【正文】 辨證診斷思維第四節(jié)的內(nèi)容，辨證診斷思維。昨天我們已經(jīng)講過了，辨證診斷思維已經(jīng)講過了。辨證的診斷思路，就是怎么樣的抓病位、抓病性，從證素來組合成證名。那個辨證體系已經(jīng)講過了。第五節(jié) 疾病診斷思路下面講第五節(jié)，疾病診斷思路。疾病診斷不是我們《中醫(yī)診斷學》的主要內(nèi)容，是臨床各科應該要解決的，是一個感冒還是一個肺熱病，是肺癆還是肺癰，是疔瘡還是癰疽，這都是臨床各科要解決的問題。但是作為診斷學，要講一些共性的、對各科都有指導意義的內(nèi)容，它是各科、臨床各科診斷的基礎。那么臨床各科診斷疾病的時候，在診病的問題上，應該掌握一些什么共同的、基礎性的東西？第一個要強調(diào)疾病診斷的意義。病名，疾病診斷最后也就是要診出一個病名來，是一個麻疹還是一個瘧疾，是一個消渴還是一個風眩，或者是一個肺癰、一個肝癰，一個三痹、尪痹等等，你要診斷出一個病名來。病名是中醫(yī)學在臨床實踐中發(fā)展起來的一種重要概念，它代表了這個病的本質(zhì)和特征。一講到麻疹，麻疹是一種什么問題引起來的？以出疹點為突出表現(xiàn)，有發(fā)熱這類的表現(xiàn)，一般經(jīng)過了發(fā)熱、出疹、恢復這么一個階段，可以獲得終身免疫等等這么一個病，那么麻疹它就代表了這個病的本質(zhì)。所以病名是中醫(yī)學術(shù)體系中的重要內(nèi)容，不能由辨證或者西醫(yī)的病名所代替。這個問題為什么強調(diào)一下呢？本來是不成問題的，就是現(xiàn)在有一種觀點，認為中醫(yī)就只辨證，強調(diào)辨證論治，辨證論治是中醫(yī)學的最大特色，這個強調(diào)得對。而相反的就認為，西醫(yī)是辨病的、西醫(yī)是診病，這也是對的，這個觀點也對，西醫(yī)特別重視是診病，病已經(jīng)診斷出來了，它的所有問題基本都可以帶得出來。中醫(yī)的證候診出來了，它下面的治法、處方、用藥，我們昨天講過，都可以帶出來了。西醫(yī)重視病，中醫(yī)重視證，有這個問題，再一發(fā)展，那就是中醫(yī)就辨證、不診病，西醫(yī)就是診病、不辨證，所以中西醫(yī)結(jié)合就是西醫(yī)的病，加上中醫(yī)的證這個結(jié)合。因此，中醫(yī)的病不要了，中醫(yī)不診病，認為中醫(yī)的診病沒有意義，中醫(yī)的診病是一種形式上的、沒有起到真正診斷作用的病。所以現(xiàn)在的雜志上非常憂郁的，確實我們現(xiàn)在雜志上那些報導，恐怕不是90%，95%的病名稱都是西醫(yī)的病，沒有幾個用中醫(yī)的病名。這樣下去怎么得了呢？中醫(yī)不診??！中醫(yī)沒有疾病診斷！中醫(yī)只會辨證，不會診??！中醫(yī)沒有病這個概念！這完蛋了。幾千年來到我們這個時候中醫(yī)是不會診病的，病人來都是說我是診病，干什么去？我去診病去。中醫(yī)不會診病，這個局面不是很危險嗎？很危險！病都要用西醫(yī)診，并且道理還足得很，為什么足？中醫(yī)的病，你看中醫(yī)的病都是些癥狀，病人說我咳嗽，你診斷是咳嗽；病人說我肚子痛，你診斷是胃脘痛；病人說我腰痛，你診斷是腰痛；病人說頭暈，你診斷說是眩暈，這算什么診?。克阅阒嗅t(yī)診病是假的、開玩笑，病人說什么，你診斷是什么，要你這醫(yī)生干什么？你看我們西醫(yī)診斷多好，高血壓、糖尿病、風濕性心肌炎，診斷得多具體、多好。那個病人說什么，你就是什么！所以中醫(yī)診病是可以不要的，可以用西醫(yī)的病名來代替中醫(yī)的診病。實際上，這個問題當時就爭論很多，比如皮膚科的，是北京市中醫(yī)院，就是寬街那個中醫(yī)院，他們當時為主編，編的那個皮膚病全部是西醫(yī)的東西，基本上沒有什么中醫(yī)的東西在里面，并且當時要作為國家標準，這個國家標準一發(fā)布出去，這就是根據(jù)！如果說余云岫要取締中醫(yī)、要消滅中醫(yī)，沒有實現(xiàn)的話，那我們現(xiàn)在到國家標準已經(jīng)取締了、已經(jīng)可以消滅了。為什么？中醫(yī)沒有病了、中醫(yī)的病通通沒有了，剩下一個辨證論治，有了這點東西，中醫(yī)不診病，當時因為我是課題負責人、作為第一負責人，這個時候我怎么辦？你們好說，到時候罪魁禍首就是朱文鋒，就是他搞的那個疾病診斷、臨床診療術(shù)語，那個上面—國家標準已經(jīng)沒有病。所以《傷科學》全部，《傷科學》現(xiàn)在全部是西醫(yī)的病，當然傷科他們說，這個解剖位置不能再用過去的什么臑骨、什么枇杷骨，不能再用這名字了，股骨、肩胛骨，這是非常（好）的，所以全部是西醫(yī)的，和中醫(yī)醫(yī)的病名完全是一套了，我們的診療術(shù)語，傷科病名一個不收，不收進來。為什么？因為收進來以后，傷科病名到時候取消了，是我們?nèi)∠?。這個結(jié)論現(xiàn)在別人講起來好像很輕松，到時候過了幾十年、一百年，好多人一看，中醫(yī)的病名什么時候沒有了呢？就是那本《（中醫(yī)）臨床診療術(shù)語》，國家標準上面宣布沒有中醫(yī)的病名。幾千年的疾病診斷沒有了行不行？中醫(yī)是不是不診??？內(nèi)科可以這樣說，有相當一部分是根據(jù)癥狀來的，這個是這樣，因為內(nèi)部的疾病我們中醫(yī)當時還看不到黃疸，那到底黃疸怎么原因引起來的？沒辦法，只好根據(jù)黃疸這個主要癥狀。水腫到底是心的問題、肝的問題？沒有檢查到到底是哪一個臟器出了問題，只能根據(jù)它的癥狀，辨證是肝、腎、肺什么的，找不到，只好籠統(tǒng)的稱為水腫。那么其他的科是不是都是這樣？我們的皮膚科、瘡瘍科、外科多少種??？我看比西醫(yī)的病名認識要詳細得多，什么癬、疣、疥、濕疹、瘡、癰、疔、疽、癤，每一個下面有幾十種，幾種癤，幾十種癰，你說這不是中醫(yī)的病？你能夠確定得了，內(nèi)科這部分以癥狀為病名的，其他的能夠命名得了嘛，這是我們中醫(yī)病名，可能是有不完整，定義不準確，概念比較亂，有些病是這樣，我們把它改進過來就行了。比如說現(xiàn)在我們講咳嗽，圍繞這一個咳嗽，我們現(xiàn)在把它分成很多個咳，那不就行了，為什么要取消？認為中醫(yī)沒有病，這不是一個一點點的—可有可無—（不）是一個小問題，這是涉及到中醫(yī)的整過學術(shù)，今后向什么地方發(fā)展，承不承認中醫(yī)的科學性的問題。我們要講中醫(yī)的診斷，它是很重要的，不能把病這部分取消。中醫(yī)的病有不好的地方，或者說不完整的地方，我們可以改進。西醫(yī)的病就完整了、就絕對的好！西醫(yī)的好多問題它現(xiàn)在認識到，實際上它沒有辦法命名，只好說什么什么綜合征。綜合征是什么東西？我們現(xiàn)在甚至有什么電視綜合征、空調(diào)綜合征，有這種吧？各種各樣的綜合征，其實它也在不斷地發(fā)展、不斷地認識，這個征現(xiàn)在還認識不到，它有這么個現(xiàn)象，就把它稱為綜合征。有好多用西醫(yī)的病名命名的，用那個人來命名的，庫興氏綜合征，庫興氏綜合征懂得英語的、懂得外語的可能還知道一點，我看那懂英語的不知道，完全是一個人的名字，它反映了疾病的什么特征？那個病名就那么科學得很！我們中醫(yī)的你說是主癥，沒有反是映本質(zhì)，畢竟主癥也還是疾病的一個主要特征，這個病情它主要的，你不管哪一種咳嗽，咳嗽是當前的主要矛盾，它總還反映了一個特征，比那個什么人的名字來命名的，我看要反映得好一點。再我們講，你看西醫(yī)有一些病，我上次講的腎炎，你說其他的炎還有點吧，特別是這個腎炎，腎炎，炎者熱也，兩個火加在一起，這兩個火在那里燒，這個病人水就越來越多，全身就越腫越厲害，這和中醫(yī)的理論、和東方文化怎么掛上鉤？兩個火在那里燒還水腫，這個人就有點怪了。按我們中醫(yī)說，腎炎這個名字是絕對不準確的，說它定到腎，是腎的問題可以，但是不能叫做腎炎，應該叫做腎水。西醫(yī)也在說本來它不是一個炎性病變，是一種反應、一種反應狀態(tài)。所以對于這一些問題，就不是一個簡單的可有可無，多一個病名、少一個病名，用一個西醫(yī)病名、不用一個中醫(yī)病名的問題，因此要強調(diào)這個問題，首先這是一個要（明確）的。至于為什么（要）中醫(yī)診斷？診斷出病來有什么意義？這個大家都知道，古人也早已認識到。如果說“能知一物制一氣”，有一個問題，它就有一個東西來克制它，如果我們能夠把那個病認識清楚，我們現(xiàn)在又能夠找一個藥去克制它，那就不要加減君臣佐使，也不要辨證論治。當然診病是有好處的，這些認識古代都有，我們教材上也有。第二個，疾病診斷的一般途徑。這個一般途徑是什么意思呢？就是說你怎么去診斷出病來？實際上診病嚴格地說，就是把各種各樣的病，從這個疾病總框框里面把它不斷地分出來，我們要診斷一個病的話，就像講人，這是一個總框框，疾病是個總框框。人，凡是有頭、有腦，有五官，有手腳，能夠活動，有思維，能夠直立的，這就是人。就像疾病的話，這就是個疾病，是個總框框。那我們不斷地又分出男人、女人，老人、小孩，東方人、西方人、亞洲人，黃種人，哪個地方的人，以至是我們中國的湖南人還是湖北人，湖南里面是湘西人還是湘中人，在長沙人里邊是湖南中醫(yī)學院的人還是哪一個地方的人，不斷地這樣分下來，一直分到什么樣的就是張三，這個病名，這個人的名字就是那個。所以，疾病診斷實際上就是從疾病總概念里面區(qū)分開來，層層地分辨，一直到分出它具體是一個什么病名，這就是一個疾病診斷的過程，實際上說是這么一個問題來分。但我們有時不是那么簡單，一直要從全世界的人，是歐洲人、亞洲人再到中國人，中國人到湖南人，湖南人里面到湖南中醫(yī)學院的那個人，當然有時候不是這樣一直分。但是道理還是這樣分出來的。那么怎么來分呢？一般的分法有這樣幾個：一個是根據(jù)它的發(fā)病特點。什么樣的特點出現(xiàn)的是什么病，比如說黃疸，一個黃疸的病人，黃疸為突出表現(xiàn)，那么它是小孩子剛出生下來兩三天，發(fā)黃了，我們說這是一種新生兒黃疸；青年人出現(xiàn)黃疸的時候，二三十歲、十八九歲，我們看到急性肝炎，多半是什么人？多半是青年人在里面，老年人很少得那種情況，都是突然一下子就嘔吐、黃疸、脅痛、發(fā)熱，所以青年人的黃疸經(jīng)常見到的是肝熱病、肝瘟，肝瘟是講的急性壞死性的肝炎，肝熱病就是急性病毒性肝炎，多半是見于這種情況；中年人，四十歲、五十歲，像這種人出現(xiàn)黃疸了，經(jīng)常見的女同志多半是膽囊炎，四十歲左右的婦女身體胖一點，恐怕百分之五六十的人都有慢性膽囊炎，有相當一部分是有膽囊炎的，男的很可能是肝積，或者是肝癌；到了老年人，肝癌出現(xiàn)的可能性就比較大，這就是根據(jù)什么問題？根據(jù)它的發(fā)病特點，什么年齡出現(xiàn)了這樣一個表現(xiàn)，這是一種診斷的思路，你怎么去診斷疾??？根據(jù)發(fā)病特點。還有一種表現(xiàn)，就是根據(jù)這種，如果是個水腫，那就考慮有哪些原因可以引起水腫。特別是這個下面講，根據(jù)它的病史、病因病史。有什么病史、特殊的原因沒有？剛才講黃疸，他是吃了蠶豆以后，北方叫做大豆？我們南方叫做蠶豆，這個蠶豆里面，有的人缺少一種叫做六磷酸葡萄糖（的）消化酶，有這么一種酶，他就不能夠消化，他吃了蠶豆，特別是生的蠶豆，還沒有熟的，吃了就出現(xiàn)黃疸、就溶血，那一種就特有一個病叫做蠶豆黃，就和它那個病史有關；一個神志昏迷的病人，為什么神志昏迷呢？了解病史，喝酒、喝了一斤多酒，喝酒引起來的；汽車撞傷，那是外傷引起來的；他原來有肝硬化、有肝積，那是肝昏迷；原來有消渴，那是消渴厥。所以根據(jù)他原來的病史是什么東西，這是診斷疾病，怎么診斷？通過既往的病史這些途徑。根據(jù)主要癥狀和特征癥狀。這就是我們前面講的，那個時候已經(jīng)講過，它的主癥、特征癥符合哪一個表現(xiàn)。比如說哮病，喉嚨里面有一種哮鳴音，如水雞聲，病人的突出表現(xiàn)，呼吸很困難，胸部緊悶，喉嚨里面還聞到了哮鳴音，哮病，特征性很明顯。等等像這樣的，是根據(jù)主癥和特征癥來進行（診斷）。第四個，根據(jù)發(fā)病的人群。什么樣的人容易得病，這是教材上都有的。婦女來診病，有婦科的疾??；還有男科的疾病；老年人可能容易得高血（壓）—風眩、癌癥、冠心病等等這些?。恍『⒆樱ㄓ校┞?、痘、驚、疳，根據(jù)發(fā)病的特點不同。這些都是我們診斷疾病，病怎么診斷？大約是從這么一些途徑來考慮，不然幾千種病、那么多病，你怎么能夠診斷出來，你從哪個地方下手？往往有時候?qū)W生看，茫茫一片，不知道從何考慮起，那么我們就提示他可以從這些方面來進行考慮。第三個問題要講疾病分類。疾病分類的診斷意義。把疾病按照一定的特點來進行分類的方法，叫做疾病分類。疾病分類的目的，為什么要（對）疾病進行分類？是為了求它的共性和個性，從共性和個性里面來認識疾病的本質(zhì)。從它的共性，這些病都有一個共同的表現(xiàn)，一個什么共同表現(xiàn)？比如說這個病人他就是咳嗽，所以這樣的病人都出現(xiàn)咳嗽，那就咳嗽是共有的表現(xiàn)，咳嗽，看看咳嗽下面有些什么樣的病可以出現(xiàn)咳嗽，如果是陣發(fā)的、一陣陣的咳嗽，咳完了以后有一種雞鳴一樣的（回聲），他有這樣的特性，那是頓咳；咳嗽的同時有那種哮鳴音，這是哮?。豢人酝鲁鰜淼氖悄撗?、吐膿痰，肺癰。所以它都有個共性，從它的共性和個性里面，把疾病抓住它共同的矛盾和特有的矛盾來進行診斷，這就是按疾病進行分類的目的。在這個地方要注意一個問題，就是病類和具體的病是不同的概念，就是每一類疾病它下面包括若干個具體疾病，所以不能夠?qū)⒉☆惍敒橐粋€具體的病。比如說我們講，痹，就是病字旁，風寒濕痹，痹阻的那一個痹，卑的那一個痹，痹這一個病它有它共同的特點，什么特點？都是講的關節(jié)疼痛、肌肉疼痛等等，以這樣為突出表現(xiàn)的，我們稱為什么??？痹病。但是痹病它是一大類疾病，里面包括了若干種痹，有風痹，有風—行痹；有濕，叫做著痹吧；有寒，叫做痛痹吧；還有尪痹、偏痹、肩痹、項痹等等。每一類下面有若干種病，那么就不要把一類疾病當成一種疾病。你得的什么?。勘圆?，診斷不確切，大體是這一類病，但是哪一種痹你沒有講。水腫可以是一類疾病，好多病出現(xiàn)水腫，什么問題？水腫，水腫病應該說是水腫這一類疾病，有好多個病都出現(xiàn)水腫，是這個意思。要把它分開來，這兩個概念，病類和某一個具體的病名，這個層次把這一類放在一起，和具體的每一個病種，這概念要區(qū)別開來。病類的分類方法。疾病怎么分類呢？要分類事物，是根據(jù)它的特性，根據(jù)它的本質(zhì)，事物的本質(zhì)屬性來進行區(qū)分的。那么疾病里面有些什么本質(zhì)呢？作為疾病的本質(zhì)是些什么呢？有病因，有病位，有病性，有病狀，還有什么時令等等的特點，都可以作為分類的根據(jù)。因此，疾病的分類方法也就存在著有按病位來分類的，有按病性來分類的，有按病狀來分類的等等，有按病因來進行分類的，這就是不同的分類方法。比如說我們講暑溫、冬溫，溫病里面最常見的吧，冬溫、暑溫、濕溫、風溫、春溫，它是一個具體的病還是一類??？大家說，溫病里面最常見的是這幾個溫吧，暑溫、濕溫、風溫、春溫，溫病有這么幾大類，這是類還是一個具體??？應該說是一類，這個類是結(jié)合了什么問題？結(jié)合了時令氣候來分的、根據(jù)時令氣候來分的類。是不是一個具體?。课覀冋f暑溫，暑溫到底是指的哪一種?。恐惺钍遣皇菍儆谑顪氐姆秶?？傷暑、夏季熱可不可以？疰夏，還有一種疰夏的病，可以說都屬于暑溫這個范圍。凡是指暑天得的病，先夏至日為病溫，后夏至日為病暑，夏至以后到立秋、處暑以前，這段時間得的熱性病都叫做暑溫。因此，暑溫是一類疾病，我剛才前面講到的，要把病類和具體的病種區(qū)別開來。暑溫這一類它就包括了傷暑、中暑、夏季熱、疰夏等等，夏天出現(xiàn)的這一種熱性病。但是我們說一個疾病它都存在著病位、病性、病因、病狀，都有癥狀、都有病位、都有病性、都有原因，因此就出現(xiàn)了什么問題？一個病可以按照不同的東西去分類、去命名。不同的病、不同的癥，可以從不同的角度進行分類，而每一種分類方法都不是十全十美的，都有其好的地方，又有不好的地方，各有利弊。有幾種分類方