【正文】 中國特色的科學、規(guī)范的第三方社會化、專業(yè)化醫(yī)院評審評價機構。但隨著醫(yī)改的不斷深化，國內(nèi)外及行業(yè)內(nèi)外形勢的快速變化，政府有必要進一步認真借鑒國際經(jīng)驗并結合我國國情，從理論、政策、制度、專業(yè)等多個層面上進行探索與實踐。在新一輪醫(yī)院評審的全面創(chuàng)新中，我認為還應正視六個方面的問題。第三篇：三級醫(yī)院評審意義新一輪醫(yī)院評審須注重六大創(chuàng)新來源：健康報 20110218 清華大學醫(yī)衛(wèi)研究中心 劉庭芳 發(fā)布時間：20110610 14:21:00不久前，衛(wèi)生部網(wǎng)站發(fā)布了《醫(yī)療機構評審辦法（修訂稿）》征求意見稿。，是否工作狀況有所改善，存在的問題是否已經(jīng)得到解決。：，應該配有專門的考核、評析記錄。：首先對于到科室投訴的患者，我們首先會對其基本情況進行了解，然后做好記錄，最終由患者本人或家屬確認后簽字，特殊情況下還會視情節(jié)嚴重程度打開監(jiān)控系統(tǒng)，確保整個受理過程萬投訴科關于三級醫(yī)院評審相關準備工作的總結無一失?，F(xiàn)匯報如下： ：雖然隨著幾年來醫(yī)療服務行業(yè)的不斷發(fā)展，醫(yī)療水平和醫(yī)療技術都有了顯著地提高，但是不可否認，醫(yī)療糾紛還是存在的，并且情況不容樂觀，我科室自成立以來，根據(jù)以往經(jīng)驗總結，對所有已受理的案件進行了歸檔，并保存了當時的投訴記錄，保證日后有據(jù)可查以及以后工作改進的依據(jù)，：早在2016年我科室就已將此列入了當時的工作計劃，并有了相關的文件和規(guī)定?！荆痢糠稀埃隆?，并有實施醫(yī)學裝備配置方案的全程監(jiān)管和審計以及完整的相關資料?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有根據(jù)全國衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療器械儀器設備分類與代碼，建立的醫(yī)學裝備分類、分戶電子賬目，實行信息化管理。注重資源共享，杜絕盲目配置。（615）【Ｃ】1．有醫(yī)學裝備配置原則與配置標準，根據(jù)醫(yī)院功能定位和發(fā)展規(guī)劃，制訂醫(yī)學裝備發(fā)展規(guī)劃和配置方案。【Ａ】符合“Ｂ”，并對專職技術人員加強監(jiān)管，有工作日志、考核記錄和完整的技術檔案。3．有人員錄用、教育培訓、授權審批、人員離崗和人員考核制度。（570）【Ｃ】 1．專職信息技術人員配置能滿足醫(yī)院信息管理需要?！荆隆糠稀埃谩保⑿畔⒔ㄔO年度預算執(zhí)行良好 【Ａ】符合“Ｂ”，并加強信息建設經(jīng)費審計與監(jiān)管，保障投入效益。6．5．5．1信息化建設有經(jīng)費保障。6．5．5有針對信息化的資金和人力資源保障。2．有根據(jù)演練總結開展持續(xù)改進的方案和措施。4．有信息值班、交接班制度，有完整的日常運維記錄和值班記錄，及時處置安全隱患。2．有信息系統(tǒng)變更、發(fā)布、配置管理制度及相關記錄。6．5．4．2 加強信息系統(tǒng)運行維護。2．有信息安全應急演練。4．實行信息系統(tǒng)操作權限分級管理，信息安全采用身份認證、權限控制（包括數(shù)據(jù)庫和運用系統(tǒng)）、病人數(shù)據(jù)使用控制、保障網(wǎng)絡信息安全和保護病人隱私。2．有信息系統(tǒng)安全措施和應急處理預案。6．5．4．1加強信息系統(tǒng)的安全保障和患者隱私保護。6．5．4實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統(tǒng)操作權限分級管理，保障網(wǎng)絡信息安全，保護患者隱私?！荆隆糠稀埃谩?，并持續(xù)改進信息共享與交互質(zhì)量。2．具備院內(nèi)各部門、各科室的信息共享。6．5．3．1根據(jù)國家相關規(guī)定，實現(xiàn)信息互聯(lián)互通、交互共享。【Ａ】符合“Ｂ”，并信息系統(tǒng)符合《基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設技術解決方案》有關要求，符合國家醫(yī)療管理相關管理規(guī)范和技術規(guī)范?！荆隆糠稀埃谩?，并 1．規(guī)范臨床文檔內(nèi)容表達，支持臨床文檔架構（ＣＤＡ）。2．平臺支持醫(yī)院醫(yī)護人員的臨床活動，豐富和積累臨床醫(yī)學知識，并提供臨床咨詢、輔助診療、輔助臨床決策，以提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率。6．5．2．2臨床信息系統(tǒng)應用滿足醫(yī)療工作需求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有決策支持系統(tǒng)（ＤＳＳ）。6．5．2．1管理信息系統(tǒng)應用滿足醫(yī)院管理需求?！荆痢糠稀埃隆保⒂行?zhí)行，效果良好。2．醫(yī)院相關規(guī)章制度與信息化工作要求相適應。6．5．1．3 有保障信息系統(tǒng)建設、管理的規(guī)章制度?！荆隆糠稀埃谩保⒁?guī)劃內(nèi)容應包括實施方法、實施步驟、工作分工、經(jīng)費預算等。（562）【Ｃ】 1．有醫(yī)院信息化建設中長期規(guī)劃和年度工作計劃?！荆痢糠稀埃隆保⒉粩嗤晟菩畔⑹褂煤凸芾砉ぷ?，運行良好，各部門對信息工作滿意?！荆隆糠稀埃谩?，并 1．院信息化領導機構定期召開多部門的信息化建設專題會議，每年至少1次，有記錄。（561）【Ｃ】 1．有院級信息化領導機構，有明確的職責并定期召開專題會議。五、信息與圖書管理6．5．1建立以院長為核心的醫(yī)院信息化建設領導小組，有負責信息管理的專職機構，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機制，制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設配套的相關管理制度?！荆隆糠稀埃谩保⒛軌蚴褂眠m當?shù)姆椒ê凸芾砉ぞ邔︶t(yī)院運行和醫(yī)療業(yè)務指標進行分析、檢查。6．2．5．1建立醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務指標體系，定期進行分析、檢查、改進管理工作?！荆痢糠稀埃隆?，并有基于電子病歷的臨床信息系統(tǒng)（ＣＩＳ），電子病歷系統(tǒng)具備病案質(zhì)量控制功能，能滿足醫(yī)院病案基本信息的采集，醫(yī)療質(zhì)量指標數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析。4．建立電子病歷系統(tǒng)。2．在院長主持下，有明確的主持部門與多部門的協(xié)調(diào)機制。4．27．7．1醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設的方案與計劃，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。2．能提供3年內(nèi)的完整病歷首頁信息。（1）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的任意項目，單一條件查詢住院患者的病案信息。3．病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評審提供2年以上完整信息。（★40）（473）【Ｃ】1．有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。3．有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術操作分類?！荆痢糠稀埃隆?，并1．編碼員編碼準確性不斷提高。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．落實培訓計劃，提供技術支持，提升培訓與教育質(zhì)量。2．疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。4．27．5．1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ10與手術操作分類ＩＣＤ9ＣＭ3，對出院病案進行分類編碼。2．對血液透析室的重點環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進行監(jiān)測、分析和反饋，提出控制措施。2．有崗位職責，相關人員知曉其履職要求。4．22．2．1有質(zhì)量管理制度與崗位職責。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進有成效，布局與分區(qū)、設施設備配置完全符合相關規(guī)定。（3）信息化設備：至少具備1臺能夠上網(wǎng)的電腦。3．設備（1）基本設備：至少配備10臺血液透析機；配備滿足工作需要的水處理設備、供氧裝置、負壓吸引裝置，必要的職業(yè)防護物品；開展透析器復用的，應當配備相應的設備。2．房屋、設施（1）每個血液透析單元由一臺血液透析機和一張透析床（椅）組成，；血液透析單元間距能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要；（2）每一個透析單元配有電源插座組、反滲水供給接口和廢透析液排水接口，透析中心配備供氧裝置、中心負壓接口或者可移動負壓抽吸裝置。（2）具備相應的工作區(qū)，包括普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水處理間、治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、儲存室、污物處理區(qū)和醫(yī)務人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域。4．22．1．3分區(qū)布局、設施設備符合相關規(guī)定?！荆痢糠稀埃隆?，并1．消毒供應中心物流管理實行全程信息化管理。3．消毒供應中心人員知曉相關規(guī)范并執(zhí)行 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測落實到位，并有原始記錄與監(jiān)測報告。（383）【Ｃ】1．有醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范。2．抗菌藥物合理使用管理組織，對抗菌藥物合理使用有追蹤與成效評價持續(xù)改進，效果明顯。2．主管部門對改進情況進行監(jiān)督檢查，并落實，對科室存在問題與缺陷改進措施的落實情況進行督導。5．相關人知曉抗菌藥物分級使用的原則并落實。3．有主管部門與相關部門共同監(jiān)管的協(xié)作機制，各部門職責分工明確。（378）【Ｃ】1．有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。2．至少每季度年向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。2．各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進措施。（★37）（376）【Ｃ】1．有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機制，并有具體落實方案。3．醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果?！荆痢糠稀埃隆?，并1．手術部位感染（%）按手術風險分類，年手術量、切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室落實自查情況及存在問題總結、分析、報告機制，有改進措施。3．重癥醫(yī)學科導管相關性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸機相關肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。（★35）（372）【Ｃ】1．有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。4．20．3．2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。2．主管部門對數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實性和可靠性進行追蹤和分析、總結與反饋，對存在的問題進行督促整改。5．醫(yī)院感染監(jiān)控覆蓋全部醫(yī)院感染監(jiān)測項目及不同標本類型。3．每年開展現(xiàn)患病率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范。（371）【Ｃ】1．醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測設施配備符合要求。3．建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)院間的輸血信息互聯(lián)共享?！荆痢糠稀埃隆?，并1．信息管理系統(tǒng)包括全部輸血人員信息、輸血管理全過程（包括血液預訂、醫(yī)生申請及不良反應上報等）以及質(zhì)量與安全管理等功能。2．庫存預警方案實施有效。3．有保證血液貯存、運輸符合國家有關冷鏈控制的標準和要求。（2）血液有效期內(nèi)使用率為100%。2．有血液庫存管理制度，包括血液預訂、接收核對、入庫、貯存、出庫及庫存預警等內(nèi)容。4．19．4．2建立輸血管理信息系統(tǒng)，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。2．ＰＡＣＳ系統(tǒng)能為影像診斷提供診斷格式、流程以及審核、質(zhì)量監(jiān)管支持。5．診斷報告