【正文】 、培訓方案，并有具體措施予以保障。在國家醫(yī)療保險制度、新型農村合作醫(yī)療等制度框架內，醫(yī)院應建立與實施雙向轉診制度相關的服務流程。醫(yī)院的安全、質量、服務、管理、績效等方面是評審的核心內容。在醫(yī)療需求不斷增長的形勢下，醫(yī)療保障的覆蓋面不斷擴大，醫(yī)院擔負的醫(yī)療任務越來越重。如何實現(xiàn)醫(yī)療改革，醫(yī)院提出的總目標是為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務是醫(yī)院管理工作的重中之重。在標準中特別增加患者10項安全目標的內容：執(zhí)行查對制度； 執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，正確執(zhí)行醫(yī)囑；執(zhí)行手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤；執(zhí)行手術衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求；特殊藥物的管理，提高用藥安全； 臨床“危急值”報告制度；防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生； 防范與減少患者壓瘡發(fā)生； 報告醫(yī)療安全（不良）事件；患者參與醫(yī)療安全。醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進是重點章節(jié)。包括護理管理、醫(yī)療質量管理； 醫(yī)療技術管理、放射治療、住院診療、其他特殊診療管理與持續(xù)改進；手術治療管理、麻醉管理、疼痛治療、輸血、血液凈化管理與持續(xù)改進； 重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進；感染性疾病管理與持續(xù)改進；中醫(yī)管理與持續(xù)改進；康復治療、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進；藥物、檢驗、病理、影像、介入診療、臨床營養(yǎng)管理、病歷（案）與持續(xù)改進等諸多內容。全面檢驗評審前一個周期的日常工作是重點考核內容?？疾?005年衛(wèi)生部開展的醫(yī)院管理年活動以來出臺的許多規(guī)章規(guī)范的落實情況，日常的醫(yī)院質量管理的情況與現(xiàn)狀。為避免第一周期弄虛作假修改病歷的突擊行為對疾病的診治質量以病案中的全部數(shù)據(jù)為依據(jù)，對評審前一個周的全部病案首頁記錄按照國際疾病編碼進行數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)優(yōu)劣。特別是住院患者重點疾病、重點病種與重點手術醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標。如威脅人民生命健康的常見多發(fā)疾?。杭毙孕募」Ｋ?、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死等是質量評審的核心內容。這是推進醫(yī)院以信息化管理為重點的評審。評審特別增加醫(yī)院社會評價一節(jié)。醫(yī)院服務質量好壞重要的評價主體是患者。關注患者就醫(yī)體驗與滿意程度是體現(xiàn)以病人為中心的重要內容。醫(yī)院按照患者的需求優(yōu)化服務流程，方便患者就醫(yī)；按照社會對其要求滿足程度的感受，設計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動；建立社會評價的質量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會評價結果的客觀公正。通過定期收集院內、外對醫(yī)院服務的意見和建議，并以此為動力，改進工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務質量等。此外，醫(yī)院要對照評審標準的內容與要求進行自查并應當按照評審辦法的要求，在規(guī)定的期限內，向相應的評審組織提交《醫(yī)療機構評審申請書》，并報其主管衛(wèi)生行政部門備案。醫(yī)院申請評審，應當如實向評審組織提交有關材料和反映真實的情況，并對其申請材料實質內容的真實性負責。評審機構對醫(yī)院運行效率和單病種診療水平的有關數(shù)據(jù)信息進行綜合分析后，按照評審管理辦法的要求，經(jīng)過崗前培訓的評審員通過現(xiàn)場查閱文獻、病案、核對數(shù)據(jù)、詢問、考核技術操作，以及病例追蹤方法，通過了解一個病人的服務全過程，將所涉及的各專業(yè)和科室貫穿在一起進行整體評價，并作出科學、客觀、全面的書面評價。醫(yī)院評審還包括醫(yī)院管理、院務公開、依法執(zhí)業(yè)、人力資源管理、信息與圖書管理、醫(yī)院運營、財務與價格管理，醫(yī)德醫(yī)風管理，醫(yī)學裝備管理，后勤保障管理等。（作者單位：中國醫(yī)院協(xié)會）第四篇：三級醫(yī)院評審答謝詞人民醫(yī)院院長xxx在三級綜合醫(yī)院評審反饋會答謝詞尊敬的市衛(wèi)生局領導，尊敬的各位專家。女生們，先生們，大家好！首先我代表醫(yī)院黨委、醫(yī)院全體職工向一直以來參與、支持并關心醫(yī)院評審工作的各位領導、醫(yī)院全體職工，向參加醫(yī)院評審小組各位專家，表示衷心的感謝！三級綜合醫(yī)院評審，是醫(yī)院上臺階、上水平的一次醫(yī)療綜合質量大檢閱。莒南縣人民有幸作為臨沂市首批三級綜合醫(yī)院評審單位，我們深感榮幸與自豪。這是我們難遇而今天遇到的契機，三級綜合醫(yī)院評審更是對我們醫(yī)院工作的鞭策與鼓勵。為此，再一次感謝市衛(wèi)生局對我們的認可，對專家這幾天辛勤的督導，耐心的指導表示誠摯的感謝！你們辛苦了！剛才，各位專家分別對我們醫(yī)院創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院整體工作進行了客觀、公正且很有保留的點評，也對我們創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院工作進行了肯定。我知道，作為醫(yī)院創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院的領班班長，我們的工作離專家的要求，離三級綜合醫(yī)院各項指標差距很大，存在著亮點不閃耀、缺點不小的現(xiàn)象。我們決心，就專家們在評審過程中提出的建議及意見，逐條分解、逐項落實，爭取在最短的時間內修正、完善、提高！好風憑借力，揚帆正當時，無論這次評審的結果如何，我們都將三級綜合醫(yī)院評審視為一次最得力的練兵和有意義的真正的跨越。最后，我們衷心地感謝各位領導和專家對我院創(chuàng)建三級醫(yī)院工作給予的大力支持和幫助，同時，我們也真誠地期待各位領導和專家下一次的光臨！謝謝！最后預祝各位領導、各位專家身體健康、闔家幸福！第五篇：三級綜合醫(yī)院評審自查報告三級綜合醫(yī)院評審自查報告第一部分 否決指標自查情況 自查結果號承包、租賃科室 有□ 無□超診療科目執(zhí)業(yè)、使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動1依法執(zhí)業(yè) 有□ 無□未及時申請醫(yī)療機構校驗 有□ 無□非法采供血 有□ 無□違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告 有□ 無□未完成政府部門指令性任務（開展衛(wèi)生下鄉(xiāng)、對口支援，完成政府部2 參加突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大人員傷亡事件等醫(yī)療救治工 有□ 無□ 門指令性任務 作）發(fā)生 1 起二級以上負完全或主要責任醫(yī)療事故 有□ 無□3醫(yī)療安全手術室或消毒供應室未達標 是□ 否□因管理原因造成重大事件 有□ 無□4重大事件有嚴重財務、會計違紀、違法事件發(fā)生，受到省、市 有□ 無□ 衛(wèi)生行政部門通報批評或被中央、省媒體曝光編第二部分 準入指標自查情況 自查結果號 床位醫(yī)院編制床位數(shù) 張。是□ 否□ 房屋每床建筑面積 ㎡，病房每床凈使用面積 ㎡ 是□ 否□ 面積 是否新建醫(yī)院：是 否 規(guī)1衛(wèi)生技術人員數(shù)與開放床位之比 是□ 否□ 模 技術普通病房護士人數(shù)與床位數(shù)之比 是□ 否□ 力量衛(wèi)生技術人員占全院職工總數(shù)（含聘用人員）是□ 否□工程技術人員占衛(wèi)生技術人員總數(shù) 是□ 否□職能部門設置齊全 是□ 否□一級科室設置是否達到要求 是□ 否□二級分科設置是否達到要求 是□ 否□ 功2醫(yī)技科室設置是否達到要求 是□ 否□ 能1臨床教學達標 是□ 否□1科研能力達標 是□ 否□1有臨床重點?？?是□ 否□ 醫(yī)療1技術水平達標 是□ 否□3 質量1甲級病歷率≥90，無丙級病歷 是□ 否□1病床使用率≥85 是□ 否□ 工作41床位周轉次數(shù)≥19 次∕年 是□ 否□ 效率1平均住院日≤15 天 是□ 否□ 社會1出院患者綜合滿意度≥90 是□ 否□5 形象群眾測評滿意度≥90 是□ 否□編 自查第三部分 評價指標自查內容 分值號 得分一、醫(yī)院管理 1951（一）依法執(zhí)業(yè)2（二）組織機構和管理 203（三）人力資源管理 154（四）應急管理 105（五）信息系統(tǒng) 656（六）財務與價格管理 507（七）后勤保障管理 108（八）醫(yī)療儀器設備管理 109（九）院務公開管理 15二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進 59510（一）醫(yī)療質量管理組織 2011（二）全程醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進 3012（三）醫(yī)療技術管理（25 分）2513（四）主要專業(yè)部門醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進（425 分）42014非手術科室質量管理與持續(xù)改進 2015手術科室質量管理與持續(xù)改進 2516門診質量管理與持續(xù)改進 2017急診質量管理與持續(xù)改進 2518重癥醫(yī)學科質量管理與持續(xù)改進 2019感染性疾病科質量管理與持續(xù)改進 1020臨床實驗室質量管理與持續(xù)改進 3021病理質量管理與持續(xù)改進 1522醫(yī)學影像質量管理與持續(xù)改進 2023核醫(yī)學質量管理與持續(xù)改進 10241功能科室質量管理與持續(xù)改進 10251介入診療質量管理與持續(xù)改進 10261藥事質量管理與持續(xù)改進 50271輸血質量管理與持續(xù)改進 15281醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 65291血液凈化質量管理與持續(xù)改進 10301病案質量管理與持續(xù)改進 15311麻醉質量管理與持續(xù)改進 20321高壓氧治療質量管理與持續(xù)改進 1033 營養(yǎng)科質量管理與持續(xù)改進 10342康復治療管理與持續(xù)改進 10（五）護理質量管理與持續(xù)改進 10035護理管理組織 1536護理人力資源管理 18編 自評 第三部分 評價指標自查內容 分值號 得分37護理質量 1238臨床護理管理 2539危重癥患者護理管理 2040有護理差錯報告和管理制度 10三、教學和科研管理 3541承擔高等醫(yī)學院校的臨床教學和實習工作 1842承擔國家級、省級科研工作 17四、醫(yī)院安全 6543（一）建筑、設備、設施安全 1044（二）危險物品及要害部門安全 1045（三）醫(yī)療服務安全與患者安全目標 45五、醫(yī)院服務 7045（一）維護患者合法權益 2047（二）服務行為和醫(yī)德醫(yī)風 2048（三）服務環(huán)境和服務流程 2549（四）醫(yī)院文化建設5六、醫(yī)院績效 4050（一）社會效益 2051（二）工作效率 1052（三）經(jīng)濟運行狀態(tài) 10自查得分合計自查中存在的問題：（針對每一項列出自查中存在的問題和不足）