【正文】 但腎氣不足 ， 卻無陽虛生寒之變 ， 此臨床應(yīng)予鑒別 。 因此 ， 通過本節(jié)學(xué)習(xí) ， 應(yīng) 掌握 腎陰虛與腎精不足證； ， 腎陽虛證與腎虛水泛證 、 腎氣不固證在臨床表現(xiàn)方面的鑒別 。 2022/2/2 中醫(yī)診斷學(xué) 四 、腎氣不固證 【 概念 】 是指腎氣虧虛 ， 封藏固攝失職所表現(xiàn)的證候 。 【 臨床表現(xiàn) 】 （ 參教材 P195） 。 【 審證要點(diǎn) 】 以腎與膀胱不能固攝 的臨床表現(xiàn)為辨證依據(jù)。 2022/2/2 中醫(yī)診斷學(xué) 【 辨證分析要點(diǎn) 】 （ 1） 有腎失封藏固攝見癥 （ 遺尿 、尿失禁 、 夜尿多 、 男子滑精 、 早泄 ，女子月經(jīng)淋漓不凈 、 帶下清稀 ， 胎動易滑 ） 。 （ 2） 有腎氣虧虛見癥 （ 腰膝酸軟 、耳鳴失職等 ） 。 2022/2/2 中醫(yī)診斷學(xué) 【 概念辨析 】 腎氣不固證與腎陽虛證鑒別 〈 分析 〉 二者均有面白、腰酸耳鳴、小便異常、生殖障礙等癥狀。不同之處 : ?腎氣不固證突出尿、精、帶、胎 失于固攝的癥狀，而且無明顯寒象。 ?腎陽虛證突出表現(xiàn)為 陽虛內(nèi)寒的特征。如腰及下肢冷痛，畏寒肢冷，陽痿精冷，宮寒不孕，下利清谷，尿少水腫等失于溫養(yǎng)的功能。 2022/2/2 中醫(yī)診斷學(xué) 疑難點(diǎn)： 腎陽虛證、腎精不足證、腎氣不固證、腎虛水泛證和腎不納氣證的辨證依據(jù)。 分析 : ?腎陽虛證以性與生殖機(jī)能減退，并伴見形寒肢冷，腰膝痠冷等虛寒之象為審證要點(diǎn)； ? 腎精不足證多以小兒生長發(fā)育遲緩，成人生殖機(jī)能低下及早衰為診斷要點(diǎn)； 2022/2/2 中醫(yī)診斷學(xué) ? 腎氣不固證以膀胱或腎不能固攝的臨床表現(xiàn)為審證要點(diǎn)； ? 腎虛水泛證以水腫，腰以下為甚，并伴見腰膝痠冷，畏寒肢冷等虛寒之象為辨證依據(jù)； ? 腎不納氣證則以久病咳喘，呼多吸少，動則益甚及肺腎氣虛的表現(xiàn)為辨證要點(diǎn)，又稱肺腎氣虛證。 2022/2/2 中醫(yī)診斷學(xué) 第六節(jié) 腑病辨證 一 、 辨證概要 生理病理與顯癥特點(diǎn) （ 1） 腑居腹內(nèi) ， 位分中下 —— 脘腹痞滿脹痛 （ 2） 腑為腔器 ， 容納 、 傳導(dǎo) 、 化物 —— 飲食 、 二便出入不暢 （ 3） 六腑以通為用 ， 以降為順 —— 氣機(jī)不通 ， 濁氣上逆 2022/2/2 中醫(yī)診斷學(xué) 腑病發(fā)病特點(diǎn)： （ 1）腑病多實，虛則兼臟 （ 2）熱多寒少 （ 3）食、蟲較多 （ 4）腑道相連，病多兼涉：膽胃、胃腸同病者多 發(fā)病特點(diǎn) 2022/2/2 中醫(yī)診斷學(xué) 二、證候舉要 (一 ) 胃熱熾盛證 概念： 是指胃中火熱熾盛 、 胃失和降所表現(xiàn)的實熱證候 。 ２ 、 臨床表現(xiàn)： (主癥 ) 胃脘灼熱 ,甚者灼痛 ,渴喜飲冷 消谷善饑或見口臭，牙齦腫痛， 齒衄、便結(jié)尿赤舌紅苔黃，脈滑數(shù) 2022/2/2 中醫(yī)診斷學(xué) ： （ 1） 有邪熱擾胃 ， 胃失和降見癥 （ 胃脘灼痛 ， 拒按等 ） 。 （ 2） 有胃火熾盛見癥 （ 渴喜冷飲 、 消谷善 饑 、 口臭 、 齦腫潰爛 、 齒衄 、便秘尿黃等 ） 。 —— 胃脘灼熱疼痛與實火熾盛見癥共見。 2022/2/2 中醫(yī)診斷學(xué) (二 )胃陰虛證 １ 、 概念：是指胃陰不足 ， 胃失濡潤 、和降所表現(xiàn)的證候 。 臨床表現(xiàn)： (主癥 ) 胃脘隱痛 ， 嘈雜似饑不欲食 ， 口燥咽干 ， 大便干結(jié)或脘痞不舒 ， 干嘔呃逆舌紅少苔 ， 脈細(xì)而數(shù) (有力 ) 2022/2/2 中醫(yī)診斷學(xué) ： （ 1） 有胃失濡潤 、 胃失和降見癥（ 胃脘灼痛隱隱 、 饑不欲食或胃脘嘈雜 、 痞滿或干嘔等 ） ； （ 2） 有陰虛見癥 （ 便干 、 尿少 、舌紅少津 ） 。 —— 胃失和降與陰虧失潤表現(xiàn)共見 。 2022/2/2 中醫(yī)診斷學(xué) (三 ) 胃氣虛證 ：是指胃氣不足 ， 受納 、 腐熟功能減弱 ，以致胃失和降所表現(xiàn)的證候 。 ： （ 參教材 P196） 。 ： （ 1） 有胃氣虧虛 、 和降失職見癥 （ 胃脘隱痛或痞脹 、 喜按 、 不思飲食 、 時作噯氣 ） 。 （ 2） 有氣虛 、 機(jī)理減退見癥 （ 氣短 、 神疲 、 倦怠 、 懶言 、 脈弱等 ） 。 ：胃失和降與氣虛證共見 。 2022/2/2 中醫(yī)診斷學(xué) ?胃氣虛證與脾氣虛證常常兼見 ， 而共見氣虛癥狀 。 ?脾氣虛以 健運(yùn)失職 ,所見的食后腹脹 ，大便溏薄 、 水腫為特點(diǎn)； ?胃氣虛則以 受納 、 腐熟減退 ,所見的胃脘隱痛 、 食欲不振 ， 食物消化 ，噯氣或嘔惡為特征 。 此區(qū)別當(dāng) 熟悉之 。 2022/2/2 中醫(yī)診斷學(xué) (四 )腸熱腑實證 １ 、 概念 是指邪熱入腸 ， 燥屎內(nèi)結(jié)所表現(xiàn)的實熱證候 。 臨床表現(xiàn) ： (主癥 ) 身熱 ， 日晡益甚 ， 手足汗出 神昏譫語 ， 甚者精神狂亂 臍腹脹滿硬痛 ， 拒按 ， 大便秘結(jié) ， 舌紅蒼老 ， 苔黃厚而干 ， 舌苔焦黑起刺脈沉實有力 病種舉例 —— 陽明溫病 、 狂躁癥 2022/2/2 中醫(yī)診斷學(xué) ： （ 1） 有燥熱內(nèi)結(jié)腸道 、 腑氣不通見癥（ 臍腹硬滿疼痛 、 拒按 、 大便秘結(jié) ，或熱結(jié)旁流 ， 氣味惡臭 ） 。 （ 2） 有里熱熾盛見癥 （ 高熱 、 或日晡潮熱 、 汗出口渴 、 神昏譫語 、 狂亂 、 苔黃厚或焦黑起芒刺等 ） 。 ：腹?jié)M硬痛 ， 便秘及里熱熾盛見癥 。 （ 清熱攻下 —— 大承氣湯或麻子仁丸 2022/2/2 中醫(yī)診斷學(xué) 應(yīng)熟悉的是：腸熱腑實證在六經(jīng)辨證中稱為陽明腑實證 ， 在衛(wèi)氣營血辨證中屬氣分證 ， 在三焦辨證中屬中焦病證 。 ?名詞： 熱結(jié)旁流 —— 熱結(jié)大腸 ， 燥屎內(nèi)踞而邪熱又迫津下泄 ， 稀水惡臭不堪 ，即謂 “ 熱結(jié)旁流 ” 。 2022/2/2 中醫(yī)診斷學(xué) (五 )腸燥津虧證 １ 、 概念 即由于津液內(nèi)虧 ， 腸失濡潤所致的病癥 臨床表現(xiàn)： (主癥 ) 大便秘結(jié) ， 數(shù)日一行 ， 排便艱澀 ， 而腹無所苦 多伴口干咽燥 ， 微有口臭 ， 頭目不爽 舌干苔薄微黃 ， 脈細(xì)澀 病種舉例 —— 便秘 2022/2/2 中醫(yī)診斷學(xué) 【 概念辨析 】 胃陰虛證與腸燥津虧證的鑒別 〈 分析 〉 二者均可見陰虧失潤之口干、大便干結(jié)，區(qū)別在于： 胃陰虛證為胃陰不足，胃失濡潤、和降所表現(xiàn)的證候。以 胃失和降見癥 （胃脘隱隱灼痛，饑不欲食，或胃脘嘈雜，或脘痞不舒，或干嘔呃逆）與 陰虧失潤 （口燥咽干，大便干結(jié)，小便短少，舌紅少津，脈細(xì)而數(shù)）的表現(xiàn)為辨證要點(diǎn)。 腸燥津虧證為大腸陰津虧虛，傳導(dǎo)不利，表現(xiàn)以大便燥結(jié)，排便困難為主癥的證候， 以大便燥結(jié)，難以排出及津虧失潤見癥為辨證重點(diǎn) ，伴見頭暈，舌紅少津，苔黃燥，脈細(xì)澀。 2022/2/2 中醫(yī)診斷學(xué) 【 概念辨析 】 腸燥津虧證、腸熱腑實證二者鑒別 〈 分析 〉 二者均見便秘之癥，應(yīng)區(qū)別掌握： ?腸燥津虧證乃為大腸陰津虧虛，傳導(dǎo)失職而見便秘，兼見津虧失潤之癥； ?腸熱腑實證多為燥熱內(nèi)結(jié)腸道，腑氣不通而見便秘，兼見里熱熾盛之癥。 2022/2/2 中醫(yī)診斷學(xué) (六 )腸道濕熱證 １ 、 概念 是指濕熱侵犯腸道 ， 表現(xiàn)以泄瀉下利為主的證候 。 亦稱大腸濕熱證 。 臨床表現(xiàn)： (主癥 ) 腹痛泄瀉 ， 里急后重 ， 大便深黃 、 糜爛 、 穢臭 ， 夾赤白粘凍膿血或伴灼肛 ， 口渴身熱 ， 尿赤舌紅苔黃膩 ， 脈數(shù)而濡 、 滑 病種舉例 —— 痢疾 、 暑瀉 2022/2/2 中醫(yī)診斷學(xué) ： （ 1） 有濕熱阻滯大腸 ， 傳導(dǎo)失職的主癥（ 腹痛 、 下利膿血 ， 里急后重 ， 或暴注下瀉 ， 色黃而臭穢 ， 肛門灼熱 ） 。 （ 2） 有濕熱內(nèi)盛見癥 （ 瀉下穢臭 ， 苔典膩 ，脈滑數(shù)等 ） 。 ：下利或泄瀉與濕熱征象共見 。 腸道濕熱證 —— 清熱化濕 、 清腸止利 ， 用芍藥湯或芩連葛根湯 。 2022/2/2 中醫(yī)診斷學(xué) 應(yīng)熟悉的是：腸道濕熱證在三焦辨證中屬下焦病證。 此外，食滯胃腸證、胃腸氣滯證及腸燥津虧證、蟲積腸著證亦應(yīng)熟悉之。以自學(xué)為主，亦可參考腳注。 2022/2/2 中醫(yī)診斷學(xué) (七 )膽郁痰擾證 １ 、 概念 是指膽失疏泄 ， 痰熱內(nèi)擾所致的證候 。 臨床表現(xiàn)： (主癥 ) 胸悶脅脹 ， 善太息 ， 嘔惡 ， 口苦 ， 頭暈?zāi)垦？砂槭叨鄩?， 驚悸心煩 舌苔黃膩 ， 脈弦滑偏數(shù) 病種舉例 —— 郁證 、 眩暈 、 失眠 2022/2/2 中醫(yī)診斷學(xué) ： （ 1） 有痰熱內(nèi)擾 ， 膽氣不寧見癥 （ 膽怯易驚 ， 驚悸不寧 ， 失眠多夢 、 煩躁不安 ， 頭暈?zāi)垦?， 舌紅苔膩 ， 脈數(shù) ） 。 （ 2） 有膽失疏泄 ， 痰熱犯胃的見癥（ 胸脅脹悶 、 善太息 ， 口苦 、 嘔惡 ） 。 ： 以驚悸失眠 、 眩暈 、 苔黃膩為審證要點(diǎn) 。 2022/2/2 中醫(yī)診斷學(xué) 疑難點(diǎn)： 肝膽辨證中有六證可見頭暈，應(yīng)掌握各自成因 〈 分析 〉 ? 肝血虛證因肝血不足，所系組織器官失養(yǎng)，故見頭暈，兼見血虛諸癥； ? 肝陰虛證因肝之陰液虧損，陰不制陽，頭目、筋脈、肝絡(luò)失于滋潤故見頭暈，兼見虛熱內(nèi)擾之癥； ? 肝火熾盛證因肝經(jīng)火盛，氣火上逆，擾亂清竅而見頭暈，兼見火熱熾盛之癥； ? 肝陽上亢證因肝腎陰虧，肝陽亢擾于上而見頭暈，兼見陰虧于下之癥； ? 膽郁痰擾證因痰熱內(nèi)擾于上而見眩暈兼見，膽失疏泄之癥； ? 肝風(fēng)內(nèi)動證因各種原因致內(nèi)風(fēng) 動搖 而見眩暈，兼見各自成因的不同見癥。 2022/2/2 中醫(yī)診斷學(xué) 疑難點(diǎn)： 膽郁痰擾證與心腎不交證均有驚悸失眠多夢的癥狀，應(yīng)如何鑒別？ 〈 分析 〉 前者多因情志憂郁，氣郁化火，灼津為痰，痰熱互結(jié)，內(nèi)擾心膽，致膽氣不寧，心神不安所致。癥見膽怯易驚，驚悸不寧，失眠多夢，煩躁不安，胸脅悶脹，善太息，頭暈?zāi)垦＃诳?，嘔惡，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。屬實證范疇； 后者是指因心腎水火既濟(jì)失調(diào)所反映的心腎陰虛陽亢證候。臨床表現(xiàn)為心煩少寐，驚悸多夢，頭暈耳鳴，健忘，腰膝痠軟，或遺精，五心煩熱，或潮熱盜汗，口燥咽干，舌紅少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。 二者病位不同，性質(zhì)亦異 。 2022/2/2 中醫(yī)診斷學(xué) (八 )膀胱濕熱證 １ 、 概念 是指濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱 ， 氣化不利所表現(xiàn)的以小便異常為主癥的一類證候 。 臨床表現(xiàn)： (主癥 ) 尿頻尿急 ， 小腹脹急 ， 尿道灼痛 ， 小便短黃不暢或尿濁 ， 尿血 ， 尿有砂石 ， 發(fā)熱腰痛 舌紅 ， 苔黃濁 ， 脈滑數(shù) 病種舉例 —— 淋證 、 腰痛 2022/2/2 中醫(yī)診斷學(xué) ： （ 1） 有濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱 、 氣化不利 （ 失職 ）見癥 （ 尿頻尿急 ， 小腹脹痛 、 尿道灼熱 ， 小便黃赤短少 ， 或渾濁 ， 或尿有砂石 ， 腰部脹痛 ） 。 （ 2） 具有濕熱征象 （ 苔黃膩 ， 脈滑數(shù) ） 。 ：以尿頻 、 尿急 、 尿痛及濕熱之象為辨證依據(jù) 。 2022/2/2 中醫(yī)診斷學(xué) (九 )蟲積腸道證 １ 、 概念 即因于蛔蟲蘊(yùn)積小腸 ， 阻擾腑道所致的病證 臨床表現(xiàn)： (主癥 ) 臍腹時痛 ， 忽劇忽止 按之有條索狀積塊 ， 推之漸移 ， 嗜食異味或有吐蛔 、 便蛔 ， 睡中骱齒 ， 鼻癢 ， 或面有白斑 ， 睛有藍(lán)斑甚者疼痛劇烈而發(fā)蛔厥 2022/2/2 中醫(yī)診斷學(xué) 第七節(jié) 臟腑兼病辨證 一 、 基本概念與基本類型 臟腑兼病 有兩個及兩個以上的臟腑發(fā)生病變者 （ 包括同時為病和先后傳變 ） 。 臟臟相兼 如心腎不交 、 肝脾不調(diào) 腑腑相兼 如胃腸食滯 、 膽胃不和 臟腑相兼 如肝氣犯胃 、 肝膽濕熱 2022/2/2 中醫(yī)診斷學(xué) 當(dāng)明確的是 ， 臟腑兼證不等于兩個以上臟器證候簡單相加 ， 而是在病理上有著一定的內(nèi)在聯(lián)系 ， 如肝與膽的疏泄 ， 脾與胃的升降相因 ， 納運(yùn)結(jié)合等 。 因此 ， 辨證時應(yīng)注意辨析臟腑之間有 先后 、 主次 、 因果 、 生克 等關(guān)系 ， 才能明確病理機(jī)制 ， 作出恰當(dāng)?shù)谋孀C施治 。 2022/2/2 中醫(yī)診斷學(xué) 二、病理傳變