【正文】 、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。在國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度相關(guān)的服務(wù)流程。醫(yī)院的安全、質(zhì)量、服務(wù)、管理、績(jī)效等方面是評(píng)審的核心內(nèi)容。在醫(yī)療需求不斷增長(zhǎng)的形勢(shì)下，醫(yī)療保障的覆蓋面不斷擴(kuò)大，醫(yī)院擔(dān)負(fù)的醫(yī)療任務(wù)越來越重。如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)療改革，醫(yī)院提出的總目標(biāo)是為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)院管理工作的重中之重。在標(biāo)準(zhǔn)中特別增加患者10項(xiàng)安全目標(biāo)的內(nèi)容：執(zhí)行查對(duì)制度； 執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，正確執(zhí)行醫(yī)囑；執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤；執(zhí)行手術(shù)衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求；特殊藥物的管理，提高用藥安全； 臨床“危急值”報(bào)告制度；防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生； 防范與減少患者壓瘡發(fā)生； 報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件；患者參與醫(yī)療安全。醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)是重點(diǎn)章節(jié)。包括護(hù)理管理、醫(yī)療質(zhì)量管理； 醫(yī)療技術(shù)管理、放射治療、住院診療、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)；手術(shù)治療管理、麻醉管理、疼痛治療、輸血、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)； 重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)；感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)；中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)；康復(fù)治療、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)；藥物、檢驗(yàn)、病理、影像、介入診療、臨床營(yíng)養(yǎng)管理、病歷（案）與持續(xù)改進(jìn)等諸多內(nèi)容。全面檢驗(yàn)評(píng)審前一個(gè)周期的日常工作是重點(diǎn)考核內(nèi)容?？疾?005年衛(wèi)生部開展的醫(yī)院管理年活動(dòng)以來出臺(tái)的許多規(guī)章規(guī)范的落實(shí)情況，日常的醫(yī)院質(zhì)量管理的情況與現(xiàn)狀。為避免第一周期弄虛作假修改病歷的突擊行為對(duì)疾病的診治質(zhì)量以病案中的全部數(shù)據(jù)為依據(jù)，對(duì)評(píng)審前一個(gè)周的全部病案首頁記錄按照國(guó)際疾病編碼進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)優(yōu)劣。特別是住院患者重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)病種與重點(diǎn)手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)。如威脅人民生命健康的常見多發(fā)疾病：急性心肌梗死、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死等是質(zhì)量評(píng)審的核心內(nèi)容。這是推進(jìn)醫(yī)院以信息化管理為重點(diǎn)的評(píng)審。評(píng)審特別增加醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)一節(jié)。醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量好壞重要的評(píng)價(jià)主體是患者。關(guān)注患者就醫(yī)體驗(yàn)與滿意程度是體現(xiàn)以病人為中心的重要內(nèi)容。醫(yī)院按照患者的需求優(yōu)化服務(wù)流程，方便患者就醫(yī)；按照社會(huì)對(duì)其要求滿足程度的感受，設(shè)計(jì)與確定醫(yī)院社會(huì)滿意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系，實(shí)施社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)；建立社會(huì)評(píng)價(jià)的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會(huì)評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀公正。通過定期收集院內(nèi)、外對(duì)醫(yī)院服務(wù)的意見和建議，并以此為動(dòng)力，改進(jìn)工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量等。此外，醫(yī)院要對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容與要求進(jìn)行自查并應(yīng)當(dāng)按照評(píng)審辦法的要求，在規(guī)定的期限內(nèi)，向相應(yīng)的評(píng)審組織提交《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審申請(qǐng)書》，并報(bào)其主管衛(wèi)生行政部門備案。醫(yī)院申請(qǐng)?jiān)u審，應(yīng)當(dāng)如實(shí)向評(píng)審組織提交有關(guān)材料和反映真實(shí)的情況，并對(duì)其申請(qǐng)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。評(píng)審機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院運(yùn)行效率和單病種診療水平的有關(guān)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行綜合分析后，按照評(píng)審管理辦法的要求，經(jīng)過崗前培訓(xùn)的評(píng)審員通過現(xiàn)場(chǎng)查閱文獻(xiàn)、病案、核對(duì)數(shù)據(jù)、詢問、考核技術(shù)操作，以及病例追蹤方法，通過了解一個(gè)病人的服務(wù)全過程，將所涉及的各專業(yè)和科室貫穿在一起進(jìn)行整體評(píng)價(jià)，并作出科學(xué)、客觀、全面的書面評(píng)價(jià)。醫(yī)院評(píng)審還包括醫(yī)院管理、院務(wù)公開、依法執(zhí)業(yè)、人力資源管理、信息與圖書管理、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理，醫(yī)學(xué)裝備管理，后勤保障管理等。（作者單位：中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)）第四篇：三級(jí)醫(yī)院評(píng)審答謝詞人民醫(yī)院院長(zhǎng)xxx在三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審反饋會(huì)答謝詞尊敬的市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)，尊敬的各位專家。女生們，先生們，大家好！首先我代表醫(yī)院黨委、醫(yī)院全體職工向一直以來參與、支持并關(guān)心醫(yī)院評(píng)審工作的各位領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院全體職工，向參加醫(yī)院評(píng)審小組各位專家，表示衷心的感謝！三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審，是醫(yī)院上臺(tái)階、上水平的一次醫(yī)療綜合質(zhì)量大檢閱。莒南縣人民有幸作為臨沂市首批三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審單位，我們深感榮幸與自豪。這是我們難遇而今天遇到的契機(jī)，三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審更是對(duì)我們醫(yī)院工作的鞭策與鼓勵(lì)。為此，再一次感謝市衛(wèi)生局對(duì)我們的認(rèn)可，對(duì)專家這幾天辛勤的督導(dǎo)，耐心的指導(dǎo)表示誠(chéng)摯的感謝！你們辛苦了！剛才，各位專家分別對(duì)我們醫(yī)院創(chuàng)建三級(jí)綜合醫(yī)院整體工作進(jìn)行了客觀、公正且很有保留的點(diǎn)評(píng)，也對(duì)我們創(chuàng)建三級(jí)綜合醫(yī)院工作進(jìn)行了肯定。我知道，作為醫(yī)院創(chuàng)建三級(jí)綜合醫(yī)院的領(lǐng)班班長(zhǎng)，我們的工作離專家的要求，離三級(jí)綜合醫(yī)院各項(xiàng)指標(biāo)差距很大，存在著亮點(diǎn)不閃耀、缺點(diǎn)不小的現(xiàn)象。我們決心，就專家們?cè)谠u(píng)審過程中提出的建議及意見，逐條分解、逐項(xiàng)落實(shí)，爭(zhēng)取在最短的時(shí)間內(nèi)修正、完善、提高！好風(fēng)憑借力，揚(yáng)帆正當(dāng)時(shí)，無論這次評(píng)審的結(jié)果如何，我們都將三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審視為一次最得力的練兵和有意義的真正的跨越。最后，我們衷心地感謝各位領(lǐng)導(dǎo)和專家對(duì)我院創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院工作給予的大力支持和幫助，同時(shí)，我們也真誠(chéng)地期待各位領(lǐng)導(dǎo)和專家下一次的光臨！謝謝！最后預(yù)祝各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家身體健康、闔家幸福！第五篇：三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審自查報(bào)告三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審自查報(bào)告第一部分 否決指標(biāo)自查情況 自查結(jié)果號(hào)承包、租賃科室 有□ 無□超診療科目執(zhí)業(yè)、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)1依法執(zhí)業(yè) 有□ 無□未及時(shí)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn) 有□ 無□非法采供血 有□ 無□違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告 有□ 無□未完成政府部門指令性任務(wù)（開展衛(wèi)生下鄉(xiāng)、對(duì)口支援，完成政府部2 參加突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大人員傷亡事件等醫(yī)療救治工 有□ 無□ 門指令性任務(wù) 作）發(fā)生 1 起二級(jí)以上負(fù)完全或主要責(zé)任醫(yī)療事故 有□ 無□3醫(yī)療安全手術(shù)室或消毒供應(yīng)室未達(dá)標(biāo) 是□ 否□因管理原因造成重大事件 有□ 無□4重大事件有嚴(yán)重財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)違紀(jì)、違法事件發(fā)生，受到省、市 有□ 無□ 衛(wèi)生行政部門通報(bào)批評(píng)或被中央、省媒體曝光編第二部分 準(zhǔn)入指標(biāo)自查情況 自查結(jié)果號(hào) 床位醫(yī)院編制床位數(shù) 張。是□ 否□ 房屋每床建筑面積 ㎡，病房每床凈使用面積 ㎡ 是□ 否□ 面積 是否新建醫(yī)院：是 否 規(guī)1衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)與開放床位之比 是□ 否□ 模 技術(shù)普通病房護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比 是□ 否□ 力量衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)（含聘用人員）是□ 否□工程技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù) 是□ 否□職能部門設(shè)置齊全 是□ 否□一級(jí)科室設(shè)置是否達(dá)到要求 是□ 否□二級(jí)分科設(shè)置是否達(dá)到要求 是□ 否□ 功2醫(yī)技科室設(shè)置是否達(dá)到要求 是□ 否□ 能1臨床教學(xué)達(dá)標(biāo) 是□ 否□1科研能力達(dá)標(biāo) 是□ 否□1有臨床重點(diǎn)專科 是□ 否□ 醫(yī)療1技術(shù)水平達(dá)標(biāo) 是□ 否□3 質(zhì)量1甲級(jí)病歷率≥90，無丙級(jí)病歷 是□ 否□1病床使用率≥85 是□ 否□ 工作41床位周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19 次∕年 是□ 否□ 效率1平均住院日≤15 天 是□ 否□ 社會(huì)1出院患者綜合滿意度≥90 是□ 否□5 形象群眾測(cè)評(píng)滿意度≥90 是□ 否□編 自查第三部分 評(píng)價(jià)指標(biāo)自查內(nèi)容 分值號(hào) 得分一、醫(yī)院管理 1951（一）依法執(zhí)業(yè)2（二）組織機(jī)構(gòu)和管理 203（三）人力資源管理 154（四）應(yīng)急管理 105（五）信息系統(tǒng) 656（六）財(cái)務(wù)與價(jià)格管理 507（七）后勤保障管理 108（八）醫(yī)療儀器設(shè)備管理 109（九）院務(wù)公開管理 15二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 59510（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織 2011（二）全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 3012（三）醫(yī)療技術(shù)管理（25 分）2513（四）主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（425 分）42014非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 2015手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 2516門診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 2017急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 2518重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 2019感染性疾病科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1020臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 3021病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1522醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 2023核醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 10241功能科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 10251介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 10261藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 50271輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 15281醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 65291血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 10301病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 15311麻醉質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 20321高壓氧治療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1033 營(yíng)養(yǎng)科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 10342康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 10（五）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 10035護(hù)理管理組織 1536護(hù)理人力資源管理 18編 自評(píng) 第三部分 評(píng)價(jià)指標(biāo)自查內(nèi)容 分值號(hào) 得分37護(hù)理質(zhì)量 1238臨床護(hù)理管理 2539危重癥患者護(hù)理管理 2040有護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度 10三、教學(xué)和科研管理 3541承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院校的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)工作 1842承擔(dān)國(guó)家級(jí)、省級(jí)科研工作 17四、醫(yī)院安全 6543（一）建筑、設(shè)備、設(shè)施安全 1044（二）危險(xiǎn)物品及要害部門安全 1045（三）醫(yī)療服務(wù)安全與患者安全目標(biāo) 45五、醫(yī)院服務(wù) 7045（一）維護(hù)患者合法權(quán)益 2047（二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 2048（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程 2549（四）醫(yī)院文化建設(shè)5六、醫(yī)院績(jī)效 4050（一）社會(huì)效益 2051（二）工作效率 1052（三）經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài) 10自查得分合計(jì)自查中存在的問題：（針對(duì)每一項(xiàng)列出自查中存在的問題和不足）