【正文】 177。輔助藥物（鹽酸羥考酮緩釋片、鹽酸曲馬多）疼痛持續(xù)或加重：非阿片類藥物177。輔助藥物（鹽酸羥考酮緩釋片、鹽酸嗎啡片、芬太尼貼劑）?癌痛治療目標（三三原則）遵循WHO三階梯止痛指南，有效安全緩解疼痛，NCCN癌痛治療指南中國版目標：患者疼痛評分≤3分 24小時疼痛頻率≤3次 24小時內需要解救藥物≤3次盡可能在24小時之內 控制疼痛，阿片類藥物劑量滴定時間在3天以內完成 疼痛的控制標準二：睡眠不受疼痛影響白天安靜時無疼痛站立活動時無疼痛八、晨會交班交清病區(qū)當日住院所有疼痛患者及特殊處理情況。九、癌痛治療中患者及家屬的宣教：通過護士宣教、發(fā)放健康宣教知識手冊、定期召開患者與家屬癌痛教育知識的學習等多種宣教方法增強患者遵守癌痛治療的依從性。重點宣教以下內容：鼓勵患者主動向醫(yī)護人員描述疼痛的程度；多數(shù)癌痛可通過藥物治療有效控制，患者應當在醫(yī)師指導下進行止痛治療，規(guī)律服藥，不宜自行調整止痛藥劑量和止痛方案；止痛治療是腫瘤綜合治療的重要部分，忍痛對患者有害無益嗎啡及其同類藥物是癌痛治療的常用藥物，在癌痛治療時應用嗎啡類藥物引起成癮的現(xiàn)象極為罕見；應當確保藥物安全放置；止痛治療時要密切觀察療效和藥物的不良反應，隨時與醫(yī)務人員溝通，調整治療目標及治療措施，應當定期復診或隨訪口服控緩釋片劑不能嚼碎或碾碎，因為一旦搗碎藥物會立即釋放，起不到持續(xù)鎮(zhèn)痛的作用按時給藥是持續(xù)緩解癌痛的前提，要督促病人按時服藥，如果病人沒有執(zhí)行，要及時向醫(yī)生匯報；如有特殊原因中斷服藥，也要及時與醫(yī)生聯(lián)系有些病人疼痛不易控制，需要使用較大劑量的嗎啡，應向病人或家屬作必要的解釋，提高病人的順應性護士要了解各階梯代表藥物及主要副作用，包括藥物過量的表現(xiàn)及解救方法對于應用阿片類藥物最常出現(xiàn)的便秘不良反應，要教育患者接受預防性治療應用阿片類藥物的患者除了多進食高纖維含量食物外，在應用阿片類藥物的同時，就要同時使用緩瀉劑預防便秘。十、阿片類藥物的不良反應防治阿片類藥的不良反應主要包括：便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認知障礙、呼吸抑制等。除便秘外，阿片類藥物的不良反應大多出現(xiàn)在未使用過阿片類藥物患者的用藥最初幾天，是暫時性或可耐受的。應把預防和處理阿片類止痛藥不良反應作為止痛治療計劃的重要組成部分對惡心、嘔吐的防治，可考慮在初用阿片類藥物的數(shù)天內同時給予甲氧氯普胺（胃復安）等止吐藥預防，一般：37天可減輕和緩解。便秘癥狀通常會持續(xù)存在，多數(shù)患者需要使用緩瀉劑防治。出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、精神異常等，可對癥治療或適當減少阿片類藥物劑量。過度鎮(zhèn)靜：表現(xiàn)：思睡、嗜睡原因：長期的疼痛導致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量預防：初次用藥劑量不宜過高，規(guī)范進行劑量調整治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數(shù)，或 換用其他止痛藥，或改變用藥途徑：必要時給予興奮劑：咖啡因100200mg口服 Q6h 護理上要給予準確評估并給予相應的解釋和指導尿潴留：發(fā)生率低于5% 預防：避免同時使用鎮(zhèn)靜劑，定時排尿（如4小時排尿一次）處理方法：誘導自行排尿：流水誘導、會陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕按摩 一次性導尿：后囑定時排尿呼吸抑制：長期應用阿片類藥物一般對呼吸抑制的副作用都能夠產生耐受 偶爾在疼痛迅速緩解和疼痛的刺激作用不能抵消藥物的鎮(zhèn)靜作用時，才會出現(xiàn)呼吸抑制，出現(xiàn)呼吸抑制時，謹慎使用拮抗劑納絡酮，當呼吸次數(shù)≤8 次/分時，靜脈緩慢推注納絡酮（+10ml生理鹽水，靜脈慢推）十一、檢查患者出院帶藥情況，保證患者出院后治療的延續(xù)性，提高生活質量?；熥o理常規(guī):(1)了解病情，包括全身狀況、年齡、體質狀況，既往史，現(xiàn)病史，既往抗腫瘤治療情況，如手術及手術后對病人的影響，放療及既往化療的情況等。(2)了解病人的心、肝、腎功能，特別是造血功能狀況。(3)了解化療方案，熟悉抗癌藥物劑量、方法、給藥途徑、用法、療程、治療作用和并發(fā)癥及病人的承受能力。(4)加強營養(yǎng)，如有貧血和低蛋白血癥，遵醫(yī)囑給予治療。二、化療期間護理:(1)化療前對病人及家屬進行健康教育，讓病人了解其治療方案、治療作用及可能出現(xiàn)的不良反應和預防，減輕毒副反應的措施等，使病人建立良好的遵醫(yī)囑行為，較好地配合治療。(2)分散病人注意力。建議病人化療期間聽輕音樂、收看電視，護士與病人親切交談，并教會病人使用放松技術等分散對化療的注意力，使其能在輕松的心境下接受化療。:(1)靜脈選擇:首選較粗直的、血管有彈性靜脈，選擇部位盡量避開循環(huán)分叉，腫瘤侵犯，靜脈炎部位，減少穿刺次數(shù)。輪換使用靜脈通路，對于上腔靜脈綜合征的病人，應避免從上肢靜脈注射。(2)給藥方法:遵循先用刺激性小的藥物，如果幾種藥物均有較大刺激性，間隔應大于20min。給兩種以上藥物時，在兩藥之間應給生理鹽水沖管。(3)嚴格執(zhí)行“三查七對”制度，注意配伍禁忌，現(xiàn)配現(xiàn)用。(4)靜脈注射化療藥物前后應使用生理鹽水，其作用是化療前建立靜脈通道，確保針頭在血管內。化療后沖洗靜脈輸注通道，防止靜脈炎的發(fā)生及化療藥物血管外滲。(5)接受靜脈輸液肢體適當制動，以免穿刺針頭移位，造成藥物外滲，引起局部組織壞死。(6)拔針后用干棉球局部按壓5一l Omin，以免藥液外滲。(7)加強巡視，觀察有無藥物外滲現(xiàn)象，在化療前、中、后告知病人當靜脈注射部位出現(xiàn)觸痛、刺痛、燒灼感或其他異常感覺應立即告知護士。(8)一旦化療藥物外滲，立即停止輸液，更換部位輸人，在靜脈給藥部位盡量回抽藥液，抬高患肢，局部冷敷24h，及時配合醫(yī)生用生理鹽水5一lOml在漏藥部位作皮下注射，%一1%普魯卡因作局部封閉，外用靜脈炎軟膏或三黃膏等中藥外敷。根據(jù)藥物性質選擇特殊解毒劑，10%硫代硫酸鈉使用于氮芥、絲裂霉素、更生霉素。、阿霉素。如有嚴重的局部組織損傷或壞死，可考慮局部切除和整形外科治療。:(1)惡心、嘔吐:化療期間進食營養(yǎng)豐富、清淡可口、宜消化、高蛋白、維生素豐富、熱量充足的飲食，禁忌空腹化療。少量多餐，避免過熱、粗燥、酸、辣等食物對消化道的刺激。飯前、飯后、睡前刷牙?；熐昂笫褂眠m量鎮(zhèn)靜劑和止吐劑，如惡心嘔吐嚴重者，可給與輸液支持治療。(2)腹痛、腹瀉:觀察腹部癥狀、腹痛性質及排便情況。腹瀉者進食少渣、低纖維飲食，禁食產氣、油膩食物。腹瀉后及時清潔肛周，保持皮膚戮膜的清潔，多休息。觀察大便性質，必要時作培養(yǎng)。及時糾正水、電解質平衡失調。(3)血常規(guī)檢查每周i一2次，當白細胞、血小板計數(shù)下降時，可以考慮停止化療，并用升白細胞及血小板藥物，必要時輸成分血。給予保護性隔離，預防感冒。避免皮膚擦傷，勿使用過硬的牙刷，不宜劇烈活動。(4)口腔炎及口腔潰瘍:保持口腔清潔，飲食前用2%利多卡因液含漱，溫鹽水含漱，合并真菌感染，則可用3%碳酸氫鈉溶液漱口。口腔潰瘍嚴重時用吸管吸取液體，必要時靜脈營養(yǎng)支持。(5)大劑量、多療程使用阿霉素藥物時，密切觀察有無心悸、胸悶等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。(6)預防肝臟損害，給予保肝治療。為防止腎損害，囑病人多飲水，飲水量要在2000m1以 上，觀察尿量、尿色的變化，必要時適當使用解毒劑。(7)準備假發(fā)、頭巾或帽子用于脫發(fā)，用藥后避免過分洗發(fā)和用力梳頭，有條件時可在化療前頭戴冰帽或上緊密的充氣止血帶，用藥結束后l Omin除去，防止藥物損傷毛囊。(8)藥物外滲的預防: 江耳七療前識別藥物是發(fā)1V性還是非發(fā)疤性。發(fā)疤性藥物外滲后可引起局部組織壞死。刺激性藥物外滲后可引起灼傷或輕度炎癥壞死。②為保證外周靜脈暢通，選擇近心端靜脈給藥，避開手背和關節(jié)部位。對強刺激性和發(fā)疤性藥物，一般采用前臂靜脈給藥。③在注射發(fā)疤性藥物前，應回抽血來證實靜脈是否通暢。給藥速度為Smllm}in，每推注2ml左右液體時應抽回血一次，以確定針頭位置未變。④對強刺激性藥物可通過靜脈小管給藥。⑤盡量使用中心靜脈導管，可避免強刺激性藥液滲漏引起的局部組織壞死。:(1)長春瑞賓(蓋諾NVB)NVB除常見的化療反應外，對靜脈有較強的刺激作用，可致局部疼痛、腫脹、灼熱，滲人皮下可致皮膚潰瘍，形成硬結或慢性潰瘍。①選擇血管:選用遠離肌健末端及關節(jié)的較大靜脈，盡量不使用下肢靜脈。有條件的最好使用中心靜脈穿刺置管。②給藥方法:先輸人生理鹽水5OOmI，利多卡因100mg、地塞米松lOmg，靜脈滴注，確認在血管內后，用生理鹽水5OmI稀釋，或加人1OOmI生理鹽水中滴注，1030min內滴完，再用250m1生理鹽水做靜脈沖洗。③滴注過程中應，夢監(jiān)護，直到藥液滴注完畢。(2)紫杉醇:應選用粗、直的血管，穩(wěn)妥固定。使用特制的聚丙烯的輸液器或輸血器(輸液器微孔膜濾過)。給藥前30min苯海拉明肌內注射，西咪替叮靜脈滴注。觀察有無面色潮紅、皮膚反應、胸悶、血壓偏低或心動過速等過敏反應。放療護理常規(guī)放療前：一、心理護理：做好病員身體和心理工作，簡明扼要地向病員介紹放療實施步驟、放療有關的知識以及放療期間可能出現(xiàn)的不良反應和需配合事項。二、保持耐受放療的良好狀況，給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化的飲食。三、配合放療的準備：勸導患者戒煙忌酒，照射野經過口腔或食管時指導患者忌辛辣、過熱、過硬等刺激粗糙食物；腹部照射時應保持大便通暢。放療中：一、心理護理：及時處理病人不適，告知其不適是暫時的，要保持心情舒暢，正確面對，并教會其一些自我放松的方法如：聽音樂等。鼓勵家屬支持。二、飲食指導：提供一些針對疾病治療的食譜，注意食品的色香味。多飲水，每日約2000毫升，以促進排毒。三、造血系統(tǒng)反應的護理：定期監(jiān)測血常規(guī)(12次每周)，如白細胞≤≤50109/l或體溫＞℃應暫停放療。白細胞＜109/l,采取保護性隔離措施，予健康指導，升白細胞治療，預防感染。四、放療常見副反應及教育。脫發(fā)：（1）頭發(fā)護理要輕柔，避免使用洗發(fā)劑肥皂等；（2）放療期間避免理發(fā)；（3）可使用假發(fā)、頭巾或戴帽子；（4）避免陽光直射頭部。口腔炎：（1）保持口腔衛(wèi)生；（2）用軟毛牙刷；（3）使用溫和有效的漱口水漱口；（4）避免粗糙、辛辣的食物；（5）飯后、睡前漱口、刷牙。惡心、惡吐（1）少量多餐；（2）情感支持；（3）使用止吐藥物；（4）聽音樂等放松療法以減輕惡心。腹瀉：（1）少量多餐；（2）增加含鉀高的食物，如橙子，蘑菇等；（3）避免高渣食物、牛奶和奶制品；（4）腹瀉嚴重時進行清淡流質甚至禁食，使用TPN；（5）需要時補充液體，防止水、電解質紊亂。放療皮膚的護理保護照射部位皮膚的宣教：（1）穿寬大柔軟的全棉內衣；（2）用溫水輕輕擦拭；（3）保持劃線清晰，如不清，請醫(yī)師重劃；（4）照射區(qū)皮膚避免理化刺激、理療、熱敷、風吹和日曬；（5）照射區(qū)勿用手抓撓，每周修剪指甲一次。護理：（1）出現(xiàn)放射性皮膚反應如皮膚瘙癢時，可用珍珠粉止癢；（2）出現(xiàn)開裂或結痂情況，應立即報告醫(yī)生。放療后： ，采取積極地態(tài)度面對。適當活動如散步、家務等。放療后患者需長期隨訪，晚期注意放射性損傷的發(fā)生。放療患者的自我防護一、保護放射野區(qū)域的皮膚：應選擇寬大柔軟的全棉內衣。不戴金屬飾品。保留照曬區(qū)域記號，不清楚時告知醫(yī)生，不可自行畫線。照射野可用溫水和柔軟毛巾輕輕沾洗，但禁止使用肥皂和沐浴露擦洗和熱水侵浴。局部放療的皮膚照射區(qū)域避免貼膏藥、禁用碘酒、乙醇等刺激性藥物，不可隨意涂抹藥物和護膚品。局部皮膚避免粗糙毛巾、硬衣領、首飾的摩擦，避免冷熱刺激如熱敷、冰袋等，外出時，局部放療的皮膚防止日光直射，如頭部放療的患者外出要戴帽子，頸部放療的患者外出要戴圍巾。放射野位于腋下、腹股溝、頸部等多汗皺褶處，要保持清潔干燥，并可在室內適當暴露通風。局部皮膚切忌用手抓撓，并經常修剪指甲、勤洗手，必要時晚上睡覺戴手套。二、飲食指導：應加強對患者及家屬營養(yǎng)知識的宣教，提供一些針對疾病治療的食譜。在食品的調配上，置于色香味，飯前適當控制疼痛，為患者創(chuàng)造一個清潔舒適的進食環(huán)境。在消化吸收功能良好的情況下，可采用“超食療法”即給予濃縮優(yōu)質蛋白及其他必須的營養(yǎng)素，以迅速補充患者的營養(yǎng)消耗。對于食欲差的患者，提倡進高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化營養(yǎng)豐富的飲食，并少量多餐，對一些放療反應嚴重患者，如流質或禁食的患者，可提供要素飲食或完全胃腸外營養(yǎng)。放療期間鼓勵患者多應用綠茶。以減輕射線多正常組織的輻射損傷。多飲水每日3000ml，可使放射所使腫瘤細胞大量破裂、死亡而釋放的毒素隨尿排除體外以減輕全身放療反應。提供營養(yǎng)豐富的食物，但出現(xiàn)進食、消化吸收方面的放療反應時才注意相對“忌口”。放療后指導。（1）飲食要求營養(yǎng)豐富，如仍有口咽及食管粘膜反應者，繼續(xù)遵循相應的飲食要求。（2）放療結束一月內還要保護好放射野皮膚。（3）可適當活動，以增加體質。（4）向患者及家屬講述如何了解放療療效，接受放療的部分患者其腫瘤不是放療一結束就能消退，而是放療結束后12個月才能看到明顯縮小。同樣，放療出現(xiàn)的急性毒副作用也不是放療結束后就能馬上緩解，一般還要持續(xù)一段時間才能緩解。（5）晚期放射性損傷的發(fā)生率隨著放療后時間的推移而局部增加，患者生存的越長，出現(xiàn)的概率就越大，因此放療后患者需長期隨訪。（6）長期隨訪時間安排：放療后12個月應進行第一次隨訪。以后應遵守醫(yī)生的吩咐，按時來醫(yī)院隨訪，一般治療2年內13個月隨訪一次，2年后36個月隨訪一次。以了解腫瘤控制情況，以及有無放療后期反應等。臨終關懷護理常規(guī)癌癥晚期患者無論在身體上還是精神上，都承受了常人無法想象的痛苦，經歷了與病魔的頑強斗爭，在得知自己已身患絕癥無法治愈，生命已時日無多的情況下，身體和精神都將經受巨大的打擊。醫(yī)務人員應盡力使其在臨終得到安寧和舒適。這是人道主義精神的具體體現(xiàn)，也是人類文明進程的重要標志。我院腫瘤科自2005年對癌癥晚期已無法治愈的患者實施臨終關懷，建立關懷卡，記錄實施關懷的內容及效果。臨終關懷的具體措施 1 心理關懷臨終患者的心理狀態(tài)及其復雜。絕大部分患者首先是對疾病的否認、懷疑、幻