【正文】 177。輔助藥物（鹽酸羥考酮緩釋片、鹽酸曲馬多）疼痛持續(xù)或加重：非阿片類藥物177。輔助藥物（鹽酸羥考酮緩釋片、鹽酸嗎啡片、芬太尼貼劑）?癌痛治療目標(biāo)（三三原則）遵循WHO三階梯止痛指南，有效安全緩解疼痛，NCCN癌痛治療指南中國版目標(biāo)：患者疼痛評(píng)分≤3分 24小時(shí)疼痛頻率≤3次 24小時(shí)內(nèi)需要解救藥物≤3次盡可能在24小時(shí)之內(nèi) 控制疼痛，阿片類藥物劑量滴定時(shí)間在3天以內(nèi)完成 疼痛的控制標(biāo)準(zhǔn)二：睡眠不受疼痛影響白天安靜時(shí)無疼痛站立活動(dòng)時(shí)無疼痛八、晨會(huì)交班交清病區(qū)當(dāng)日住院所有疼痛患者及特殊處理情況。九、癌痛治療中患者及家屬的宣教：通過護(hù)士宣教、發(fā)放健康宣教知識(shí)手冊(cè)、定期召開患者與家屬癌痛教育知識(shí)的學(xué)習(xí)等多種宣教方法增強(qiáng)患者遵守癌痛治療的依從性。重點(diǎn)宣教以下內(nèi)容：鼓勵(lì)患者主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員描述疼痛的程度；多數(shù)癌痛可通過藥物治療有效控制，患者應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行止痛治療，規(guī)律服藥，不宜自行調(diào)整止痛藥劑量和止痛方案；止痛治療是腫瘤綜合治療的重要部分，忍痛對(duì)患者有害無益嗎啡及其同類藥物是癌痛治療的常用藥物，在癌痛治療時(shí)應(yīng)用嗎啡類藥物引起成癮的現(xiàn)象極為罕見；應(yīng)當(dāng)確保藥物安全放置；止痛治療時(shí)要密切觀察療效和藥物的不良反應(yīng)，隨時(shí)與醫(yī)務(wù)人員溝通，調(diào)整治療目標(biāo)及治療措施，應(yīng)當(dāng)定期復(fù)診或隨訪口服控緩釋片劑不能嚼碎或碾碎，因?yàn)橐坏v碎藥物會(huì)立即釋放，起不到持續(xù)鎮(zhèn)痛的作用按時(shí)給藥是持續(xù)緩解癌痛的前提，要督促病人按時(shí)服藥，如果病人沒有執(zhí)行，要及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)；如有特殊原因中斷服藥，也要及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系有些病人疼痛不易控制，需要使用較大劑量的嗎啡，應(yīng)向病人或家屬作必要的解釋，提高病人的順應(yīng)性護(hù)士要了解各階梯代表藥物及主要副作用，包括藥物過量的表現(xiàn)及解救方法對(duì)于應(yīng)用阿片類藥物最常出現(xiàn)的便秘不良反應(yīng)，要教育患者接受預(yù)防性治療應(yīng)用阿片類藥物的患者除了多進(jìn)食高纖維含量食物外，在應(yīng)用阿片類藥物的同時(shí)，就要同時(shí)使用緩瀉劑預(yù)防便秘。十、阿片類藥物的不良反應(yīng)防治阿片類藥的不良反應(yīng)主要包括：便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認(rèn)知障礙、呼吸抑制等。除便秘外，阿片類藥物的不良反應(yīng)大多出現(xiàn)在未使用過阿片類藥物患者的用藥最初幾天，是暫時(shí)性或可耐受的。應(yīng)把預(yù)防和處理阿片類止痛藥不良反應(yīng)作為止痛治療計(jì)劃的重要組成部分對(duì)惡心、嘔吐的防治，可考慮在初用阿片類藥物的數(shù)天內(nèi)同時(shí)給予甲氧氯普胺（胃復(fù)安）等止吐藥預(yù)防，一般：37天可減輕和緩解。便秘癥狀通常會(huì)持續(xù)存在，多數(shù)患者需要使用緩瀉劑防治。出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、精神異常等，可對(duì)癥治療或適當(dāng)減少阿片類藥物劑量。過度鎮(zhèn)靜：表現(xiàn)：思睡、嗜睡原因：長期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量預(yù)防：初次用藥劑量不宜過高，規(guī)范進(jìn)行劑量調(diào)整治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數(shù)，或 換用其他止痛藥，或改變用藥途徑：必要時(shí)給予興奮劑：咖啡因100200mg口服 Q6h 護(hù)理上要給予準(zhǔn)確評(píng)估并給予相應(yīng)的解釋和指導(dǎo)尿潴留：發(fā)生率低于5% 預(yù)防：避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，定時(shí)排尿（如4小時(shí)排尿一次）處理方法：誘導(dǎo)自行排尿：流水誘導(dǎo)、會(huì)陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕按摩 一次性導(dǎo)尿：后囑定時(shí)排尿呼吸抑制：長期應(yīng)用阿片類藥物一般對(duì)呼吸抑制的副作用都能夠產(chǎn)生耐受 偶爾在疼痛迅速緩解和疼痛的刺激作用不能抵消藥物的鎮(zhèn)靜作用時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制，出現(xiàn)呼吸抑制時(shí)，謹(jǐn)慎使用拮抗劑納絡(luò)酮，當(dāng)呼吸次數(shù)≤8 次/分時(shí)，靜脈緩慢推注納絡(luò)酮（+10ml生理鹽水，靜脈慢推）十一、檢查患者出院帶藥情況，保證患者出院后治療的延續(xù)性，提高生活質(zhì)量。化療護(hù)理常規(guī):(1)了解病情，包括全身狀況、年齡、體質(zhì)狀況，既往史，現(xiàn)病史，既往抗腫瘤治療情況，如手術(shù)及手術(shù)后對(duì)病人的影響，放療及既往化療的情況等。(2)了解病人的心、肝、腎功能，特別是造血功能狀況。(3)了解化療方案，熟悉抗癌藥物劑量、方法、給藥途徑、用法、療程、治療作用和并發(fā)癥及病人的承受能力。(4)加強(qiáng)營養(yǎng)，如有貧血和低蛋白血癥，遵醫(yī)囑給予治療。二、化療期間護(hù)理:(1)化療前對(duì)病人及家屬進(jìn)行健康教育，讓病人了解其治療方案、治療作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和預(yù)防，減輕毒副反應(yīng)的措施等，使病人建立良好的遵醫(yī)囑行為，較好地配合治療。(2)分散病人注意力。建議病人化療期間聽輕音樂、收看電視，護(hù)士與病人親切交談，并教會(huì)病人使用放松技術(shù)等分散對(duì)化療的注意力，使其能在輕松的心境下接受化療。:(1)靜脈選擇:首選較粗直的、血管有彈性靜脈，選擇部位盡量避開循環(huán)分叉，腫瘤侵犯，靜脈炎部位，減少穿刺次數(shù)。輪換使用靜脈通路，對(duì)于上腔靜脈綜合征的病人，應(yīng)避免從上肢靜脈注射。(2)給藥方法:遵循先用刺激性小的藥物，如果幾種藥物均有較大刺激性，間隔應(yīng)大于20min。給兩種以上藥物時(shí)，在兩藥之間應(yīng)給生理鹽水沖管。(3)嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，注意配伍禁忌，現(xiàn)配現(xiàn)用。(4)靜脈注射化療藥物前后應(yīng)使用生理鹽水，其作用是化療前建立靜脈通道，確保針頭在血管內(nèi)?；熀鬀_洗靜脈輸注通道，防止靜脈炎的發(fā)生及化療藥物血管外滲。(5)接受靜脈輸液肢體適當(dāng)制動(dòng)，以免穿刺針頭移位，造成藥物外滲，引起局部組織壞死。(6)拔針后用干棉球局部按壓5一l Omin，以免藥液外滲。(7)加強(qiáng)巡視，觀察有無藥物外滲現(xiàn)象，在化療前、中、后告知病人當(dāng)靜脈注射部位出現(xiàn)觸痛、刺痛、燒灼感或其他異常感覺應(yīng)立即告知護(hù)士。(8)一旦化療藥物外滲，立即停止輸液，更換部位輸人，在靜脈給藥部位盡量回抽藥液，抬高患肢，局部冷敷24h，及時(shí)配合醫(yī)生用生理鹽水5一lOml在漏藥部位作皮下注射，%一1%普魯卡因作局部封閉，外用靜脈炎軟膏或三黃膏等中藥外敷。根據(jù)藥物性質(zhì)選擇特殊解毒劑，10%硫代硫酸鈉使用于氮芥、絲裂霉素、更生霉素。、阿霉素。如有嚴(yán)重的局部組織損傷或壞死，可考慮局部切除和整形外科治療。:(1)惡心、嘔吐:化療期間進(jìn)食營養(yǎng)豐富、清淡可口、宜消化、高蛋白、維生素豐富、熱量充足的飲食，禁忌空腹化療。少量多餐，避免過熱、粗燥、酸、辣等食物對(duì)消化道的刺激。飯前、飯后、睡前刷牙。化療前后使用適量鎮(zhèn)靜劑和止吐劑，如惡心嘔吐嚴(yán)重者，可給與輸液支持治療。(2)腹痛、腹瀉:觀察腹部癥狀、腹痛性質(zhì)及排便情況。腹瀉者進(jìn)食少渣、低纖維飲食，禁食產(chǎn)氣、油膩食物。腹瀉后及時(shí)清潔肛周，保持皮膚戮膜的清潔，多休息。觀察大便性質(zhì)，必要時(shí)作培養(yǎng)。及時(shí)糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。(3)血常規(guī)檢查每周i一2次，當(dāng)白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)下降時(shí)，可以考慮停止化療，并用升白細(xì)胞及血小板藥物，必要時(shí)輸成分血。給予保護(hù)性隔離，預(yù)防感冒。避免皮膚擦傷，勿使用過硬的牙刷，不宜劇烈活動(dòng)。(4)口腔炎及口腔潰瘍:保持口腔清潔，飲食前用2%利多卡因液含漱，溫鹽水含漱，合并真菌感染，則可用3%碳酸氫鈉溶液漱口。口腔潰瘍嚴(yán)重時(shí)用吸管吸取液體，必要時(shí)靜脈營養(yǎng)支持。(5)大劑量、多療程使用阿霉素藥物時(shí)，密切觀察有無心悸、胸悶等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。(6)預(yù)防肝臟損害，給予保肝治療。為防止腎損害，囑病人多飲水，飲水量要在2000m1以 上，觀察尿量、尿色的變化，必要時(shí)適當(dāng)使用解毒劑。(7)準(zhǔn)備假發(fā)、頭巾或帽子用于脫發(fā)，用藥后避免過分洗發(fā)和用力梳頭，有條件時(shí)可在化療前頭戴冰帽或上緊密的充氣止血帶，用藥結(jié)束后l Omin除去，防止藥物損傷毛囊。(8)藥物外滲的預(yù)防: 江耳七療前識(shí)別藥物是發(fā)1V性還是非發(fā)疤性。發(fā)疤性藥物外滲后可引起局部組織壞死。刺激性藥物外滲后可引起灼傷或輕度炎癥壞死。②為保證外周靜脈暢通，選擇近心端靜脈給藥，避開手背和關(guān)節(jié)部位。對(duì)強(qiáng)刺激性和發(fā)疤性藥物，一般采用前臂靜脈給藥。③在注射發(fā)疤性藥物前，應(yīng)回抽血來證實(shí)靜脈是否通暢。給藥速度為Smllm}in，每推注2ml左右液體時(shí)應(yīng)抽回血一次，以確定針頭位置未變。④對(duì)強(qiáng)刺激性藥物可通過靜脈小管給藥。⑤盡量使用中心靜脈導(dǎo)管，可避免強(qiáng)刺激性藥液滲漏引起的局部組織壞死。:(1)長春瑞賓(蓋諾NVB)NVB除常見的化療反應(yīng)外，對(duì)靜脈有較強(qiáng)的刺激作用，可致局部疼痛、腫脹、灼熱，滲人皮下可致皮膚潰瘍，形成硬結(jié)或慢性潰瘍。①選擇血管:選用遠(yuǎn)離肌健末端及關(guān)節(jié)的較大靜脈，盡量不使用下肢靜脈。有條件的最好使用中心靜脈穿刺置管。②給藥方法:先輸人生理鹽水5OOmI，利多卡因100mg、地塞米松lOmg，靜脈滴注，確認(rèn)在血管內(nèi)后，用生理鹽水5OmI稀釋，或加人1OOmI生理鹽水中滴注，1030min內(nèi)滴完，再用250m1生理鹽水做靜脈沖洗。③滴注過程中應(yīng)，夢(mèng)監(jiān)護(hù)，直到藥液滴注完畢。(2)紫杉醇:應(yīng)選用粗、直的血管，穩(wěn)妥固定。使用特制的聚丙烯的輸液器或輸血器(輸液器微孔膜濾過)。給藥前30min苯海拉明肌內(nèi)注射，西咪替叮靜脈滴注。觀察有無面色潮紅、皮膚反應(yīng)、胸悶、血壓偏低或心動(dòng)過速等過敏反應(yīng)。放療護(hù)理常規(guī)放療前：一、心理護(hù)理：做好病員身體和心理工作，簡明扼要地向病員介紹放療實(shí)施步驟、放療有關(guān)的知識(shí)以及放療期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和需配合事項(xiàng)。二、保持耐受放療的良好狀況，給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化的飲食。三、配合放療的準(zhǔn)備：勸導(dǎo)患者戒煙忌酒，照射野經(jīng)過口腔或食管時(shí)指導(dǎo)患者忌辛辣、過熱、過硬等刺激粗糙食物；腹部照射時(shí)應(yīng)保持大便通暢。放療中：一、心理護(hù)理：及時(shí)處理病人不適，告知其不適是暫時(shí)的，要保持心情舒暢，正確面對(duì)，并教會(huì)其一些自我放松的方法如：聽音樂等。鼓勵(lì)家屬支持。二、飲食指導(dǎo)：提供一些針對(duì)疾病治療的食譜，注意食品的色香味。多飲水，每日約2000毫升，以促進(jìn)排毒。三、造血系統(tǒng)反應(yīng)的護(hù)理：定期監(jiān)測血常規(guī)(12次每周)，如白細(xì)胞≤≤50109/l或體溫＞℃應(yīng)暫停放療。白細(xì)胞＜109/l,采取保護(hù)性隔離措施，予健康指導(dǎo)，升白細(xì)胞治療，預(yù)防感染。四、放療常見副反應(yīng)及教育。脫發(fā)：（1）頭發(fā)護(hù)理要輕柔，避免使用洗發(fā)劑肥皂等；（2）放療期間避免理發(fā)；（3）可使用假發(fā)、頭巾或戴帽子；（4）避免陽光直射頭部?？谇谎祝海?）保持口腔衛(wèi)生；（2）用軟毛牙刷；（3）使用溫和有效的漱口水漱口；（4）避免粗糙、辛辣的食物；（5）飯后、睡前漱口、刷牙。惡心、惡吐（1）少量多餐；（2）情感支持；（3）使用止吐藥物；（4）聽音樂等放松療法以減輕惡心。腹瀉：（1）少量多餐；（2）增加含鉀高的食物，如橙子，蘑菇等；（3）避免高渣食物、牛奶和奶制品；（4）腹瀉嚴(yán)重時(shí)進(jìn)行清淡流質(zhì)甚至禁食，使用TPN；（5）需要時(shí)補(bǔ)充液體，防止水、電解質(zhì)紊亂。放療皮膚的護(hù)理保護(hù)照射部位皮膚的宣教：（1）穿寬大柔軟的全棉內(nèi)衣；（2）用溫水輕輕擦拭；（3）保持劃線清晰，如不清，請(qǐng)醫(yī)師重劃；（4）照射區(qū)皮膚避免理化刺激、理療、熱敷、風(fēng)吹和日曬；（5）照射區(qū)勿用手抓撓，每周修剪指甲一次。護(hù)理：（1）出現(xiàn)放射性皮膚反應(yīng)如皮膚瘙癢時(shí)，可用珍珠粉止癢；（2）出現(xiàn)開裂或結(jié)痂情況，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。放療后： ，采取積極地態(tài)度面對(duì)。適當(dāng)活動(dòng)如散步、家務(wù)等。放療后患者需長期隨訪，晚期注意放射性損傷的發(fā)生。放療患者的自我防護(hù)一、保護(hù)放射野區(qū)域的皮膚：應(yīng)選擇寬大柔軟的全棉內(nèi)衣。不戴金屬飾品。保留照曬區(qū)域記號(hào)，不清楚時(shí)告知醫(yī)生，不可自行畫線。照射野可用溫水和柔軟毛巾輕輕沾洗，但禁止使用肥皂和沐浴露擦洗和熱水侵浴。局部放療的皮膚照射區(qū)域避免貼膏藥、禁用碘酒、乙醇等刺激性藥物，不可隨意涂抹藥物和護(hù)膚品。局部皮膚避免粗糙毛巾、硬衣領(lǐng)、首飾的摩擦，避免冷熱刺激如熱敷、冰袋等，外出時(shí)，局部放療的皮膚防止日光直射，如頭部放療的患者外出要戴帽子，頸部放療的患者外出要戴圍巾。放射野位于腋下、腹股溝、頸部等多汗皺褶處，要保持清潔干燥，并可在室內(nèi)適當(dāng)暴露通風(fēng)。局部皮膚切忌用手抓撓，并經(jīng)常修剪指甲、勤洗手，必要時(shí)晚上睡覺戴手套。二、飲食指導(dǎo)：應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者及家屬營養(yǎng)知識(shí)的宣教，提供一些針對(duì)疾病治療的食譜。在食品的調(diào)配上，置于色香味，飯前適當(dāng)控制疼痛，為患者創(chuàng)造一個(gè)清潔舒適的進(jìn)食環(huán)境。在消化吸收功能良好的情況下，可采用“超食療法”即給予濃縮優(yōu)質(zhì)蛋白及其他必須的營養(yǎng)素，以迅速補(bǔ)充患者的營養(yǎng)消耗。對(duì)于食欲差的患者，提倡進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化營養(yǎng)豐富的飲食，并少量多餐，對(duì)一些放療反應(yīng)嚴(yán)重患者，如流質(zhì)或禁食的患者，可提供要素飲食或完全胃腸外營養(yǎng)。放療期間鼓勵(lì)患者多應(yīng)用綠茶。以減輕射線多正常組織的輻射損傷。多飲水每日3000ml，可使放射所使腫瘤細(xì)胞大量破裂、死亡而釋放的毒素隨尿排除體外以減輕全身放療反應(yīng)。提供營養(yǎng)豐富的食物，但出現(xiàn)進(jìn)食、消化吸收方面的放療反應(yīng)時(shí)才注意相對(duì)“忌口”。放療后指導(dǎo)。（1）飲食要求營養(yǎng)豐富，如仍有口咽及食管粘膜反應(yīng)者，繼續(xù)遵循相應(yīng)的飲食要求。（2）放療結(jié)束一月內(nèi)還要保護(hù)好放射野皮膚。（3）可適當(dāng)活動(dòng)，以增加體質(zhì)。（4）向患者及家屬講述如何了解放療療效，接受放療的部分患者其腫瘤不是放療一結(jié)束就能消退，而是放療結(jié)束后12個(gè)月才能看到明顯縮小。同樣，放療出現(xiàn)的急性毒副作用也不是放療結(jié)束后就能馬上緩解，一般還要持續(xù)一段時(shí)間才能緩解。（5）晚期放射性損傷的發(fā)生率隨著放療后時(shí)間的推移而局部增加，患者生存的越長，出現(xiàn)的概率就越大，因此放療后患者需長期隨訪。（6）長期隨訪時(shí)間安排：放療后12個(gè)月應(yīng)進(jìn)行第一次隨訪。以后應(yīng)遵守醫(yī)生的吩咐，按時(shí)來醫(yī)院隨訪，一般治療2年內(nèi)13個(gè)月隨訪一次，2年后36個(gè)月隨訪一次。以了解腫瘤控制情況，以及有無放療后期反應(yīng)等。臨終關(guān)懷護(hù)理常規(guī)癌癥晚期患者無論在身體上還是精神上，都承受了常人無法想象的痛苦，經(jīng)歷了與病魔的頑強(qiáng)斗爭，在得知自己已身患絕癥無法治愈，生命已時(shí)日無多的情況下，身體和精神都將經(jīng)受巨大的打擊。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡力使其在臨終得到安寧和舒適。這是人道主義精神的具體體現(xiàn)，也是人類文明進(jìn)程的重要標(biāo)志。我院腫瘤科自2005年對(duì)癌癥晚期已無法治愈的患者實(shí)施臨終關(guān)懷，建立關(guān)懷卡，記錄實(shí)施關(guān)懷的內(nèi)容及效果。臨終關(guān)懷的具體措施 1 心理關(guān)懷臨終患者的心理狀態(tài)及其復(fù)雜。絕大部分患者首先是對(duì)疾病的否認(rèn)、懷疑、幻