關(guān)于對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請范文模版-資料下載頁
2024-10-17 13:59本頁面
【正文】 。醫(yī)療救助基金支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療救助基金最高支付限額統(tǒng)一調(diào)整為25萬元。在一個(gè)內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上至15萬元以內(nèi)（含15萬元）部分，由醫(yī)療救助基金支付90%；15萬元以上至醫(yī)療救助基金最高支付限額以內(nèi)部分，由醫(yī)療救助基金支付95%。不列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的；應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的（打架斗毆、交通肇事等）；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；境外就醫(yī)的；自傷自殘（非精神病）、酗酒、違法犯罪等。第四節(jié) 違規(guī)處理安徽省勞動(dòng)和社會保障廳、安徽省衛(wèi)生廳、安徽省財(cái)政廳、安徽省監(jiān)察廳關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)有關(guān)問題的意見勞社〔2006〕58號各市、縣（區(qū)）勞動(dòng)保障局、衛(wèi)生局、財(cái)政局、監(jiān)察局：為切實(shí)保障參保人員的基本醫(yī)療需求，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，促進(jìn)我省醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的持續(xù)和健康發(fā)展，現(xiàn)就進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員提供的醫(yī)療服務(wù)行為提出以下意見。一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須認(rèn)真遵守國家和省有關(guān)規(guī)定，自覺規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為，接診醫(yī)護(hù)人員必須對就診參保人員是否人、證相符進(jìn)行審核。，收治參保人員，嚴(yán)格執(zhí)行“首院、首科、首診”負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人。、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、價(jià)格等進(jìn)行公示，并及時(shí)調(diào)整公示內(nèi)容。，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄”、“職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍”、“職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)”，并實(shí)行“費(fèi)用清單”制度。，依照臨床診療技術(shù)規(guī)范和抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費(fèi)。二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)時(shí)出現(xiàn)以下行為視為違規(guī)，人為的將應(yīng)一次連續(xù)住院治療過程分解成二次或多次住院的分解住院行為。，雖然辦理了住院手續(xù)，但病人不住院接受治療的掛床住院行為。，將可在門診治療，或門診觀察治療的病人收治住院的降低入院標(biāo)準(zhǔn)行為。、虛構(gòu)偽造住院醫(yī)學(xué)文書的虛假住院行為。，冒用參保人員身份住院治療的冒名住院行為。，擅自減少統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)或以現(xiàn)金返還等方式誘導(dǎo)參保人員住院的誘導(dǎo)住院行為?！叭住必?fù)責(zé)制，推諉拒收可在本院住院治療病人的推諉病人行為。、超品種、使用非本病種治療藥物、醫(yī)囑外用藥的濫用藥物行為。，將不可報(bào)銷藥品或物品串換成可報(bào)銷藥品的行為。，分解項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)、虛假、轉(zhuǎn)嫁收費(fèi)的行為。三、對違規(guī)行為認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)及辦法醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對違規(guī)行為的認(rèn)定應(yīng)該遵循嚴(yán)肅、慎重、定性準(zhǔn)確的原則，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對認(rèn)定結(jié)果有異議的，應(yīng)提出書面復(fù)核申請，由勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)再次核實(shí)的情況和專家的意見進(jìn)行認(rèn)定。，依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的資料，必要時(shí)調(diào)閱或現(xiàn)場查閱住院病歷資料，經(jīng)過認(rèn)真審核后，作出是否屬于分解住院的認(rèn)定。，作出掛床住院的認(rèn)定。，但也可在門診或門診觀察治療的，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的資料，必要時(shí)調(diào)閱或現(xiàn)場查閱住院病歷資料，經(jīng)過認(rèn)真審核后，作出是否屬于降低入院標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)定。，查驗(yàn)人、證不一致即可作出冒名住院的認(rèn)定。，或通過舉報(bào)線索追查核實(shí)后，作出掛名住院、誘導(dǎo)住院、串換藥品或以藥易物的認(rèn)定。，或?qū)εe報(bào)投訴定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉病人行為進(jìn)行認(rèn)真核實(shí)，參考醫(yī)院的實(shí)際收治能力，組織專家會審，作出是否屬于推諉病人的認(rèn)定。，必要時(shí)調(diào)閱或現(xiàn)場查閱病歷資料、或組織臨床醫(yī)學(xué)專家會審，作出是否屬于濫用藥物的認(rèn)定。，必要時(shí)調(diào)閱或現(xiàn)場查閱病歷資料和日收費(fèi)清單，經(jīng)過認(rèn)真審核后，作出是否屬于分解項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)、虛假、轉(zhuǎn)嫁收費(fèi)的認(rèn)定。四、對違規(guī)行為的處理對發(fā)生并經(jīng)認(rèn)定的違規(guī)行為，視其情節(jié)，應(yīng)及時(shí)予以處理，并列入考核。、掛床住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)住院行為采取核減或追回當(dāng)次人次定額及所撥付的費(fèi)用。對推諉病人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出批評和改正意見，并做出記錄。對冒名住院，除追回基金損失外并將被冒名參保人員列入重點(diǎn)監(jiān)控對象，通報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保單位。如屬醫(yī)患串通，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員做出批評教育或行政處理。對濫用藥物、分解收費(fèi)項(xiàng)目及超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)所導(dǎo)致的基金支出予以核減或追回。、串換藥品或以藥易物、誘導(dǎo)住院、虛假和轉(zhuǎn)嫁收費(fèi)等嚴(yán)重違規(guī)行為，以及多次分解住院、掛床住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)住院的行為，除追回當(dāng)次人次定額和所撥付的費(fèi)用外，并處23倍核減，核減金額從當(dāng)月應(yīng)撥付的費(fèi)用中扣除，并責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改。，發(fā)出書面整改通知書，黃牌警告，限期3?6個(gè)月整改，并予以公布。、或整改達(dá)不到要求的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，取消其定點(diǎn)資格，并予以公布。、科室、醫(yī)務(wù)人員、偽造病歷騙取醫(yī)保資金，按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定從重嚴(yán)肅處理，處理結(jié)果向社會通報(bào)。并對造成違規(guī)行為的有關(guān)責(zé)任人，視其違規(guī)情節(jié)，可采取責(zé)令檢查、暫停執(zhí)業(yè)、直至吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。如違反黨紀(jì)、政紀(jì)，觸犯刑律的，建議或提請有關(guān)部門給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分直至追究刑事責(zé)任。安徽省勞動(dòng)和社會保障廳、安徽省衛(wèi)生廳、安徽省財(cái)政廳、安徽省監(jiān)察廳二○○六年七月十八日
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