關(guān)于對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的申請范文模版-資料下載頁
2025-10-08 13:59本頁面
【正文】 。醫(yī)療救助基金支付標準。醫(yī)療救助基金最高支付限額統(tǒng)一調(diào)整為25萬元。在一個內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險最高支付限額以上至15萬元以內(nèi)（含15萬元）部分，由醫(yī)療救助基金支付90%；15萬元以上至醫(yī)療救助基金最高支付限額以內(nèi)部分，由醫(yī)療救助基金支付95%。不列入醫(yī)療保險支付范圍的應(yīng)當由工傷保險基金支付的；應(yīng)當由第三人負擔的（打架斗毆、交通肇事等）；應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的；境外就醫(yī)的；自傷自殘（非精神?。⑿锞?、違法犯罪等。第四節(jié) 違規(guī)處理安徽省勞動和社會保障廳、安徽省衛(wèi)生廳、安徽省財政廳、安徽省監(jiān)察廳關(guān)于進一步規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)有關(guān)問題的意見勞社〔2006〕58號各市、縣（區(qū)）勞動保障局、衛(wèi)生局、財政局、監(jiān)察局：為切實保障參保人員的基本醫(yī)療需求，維護參保人員的合法權(quán)益，提高醫(yī)療保險基金的使用效率，促進我省醫(yī)療保險事業(yè)的持續(xù)和健康發(fā)展，現(xiàn)就進一步規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)對參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員提供的醫(yī)療服務(wù)行為提出以下意見。一、定點醫(yī)療機構(gòu)必須認真遵守國家和省有關(guān)規(guī)定，自覺規(guī)范醫(yī)療保險服務(wù)行為，接診醫(yī)護人員必須對就診參保人員是否人、證相符進行審核。，收治參保人員，嚴格執(zhí)行“首院、首科、首診”負責制，嚴禁推諉病人。、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)項目、價格等進行公示，并及時調(diào)整公示內(nèi)容。，應(yīng)嚴格執(zhí)行“基本醫(yī)療保險藥品目錄”、“職工基本醫(yī)療保險診療項目范圍”、“職工基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準”，并實行“費用清單”制度。，依照臨床診療技術(shù)規(guī)范和抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費。二、定點醫(yī)療機構(gòu)在提供醫(yī)療保險服務(wù)時出現(xiàn)以下行為視為違規(guī)，人為的將應(yīng)一次連續(xù)住院治療過程分解成二次或多次住院的分解住院行為。，雖然辦理了住院手續(xù)，但病人不住院接受治療的掛床住院行為。，將可在門診治療，或門診觀察治療的病人收治住院的降低入院標準行為。、虛構(gòu)偽造住院醫(yī)學文書的虛假住院行為。，冒用參保人員身份住院治療的冒名住院行為。，擅自減少統(tǒng)籌基金起付標準或以現(xiàn)金返還等方式誘導(dǎo)參保人員住院的誘導(dǎo)住院行為。“三首”負責制，推諉拒收可在本院住院治療病人的推諉病人行為。、超品種、使用非本病種治療藥物、醫(yī)囑外用藥的濫用藥物行為。，將不可報銷藥品或物品串換成可報銷藥品的行為。，分解項目、超標準、虛假、轉(zhuǎn)嫁收費的行為。三、對違規(guī)行為認定的標準及辦法醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對違規(guī)行為的認定應(yīng)該遵循嚴肅、慎重、定性準確的原則，定點醫(yī)療機構(gòu)對認定結(jié)果有異議的，應(yīng)提出書面復(fù)核申請，由勞動保障行政部門根據(jù)再次核實的情況和專家的意見進行認定。，依據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)上報的資料，必要時調(diào)閱或現(xiàn)場查閱住院病歷資料，經(jīng)過認真審核后，作出是否屬于分解住院的認定。，作出掛床住院的認定。，但也可在門診或門診觀察治療的，根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)上報的資料，必要時調(diào)閱或現(xiàn)場查閱住院病歷資料，經(jīng)過認真審核后，作出是否屬于降低入院標準的認定。，查驗人、證不一致即可作出冒名住院的認定。，或通過舉報線索追查核實后，作出掛名住院、誘導(dǎo)住院、串換藥品或以藥易物的認定。，或?qū)εe報投訴定點醫(yī)療機構(gòu)推諉病人行為進行認真核實，參考醫(yī)院的實際收治能力，組織專家會審，作出是否屬于推諉病人的認定。，必要時調(diào)閱或現(xiàn)場查閱病歷資料、或組織臨床醫(yī)學專家會審，作出是否屬于濫用藥物的認定。，必要時調(diào)閱或現(xiàn)場查閱病歷資料和日收費清單，經(jīng)過認真審核后，作出是否屬于分解項目、超標準、虛假、轉(zhuǎn)嫁收費的認定。四、對違規(guī)行為的處理對發(fā)生并經(jīng)認定的違規(guī)行為，視其情節(jié)，應(yīng)及時予以處理，并列入考核。、掛床住院、降低入院標準住院行為采取核減或追回當次人次定額及所撥付的費用。對推諉病人的定點醫(yī)療機構(gòu)提出批評和改正意見，并做出記錄。對冒名住院，除追回基金損失外并將被冒名參保人員列入重點監(jiān)控對象，通報定點醫(yī)療機構(gòu)和參保單位。如屬醫(yī)患串通，責令定點醫(yī)療機構(gòu)對相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員做出批評教育或行政處理。對濫用藥物、分解收費項目及超標準收費所導(dǎo)致的基金支出予以核減或追回。、串換藥品或以藥易物、誘導(dǎo)住院、虛假和轉(zhuǎn)嫁收費等嚴重違規(guī)行為，以及多次分解住院、掛床住院、降低入院標準住院的行為，除追回當次人次定額和所撥付的費用外，并處23倍核減，核減金額從當月應(yīng)撥付的費用中扣除，并責令定點醫(yī)療機構(gòu)進行整改。，發(fā)出書面整改通知書，黃牌警告，限期3?6個月整改，并予以公布。、或整改達不到要求的定點醫(yī)療機構(gòu)，取消其定點資格，并予以公布。、科室、醫(yī)務(wù)人員、偽造病歷騙取醫(yī)保資金，按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和國務(wù)院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》有關(guān)規(guī)定從重嚴肅處理，處理結(jié)果向社會通報。并對造成違規(guī)行為的有關(guān)責任人，視其違規(guī)情節(jié)，可采取責令檢查、暫停執(zhí)業(yè)、直至吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。如違反黨紀、政紀，觸犯刑律的，建議或提請有關(guān)部門給予黨紀、政紀處分直至追究刑事責任。安徽省勞動和社會保障廳、安徽省衛(wèi)生廳、安徽省財政廳、安徽省監(jiān)察廳二○○六年七月十八日
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