【正文】 是□ 否□ 房屋每床建筑面積 ㎡，病房每床凈使用面積 ㎡ 是□ 否□ 面積 是否新建醫(yī)院：是 否 規(guī)1衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)與開放床位之比 是□ 否□ 模 技術(shù)普通病房護士人數(shù)與床位數(shù)之比 是□ 否□ 力量衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)（含聘用人員）是□ 否□工程技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù) 是□ 否□職能部門設(shè)置齊全 是□ 否□一級科室設(shè)置是否達到要求 是□ 否□二級分科設(shè)置是否達到要求 是□ 否□ 功2醫(yī)技科室設(shè)置是否達到要求 是□ 否□ 能1臨床教學(xué)達標(biāo) 是□ 否□1科研能力達標(biāo) 是□ 否□1有臨床重點?？?是□ 否□ 醫(yī)療1技術(shù)水平達標(biāo) 是□ 否□3 質(zhì)量1甲級病歷率≥90，無丙級病歷 是□ 否□1病床使用率≥85 是□ 否□ 工作41床位周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19 次∕年 是□ 否□ 效率1平均住院日≤15 天 是□ 否□ 社會1出院患者綜合滿意度≥90 是□ 否□5 形象群眾測評滿意度≥90 是□ 否□編 自查第三部分 評價指標(biāo)自查內(nèi)容 分值號 得分一、醫(yī)院管理 1951（一）依法執(zhí)業(yè)2（二）組織機構(gòu)和管理 203（三）人力資源管理 154（四）應(yīng)急管理 105（五）信息系統(tǒng) 656（六）財務(wù)與價格管理 507（七）后勤保障管理 108（八）醫(yī)療儀器設(shè)備管理 109（九）院務(wù)公開管理 15二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 59510（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織 2011（二）全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 3012（三）醫(yī)療技術(shù)管理（25 分）2513（四）主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（425 分）42014非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進 2015手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進 2516門診質(zhì)量管理與持續(xù)改進 2017急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進 2518重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理與持續(xù)改進 2019感染性疾病科質(zhì)量管理與持續(xù)改進 1020臨床實驗室質(zhì)量管理與持續(xù)改進 3021病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進 1522醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進 2023核醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理與持續(xù)改進 10241功能科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進 10251介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 10261藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進 50271輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進 15281醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 65291血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進 10301病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進 15311麻醉質(zhì)量管理與持續(xù)改進 20321高壓氧治療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 1033 營養(yǎng)科質(zhì)量管理與持續(xù)改進 10342康復(fù)治療管理與持續(xù)改進 10（五）護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進 10035護理管理組織 1536護理人力資源管理 18編 自評 第三部分 評價指標(biāo)自查內(nèi)容 分值號 得分37護理質(zhì)量 1238臨床護理管理 2539危重癥患者護理管理 2040有護理差錯報告和管理制度 10三、教學(xué)和科研管理 3541承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院校的臨床教學(xué)和實習(xí)工作 1842承擔(dān)國家級、省級科研工作 17四、醫(yī)院安全 6543（一）建筑、設(shè)備、設(shè)施安全 1044（二）危險物品及要害部門安全 1045（三）醫(yī)療服務(wù)安全與患者安全目標(biāo) 45五、醫(yī)院服務(wù) 7045（一）維護患者合法權(quán)益 2047（二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 2048（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程 2549（四）醫(yī)院文化建設(shè)5六、醫(yī)院績效 4050（一）社會效益 2051（二）工作效率 1052（三）經(jīng)濟運行狀態(tài) 10自查得分合計自查中存在的問題：（針對每一項列出自查中存在的問題和不足）。我們決心，就專家們在評審過程中提出的建議及意見，逐條分解、逐項落實，爭取在最短的時間內(nèi)修正、完善、提高！好風(fēng)憑借力，揚帆正當(dāng)時，無論這次評審的結(jié)果如何，我們都將三級綜合醫(yī)院評審視為一次最得力的練兵和有意義的真正的跨越。為此，再一次感謝市衛(wèi)生局對我們的認可，對專家這幾天辛勤的督導(dǎo)，耐心的指導(dǎo)表示誠摯的感謝！你們辛苦了！剛才，各位專家分別對我們醫(yī)院創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院整體工作進行了客觀、公正且很有保留的點評，也對我們創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院工作進行了肯定。莒南縣人民有幸作為臨沂市首批三級綜合醫(yī)院評審單位，我們深感榮幸與自豪。（作者單位：中國醫(yī)院協(xié)會）第四篇：三級醫(yī)院評審答謝詞人民醫(yī)院院長xxx在三級綜合醫(yī)院評審反饋會答謝詞尊敬的市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)，尊敬的各位專家。評審機構(gòu)對醫(yī)院運行效率和單病種診療水平的有關(guān)數(shù)據(jù)信息進行綜合分析后，按照評審管理辦法的要求，經(jīng)過崗前培訓(xùn)的評審員通過現(xiàn)場查閱文獻、病案、核對數(shù)據(jù)、詢問、考核技術(shù)操作，以及病例追蹤方法，通過了解一個病人的服務(wù)全過程，將所涉及的各專業(yè)和科室貫穿在一起進行整體評價，并作出科學(xué)、客觀、全面的書面評價。此外，醫(yī)院要對照評審標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容與要求進行自查并應(yīng)當(dāng)按照評審辦法的要求，在規(guī)定的期限內(nèi)，向相應(yīng)的評審組織提交《醫(yī)療機構(gòu)評審申請書》，并報其主管衛(wèi)生行政部門備案。醫(yī)院按照患者的需求優(yōu)化服務(wù)流程，方便患者就醫(yī)；按照社會對其要求滿足程度的感受，設(shè)計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標(biāo)體系，實施社會評價活動；建立社會評價的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會評價結(jié)果的客觀公正。醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量好壞重要的評價主體是患者。這是推進醫(yī)院以信息化管理為重點的評審。特別是住院患者重點疾病、重點病種與重點手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)?？疾?005年衛(wèi)生部開展的醫(yī)院管理年活動以來出臺的許多規(guī)章規(guī)范的落實情況，日常的醫(yī)院質(zhì)量管理的情況與現(xiàn)狀。包括護理管理、醫(yī)療質(zhì)量管理； 醫(yī)療技術(shù)管理、放射治療、住院診療、其他特殊診療管理與持續(xù)改進；手術(shù)治療管理、麻醉管理、疼痛治療、輸血、血液凈化管理與持續(xù)改進； 重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進；感染性疾病管理與持續(xù)改進；中醫(yī)管理與持續(xù)改進；康復(fù)治療、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進；藥物、檢驗、病理、影像、介入診療、臨床營養(yǎng)管理、病歷（案）與持續(xù)改進等諸多內(nèi)容。在標(biāo)準(zhǔn)中特別增加患者10項安全目標(biāo)的內(nèi)容：執(zhí)行查對制度； 執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，正確執(zhí)行醫(yī)囑；執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤；執(zhí)行手術(shù)衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求；特殊藥物的管理，提高用藥安全； 臨床“危急值”報告制度；防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生； 防范與減少患者壓瘡發(fā)生； 報告醫(yī)療安全（不良）事件；患者參與醫(yī)療安全。在醫(yī)療需求不斷增長的形勢下，醫(yī)療保障的覆蓋面不斷擴大，醫(yī)院擔(dān)負的醫(yī)療任務(wù)越來越重。在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度相關(guān)的服務(wù)流程。三級醫(yī)院要承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)人才的指令性任務(wù),指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用。按照衛(wèi)生部下發(fā)的規(guī)章規(guī)范要求開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做好制度、師資與經(jīng)費的落實工作，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。特別是大醫(yī)院要在?；尽⒃鶎由习l(fā)揮龍頭老大的作用。在即將開展的第二周期醫(yī)院評審工作中，評審的重點工作有如下特點：強調(diào)公立醫(yī)院的公益性。其標(biāo)準(zhǔn)包含質(zhì)量的結(jié)構(gòu)面、過程面和結(jié)果面，整個評審程序是一個動態(tài)的和循證的過程。另外，為鼓勵醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，醫(yī)院應(yīng)從經(jīng)濟政策上加強評審結(jié)果（等級）的應(yīng)用，例如可以將醫(yī)療收費價格與評審結(jié)果掛鉤，實現(xiàn)廣義的優(yōu)質(zhì)優(yōu)價政策。醫(yī)院評審的作用之一就是要為醫(yī)院樹立行業(yè)的標(biāo)桿，使廣大醫(yī)院以之為目標(biāo)加強建設(shè)和發(fā)展并逐步實行分級醫(yī)療服務(wù)。正視設(shè)置三級特等醫(yī)院的合理性新評審辦法規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)評審的結(jié)論分為甲等、乙等、合格、不合格，沒有“特等”。二是建立醫(yī)院評審信息數(shù)據(jù)平臺，收集醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門各類信息和數(shù)據(jù)，對評審工作、醫(yī)院評審前中后期績效醫(yī)療質(zhì)量與安全進行量化分析與評價等，為醫(yī)院評審工作提供決策依據(jù)。開展醫(yī)院評價研究工作醫(yī)院評審評價工作是一項系統(tǒng)的復(fù)雜工程，為提高醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和評審辦法的科學(xué)性、適宜性、有效性，建議加強醫(yī)院評審的研究工作。這些工具具有密切的關(guān)聯(lián)性，在醫(yī)療質(zhì)量改進工作中應(yīng)聯(lián)合使用。例如，追蹤方法學(xué)評價是評價專家以病人和評審者的雙重身份，在身臨其境中，逆向?qū)Σ∪私?jīng)歷過的優(yōu)先區(qū)塊、診療過程和整個系統(tǒng)進行多元評價。因此，有相當(dāng)部分的醫(yī)院，實際上仍停留在規(guī)制管理、概念管理，甚至經(jīng)驗管理的階段，缺乏現(xiàn)代醫(yī)院多重品管工具的理論與應(yīng)用技巧，同時又缺失自覺性和外力推動。大力推廣及應(yīng)用多重品管工具雖然我國公立醫(yī)院推行醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進已經(jīng)多年，但是真正將其理論和理念落實到位還有較大差距。二是主導(dǎo)追蹤方法學(xué)評價專家?guī)炫c專家管理制度的建立，制定嚴(yán)格的管理制度。我認為應(yīng)做好以下工作。追蹤方法學(xué)評價方法是一種全新的評價手段，其核心思想和操作方法具有很強的專業(yè)性，對評價者具有較高的管理理論與專業(yè)要求。重視追蹤方法學(xué)評價的應(yīng)用《醫(yī)療機構(gòu)評審辦法（修訂稿）》征求意見稿提出在新一輪醫(yī)院評價活動中應(yīng)用追蹤方法學(xué)等創(chuàng)新性的評價工具。以緊緊圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”五大要素橫向關(guān)聯(lián)性及縱向邏輯性進行科學(xué)評價與分析?！皣u價期”可分為評價前期、評價期和評價后期，而強化評價前期的自建自評和堅持評價中、后期的以評促改和質(zhì)量持續(xù)改進，則是真正構(gòu)建醫(yī)院管理長效機制和實現(xiàn)“全面質(zhì)量管理”軟著陸的有效模式和重要保證。其次是要革除既仰仗外部評審又將其視為“麻煩制造者”的偏頗之見。同時對海南、上海、浙江等省市大膽改革并已取得較明顯成效的第三方或準(zhǔn)第三方社會化、專業(yè)化醫(yī)院評審、評價機構(gòu)進行專項考證，對有些確實已經(jīng)規(guī)范、有效的第三方醫(yī)院評審評價機構(gòu)的模式與做法進行推廣，以便加速培育、建立并形成與國際接軌，同時具有