緩解疼痛。LC術后護理（1）飲食指導：術后飲食指導：術后禁食6小時。術后24小時內飲食以無脂流質、半流質為主，逐漸過渡至低脂飲食。（2）高碳酸血癥的護理：表現(xiàn)為呼吸淺慢、PaCO2升高。為避免高碳酸血癥發(fā)生，LC術后常規(guī)予以低流量吸氧，鼓勵病人深呼吸，有效咳嗽，促進機體內CO2排出。（3）肩背部酸痛的護理：腹腔中CO2可聚集在膈下產生碳酸，刺激膈肌及膽囊床創(chuàng)面，引起術后不同程度的腰背部、肩部不適或疼痛等。一般無需特殊處理，可自行緩解。（4）妥善固定腹腔引流管，保持管道通暢，觀察并記錄引流液顏色、量和性狀，有異常者及時報告醫(yī)生。（5）遵醫(yī)囑予以應用抗生素，補充液體，必要時予以止血、緩解疼痛藥物。并發(fā)癥的觀察與護理：觀察生命體征、腹部體征及引流液情況。若病人出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎表現(xiàn)，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示發(fā)生膽瘺。一旦發(fā)現(xiàn)，及時報告醫(yī)師并協(xié)助處理。做好基礎護理，預防壓瘡、肺部感染。健康教育養(yǎng)成良好的飲食及衛(wèi)生習慣不喝生水，蔬菜要洗凈煮熟，水果要洗凈才食用。飯前便后要洗手。正確服用驅蟲藥驅蟲藥應于清晨空腹或晚上臨睡前服用，服藥后注意觀察大便中是否有蛔蟲排出。急性胰腺炎的護理常規(guī)觀察要點神志、體位，惡心、嘔吐，腹痛、腹膜刺激征及腹水癥。監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、心率、血氣分析的變化。觀察有無休克的征象，如血壓下降、呼吸急促、脈搏細速、皮膚濕冷，每小時尿量等。記出入量，包括出汗、大小便、嘔吐物、引流物、傷口滲出物。黃疸程度和有無皮膚瘙癢、瘀斑及出血點。血糖變化。護理措施（一）術前護理疼痛護理：禁食、持續(xù)胃腸減壓以減少胰液及周圍組織的刺激，遵醫(yī)囑使用抑制胰液分泌及抗胰酶藥物，疼痛劇烈時，予以解痙、鎮(zhèn)痛藥物，禁用嗎啡、哌替啶等鎮(zhèn)痛藥物。協(xié)助病人取膝蓋彎曲，靠近胸部以緩解疼痛。對躁動不安者加用床護欄，以防墜床。維持水、電解質及酸堿平衡 ： 嚴密監(jiān)測生命體征，觀察神志、皮膚粘膜溫度和色澤，監(jiān)測電解質、酸堿平衡情況。準確記錄24小時出入液量，必要時監(jiān)測中心靜脈壓及每小時尿量。維持營養(yǎng)供給：禁食期間給予腸外營養(yǎng)支持，輕型急性胰腺炎一般1周后可進食無脂低蛋白流質，并逐漸過渡至低脂飲食。重癥急性胰腺炎待病情穩(wěn)定、淀粉酶恢復正常、腸麻痹消失后，可通過空腸造瘺管行腸內營養(yǎng)支持，并逐步過渡至全腸內營養(yǎng)及經口進食。降低體溫：發(fā)熱病人給予物理降溫，如冷敷、溫水、乙醇擦浴，必要時予以藥物降溫。遵醫(yī)囑使用抗生素控制感染。管道護理：胃腸減壓期間，保持負壓，定時觀察引流狀況，及時更換負壓引流瓶，記錄引流液量及顏色，保持引流通暢，防止滑脫。并做好口腔護理，口唇干裂者予以清水濕潤和石蠟油涂抹。心理護理：提供安全舒適的環(huán)境，多與病人溝通，做好用藥宣教及關于疾病康復知識講解，緩解病人對疾病的恐懼及費用的悲觀情緒。對重癥胰腺炎應做好搶救工作（1）吸氧、平臥，保持呼吸道通暢，注意水、電解質平衡，監(jiān)測每小時尿量，血氧飽和度，把血氣分析結果、血電解質變化及時報告醫(yī)生。及時發(fā)現(xiàn)ARDS。（2）搶救藥物及用物準備。（3）迅速開放靜脈通道，必要時備血、配血，密切監(jiān)測各項生命體征。（4）休克病人按休克處理。（5）嚴重者需要急診手術者，應及時做好術前準備和病人轉運護理。合并高血糖者，應調節(jié)胰島素用物。對胰島素瘤病人，應注意病人的神態(tài)和血糖的變化。若有低血糖表現(xiàn)，適當補充葡萄糖。對胰腺癌，應通過提供高蛋白、高唐、低脂和豐富維生素的飲食，腸外營養(yǎng)或輸注人血白蛋白等改善營養(yǎng)狀態(tài)。有黃疸者，靜脈補充維生素K。皮膚瘙癢者每日給予溫水擦浴1次，必要時遵醫(yī)囑給予口服藥。（二）術后護理密切觀察生命體征，血壓平穩(wěn)后給予半臥位。低流量氧氣吸入，為此有效呼吸型態(tài)。保持各引流管通暢，妥善固定，觀察并記錄引流液量和性狀。若呈血性，為內出血的可能；若含有胃腸液、膽汁或胰液，要考慮吻合口瘺、膽瘺和胰瘺的可能；若為混濁或膿性液體，需要考慮繼發(fā)感染的可能，取液體作涂片檢查和細菌培養(yǎng)。（一）腹腔雙套管灌洗引流護理：目的是沖洗脫落壞死組織，粘稠的膿液或血塊。（護理措施（1）持續(xù)腹腔灌洗：常用生理鹽水加抗生素滴注沖洗。（2）保持引流通暢：持續(xù)負壓吸引，負壓不宜過大，以免損傷內臟組織和血管。（3）觀察引流液的顏色、量和性狀：引流液開始為含血塊、膿液及壞死組織的暗紅色混濁液體，23天后逐漸變清亮。若引流液呈血性，伴脈搏和血壓下降，應考慮大血管受腐蝕破裂引起繼發(fā)出血，及時通知醫(yī)生并行急診手術。（4）拔管指征：病人體溫維持正常10日左右，白細胞計數(shù)正常，腹腔引流液少于5ml/d，引流液的淀粉酶測定值正常，可考慮拔管。（二）空腸造瘺管護理：術后可以通過空腸造瘺管行腸內營養(yǎng)支持。護理措施：（1）妥善固定：將導管固定于腹壁，告知病人翻身、活動、更換衣服是避免牽拉，防止管道脫出；（2）保持管道通暢：營養(yǎng)液滴注前后用生理鹽水或溫水沖洗管道，持續(xù)輸注時每4h時沖洗一次；出現(xiàn)滴注不暢或管道堵塞時，可用生理鹽水或溫水行“壓力沖洗”或負壓抽吸。（3）營養(yǎng)液輸注注意事項：營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，使用時間不超過24小時；注意輸注速度、濃度和溫度；觀察有無腹脹、腹瀉等并發(fā)癥。準確記錄出入量，維持水、電解質平衡，及時給予抗炎、止血、抑制胰酶分泌的藥物。營養(yǎng)支持：術后禁食，胃腸減壓，靜脈補充水、電解質，必要時輸血，同時補充維生素K和維生素C，并做好腸外營養(yǎng)和腸內營養(yǎng)支持的相關護理。待拔出胃管，癥狀緩解后可以給予流質，在逐步過渡至正常飲食。胰腺切除后，胰腺內、外分泌功能嚴重減退，應根據(jù)胰腺功能給予消化酶制劑或止瀉劑，并控制血糖在正常范圍內。加強基礎護理，預防肺部并發(fā)癥、下肢靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥。加強心理護理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。并發(fā)癥的觀察及護理（1）出血：術后出血包括手術創(chuàng)面的活動性出血、感染壞死組織侵犯引起的消化大出血、消化液腐蝕引起的腹腔大出血或應激性潰瘍等。護理措施：A：密切觀察生命體征變化，尤其是血壓及脈搏的變化。B：觀察有無血性液體從胃管、腹腔引流管或手術切口流出，病人有無嘔血、黑便或血便。C：保持引流通暢，準確記錄引流液的顏色、量和性狀變化。D：監(jiān)測凝血功能紊亂。E：遵醫(yī)囑使用止血和抑酸藥物。F：應激性潰瘍出血采用冰鹽水加去甲腎上腺素胃內灌洗；胰腺及周圍壞無效腔大出血時急診手術治療。（2）胰瘺：表現(xiàn)為腹痛、腹脹、發(fā)熱、腹腔引流液淀粉酶增高，傷口流出無色清亮液體時，腐蝕周圍皮膚，引起潰爛疼痛，警惕發(fā)生胰瘺。護理措施：A取半臥位，早期出血負壓引流，保持引流通暢。B周圍皮膚用氧化鋅軟膏涂抹或凡士林紗布覆蓋。C根據(jù)胰瘺程度，采取禁食，胃腸減壓，靜脈泵入生長抑素等措施。D嚴密觀察引流液顏色、量和性狀。E必要時做腹腔灌洗引流，防止胰液積聚侵蝕內臟、繼發(fā)感染或腐蝕大血管。（3）膽瘺：多發(fā)生與術后510日，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛及膽汁性腹膜炎癥狀，T管引流量突然減少，但可見腹腔引流管或腹壁傷口溢出膽汁樣液體。術后應保持T管引流通暢，每日做好觀察、記錄。（4）感染：表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱，嚴重者可出現(xiàn)敗血癥。術后合理使用抗生素，及時更換傷口敷料，注意無菌操作。健康教育減少誘因治療膽道疾病、戒酒、預防感染、正確服藥以預防復發(fā)。休息與活動勞逸結合，保持良好心情，避免疲勞和情緒激動。合理飲食少量多餐，進食低脂飲食，忌食刺激、辛辣及油膩食物。