【正文】 0分。按藥品招標(biāo)程序制定本院藥品采購(gòu)計(jì)劃并實(shí)行逐級(jí)審批；簽訂藥品購(gòu)銷合同；查閱工作流程，看藥品采購(gòu)是否按計(jì)劃采購(gòu)；計(jì)劃是否實(shí)行逐級(jí)審批。未實(shí)行逐級(jí)審批扣5分；未簽訂《合同》扣3分；藥品由藥劑部門統(tǒng)一采購(gòu)，本院其他部門嚴(yán)禁采購(gòu)藥品；采購(gòu)?fù)煌ㄓ妹Q藥品注射劑型、口服劑型不得超過(guò)2種；庫(kù)存藥品合格率100%；醫(yī)院使用的消毒藥械有衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件，并復(fù)印交院感科。藥品賬物相符率100%，企業(yè)相關(guān)資質(zhì)證照齊全，藥品價(jià)格是否按規(guī)定加成。，看有否未經(jīng)藥劑部門采購(gòu)的藥品；發(fā)現(xiàn)一種藥品不是經(jīng)過(guò)藥劑部門采購(gòu)的扣5分?！耙黄穬梢?guī)”采購(gòu)藥品現(xiàn)象；有超“一品兩規(guī)”采購(gòu)藥品（特殊情況除外）扣1分。，看合格率能達(dá)到多少；合格率每下降5%扣2分。，查看賬物相符率；每發(fā)現(xiàn)一次賬物不相符，扣2分。，無(wú)衛(wèi)生使用許可證每次扣5分，未交復(fù)件到院感科每次扣3分。，查看是否按規(guī)定加成；每發(fā)現(xiàn)一種藥品價(jià)格未按規(guī)定加成，扣2分。（必含1個(gè)消毒劑企業(yè)），看資質(zhì)是否符合要求；每發(fā)現(xiàn)一個(gè)企業(yè)證照不齊全，扣10分。按規(guī)定對(duì)庫(kù)存藥品進(jìn)行盤點(diǎn)；藥品報(bào)損率（按金額計(jì)）：中成藥與西藥＜%，飲片＜% 抽查一個(gè)季度藥品盤點(diǎn)表或查藥品報(bào)損（廢）記錄或統(tǒng)計(jì)記錄表，看藥品報(bào)損（廢）率達(dá)到多少；藥品報(bào)損（廢）率超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)扣5分。特殊 藥品管理成立本醫(yī)院麻醉藥品和精神藥品監(jiān)督管理小組；執(zhí)行麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定，實(shí)行“五?！惫芾恚欢拘运幤饭芾硎欠褚?guī)范。抽查20張麻醉藥品處方、20張精神藥品處方，并在現(xiàn)場(chǎng)檢查上述藥品的管理情況，看麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品的保管、處方、發(fā)放是否符合要求；保管、處方、發(fā)放1處不符合要求扣1分。放射性藥品是否有登記制度查看登記記錄本；每發(fā)現(xiàn)一次藥品未登記扣2分。臨床藥學(xué)工作開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，配備4名以上專職臨床藥師，建立臨床藥師制并履行職責(zé)，落實(shí)臨床藥師培訓(xùn)工作計(jì)劃。，看臨床藥師配備數(shù)量；臨床藥師配備數(shù)未達(dá)4名扣5分；，看計(jì)劃是否制訂；未制定臨床藥師培訓(xùn)工作計(jì)劃扣1分。，進(jìn)行培訓(xùn)；未開(kāi)展藥師培訓(xùn)工作扣2分。開(kāi)展藥師查房工作，制定個(gè)體化給藥方案。工作未開(kāi)展扣5分。成立ADR工作小組并有工作記錄，落實(shí)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度并按要求報(bào)告ADR例數(shù)。查ADR工作記錄和查原始報(bào)告記錄，看是否建立兩種記錄。未開(kāi)展ADR監(jiān)測(cè)，扣10分；無(wú)ADR記錄扣5分。設(shè)立“藥學(xué)咨詢窗口”，并有咨詢工作記錄；每年至少編寫發(fā)布《藥訊》四期。，看是否設(shè)立藥學(xué)咨詢窗口；未設(shè)立藥學(xué)咨詢窗口扣2分。；無(wú)咨詢記錄扣1分?！端幱崱?，看是否每年4期；少一期《藥訊》扣2分。開(kāi)展治療藥物濃度監(jiān)測(cè)（TDM）。查TDM開(kāi)展情況和工作記錄，看是否按規(guī)定要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)；未開(kāi)展TDM工作扣5分。相關(guān)指標(biāo)≤10分鐘超過(guò)等候時(shí)間扣2分；≤45％。每超出標(biāo)準(zhǔn)1%扣5分（不足1%按1%計(jì)算）、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意度≥90％每月對(duì)醫(yī)護(hù)人員及病人分別進(jìn)行調(diào)查，滿意度每下降1%扣5分醫(yī)療服務(wù)安全和指令性任務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)。少開(kāi)展一次扣10分；、妥善處理醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)患糾紛。未及時(shí)報(bào)告和處理扣20分；，積極參加政府組織的社會(huì)公益性活動(dòng)。未完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)扣20分；科室質(zhì)量管理小組職責(zé)、技術(shù)復(fù)雜，本身就構(gòu)成了一個(gè)復(fù)雜的技術(shù)系統(tǒng)?？浦魅蔚募夹g(shù)水平、管理能力在很大程度上決定著科室的質(zhì)量水平。除同行專家評(píng)審，作為一般業(yè)務(wù)行政職能部門是沒(méi)有能力直接控制質(zhì)量形成的全過(guò)程。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)量控制、評(píng)價(jià)是科主任及科室質(zhì)量管理小組的職責(zé)及經(jīng)常性工作。，并結(jié)合本科室的質(zhì)量教育、檢查等與質(zhì)量管理有關(guān)的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)糾正。，進(jìn)行分析研究和總結(jié)，并定期向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和質(zhì)控科匯報(bào)質(zhì)量管理工作?？剖宜l(fā)生的質(zhì)控扣分，質(zhì)控小組成員承擔(dān)50%。年終質(zhì)控扣分，末五名扣除該科科主任院長(zhǎng)基金的35% 科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)；、分析和反饋，針對(duì)問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施； 、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告； 、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔(dān)50%。年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長(zhǎng)基金的15%二、患者安全目標(biāo)管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。健全與完善各科室（各部門）患者身份識(shí)別制度。在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等各類診療活動(dòng)前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用二種患者身份識(shí)別方法，如姓名、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分； （急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識(shí)別措施查對(duì)制度每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室）ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室患者未建立腕帶每發(fā)現(xiàn)一次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部）落實(shí)督導(dǎo)職能，有記錄每個(gè)部門落實(shí)不到位扣10分；目標(biāo)二、提高用藥安全，有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品管理制度/規(guī)范藥柜無(wú)專人管理扣10分，誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品無(wú)醒目標(biāo)志并分區(qū)放置扣10分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；，且有簽字證明未認(rèn)真核對(duì)每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌發(fā)現(xiàn)一次存在藥物配伍禁忌扣20分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；、有預(yù)防輸液反應(yīng)措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設(shè)施輸液配制和輸注違法規(guī)范每次扣20分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明考核各科醫(yī)護(hù)人員對(duì)常用的藥品的不良反應(yīng)不了解扣每次5分，臨床使用藥品時(shí)未加強(qiáng)巡視和觀察扣11分；、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)臨床藥師未履行職責(zé)每發(fā)現(xiàn)1例不合理用藥扣臨床藥師5分；1例藥品不良反應(yīng)臨床藥師未提供咨詢服務(wù)扣5分。每一例不合理使用抗菌藥物扣20分；目標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑除緊急搶救外執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分； ，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查緊急搶救時(shí)未護(hù)士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實(shí)施雙重檢查每次扣10分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣30分；“危急值”或其它重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用接檢驗(yàn)科危急值報(bào)告者未規(guī)范、完整記錄和進(jìn)行復(fù)述，并提供給醫(yī)師使用每次扣10分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分； 目標(biāo)四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤，表明該手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成發(fā)現(xiàn)未完善術(shù)前準(zhǔn)備下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑每次扣10分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分； 手術(shù)部位未標(biāo)志每次扣10分；未制定扣5分。目標(biāo)五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分； 。醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過(guò)程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性未遵循無(wú)菌操作規(guī)范每次扣10分；由此導(dǎo)致感染每次扣30分；。使用合格的無(wú)菌醫(yī)療器械使用不合格的無(wú)菌醫(yī)療器械每次扣10分；由此導(dǎo)致感染每次扣30分；。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求不合要求扣10分； 。應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求手術(shù)后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣10分；目標(biāo)六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度“危急值”報(bào)告制度未制定或不合實(shí)際扣5分； 2.“危急值”報(bào)告應(yīng)有可靠途徑且檢驗(yàn)人員能為臨床提供咨詢服務(wù)?！拔＜敝怠眻?bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分；3.“危急值”項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、白?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等包含項(xiàng)目不符合實(shí)際情況扣5分； “危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實(shí)每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分； 目標(biāo)七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾患者，用語(yǔ)言提醒、挽扶、請(qǐng)人幫助或警示標(biāo)識(shí)等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生對(duì)上述特殊患者或體檢人員無(wú)防范跌倒措施扣10分；未建立報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序扣5分； 未認(rèn)真實(shí)施防范跌倒的措施每個(gè)環(huán)節(jié)扣10分； ，與服務(wù)對(duì)象的配置合理（開(kāi)放床位與出勤護(hù)士比為1：）護(hù)理人員配備不足扣5分； 目標(biāo)八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生未建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度和程序扣5分； 未認(rèn)真實(shí)施防范壓瘡的措施每個(gè)環(huán)節(jié)扣10分； 無(wú)壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范扣5分； 目標(biāo)九、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件（不良）事件的制度（非處罰性）與措施發(fā)現(xiàn)1例醫(yī)療安全不良事件未主動(dòng)報(bào)告扣10分；《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》網(wǎng)上報(bào)告活動(dòng)“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動(dòng)未進(jìn)行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動(dòng)扣5分；，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)未進(jìn)行針對(duì)性的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)扣10分； 目標(biāo)十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識(shí)的教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案的理解與選擇未對(duì)患者（家屬）提供相關(guān)健康知識(shí)教育每次扣5分；，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時(shí)在手術(shù)前（或有創(chuàng)性操作）前未主動(dòng)邀請(qǐng)患者或家屬確認(rèn)患者身份每次扣10分； ，并告知其對(duì)診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要未告知每次扣5分；、投訴的方式及途徑未公開(kāi)扣5分；三、醫(yī)院藥事管理委員會(huì)職責(zé)《藥品管理法》。按照《藥品管理法》等有關(guān)法律、法規(guī)制定本院有關(guān)藥事管理工作的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施；；、規(guī)格、新制劑及新藥上市后臨床觀察的申請(qǐng)；，制定本機(jī)構(gòu)新藥引進(jìn)規(guī)則，建立評(píng)審專家?guī)旖M成評(píng)委，負(fù)責(zé)對(duì)新藥引進(jìn)的評(píng)審工作；，組織專家評(píng)價(jià)藥物的臨床療效與安全性，提出淘汰藥品品種意見(jiàn)； 、麻、精神及放射性等藥品的使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正；注：藥劑科作為醫(yī)院藥事管理委員會(huì)下設(shè)辦公室，每項(xiàng)職責(zé)履行不到位扣分。四、臨床合理用藥質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。每年至少進(jìn)行2次醫(yī)護(hù)人員合理用藥培訓(xùn)。違反有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，每次扣20分； 每少于一次培訓(xùn)扣10分。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)制度，開(kāi)展藥物安全性監(jiān)測(cè)、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測(cè)和報(bào)告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。每一環(huán)節(jié)不到位扣5分；加強(qiáng)處方管理，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。每一環(huán)節(jié)不到位扣5分； 加強(qiáng)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購(gòu)置、使用與安全保管。每一環(huán)節(jié)不到位扣10分；對(duì)抗菌藥物，消化藥物、心血管藥物、營(yíng)養(yǎng)藥物、抗腫瘤藥物及生物制品等前十位用藥量，實(shí)施排名并監(jiān)控，及時(shí)進(jìn)行超常預(yù)警并定期公布排名前十位，每人次扣5分；未進(jìn)行及時(shí)整改扣10分； 按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則選擇用藥，做到用藥適應(yīng)癥明確，無(wú)明顯的藥物配伍禁忌，無(wú)重復(fù)用藥情況發(fā)生，合理用藥合格率≥95%（著重對(duì)抗菌藥物、消化道藥物、抗腫瘤藥物、心血管藥物、營(yíng)養(yǎng)藥物和生物制品進(jìn)行評(píng)價(jià)）；藥品收入比例不超過(guò)本院總收入的45%；（運(yùn)行病歷10份，歸檔病歷10份），低于1%扣5分； ； %扣5分；執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《江西省抗菌藥物分線使用及分級(jí)管理辦法（試行）》，合理使用抗菌藥物并對(duì)抗菌藥物進(jìn)行評(píng)價(jià)；建立抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)，抗菌藥物占藥品消耗比例≤25% ；；看圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物合理性情況，不合要求每例扣10分； ，看治療性使用抗菌藥物合理性情況，不合要求每例扣10分； %，超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)扣20分；住院病人使用抗菌藥物須規(guī)范進(jìn)行病原微生物檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)；未進(jìn)行病原微生物檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)每例扣5分；病原微生物檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)送檢率≥60%；送檢率不達(dá)標(biāo)扣分。； 執(zhí)行麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定；未按規(guī)定執(zhí)行每次扣5分；開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，配備4名以上專職臨床藥師（乙等醫(yī)院3名以上），建立臨床藥師制并履行職責(zé)，落實(shí)臨床藥師培訓(xùn)工作計(jì)劃；無(wú)工作記錄扣5分，無(wú)臨床藥師培訓(xùn)計(jì)劃扣5分；1人未培訓(xùn)扣5分；成立ADR工作小組并有工作記錄，落實(shí)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度并按要求報(bào)告ADR例數(shù)。無(wú)報(bào)告登記記錄和監(jiān)測(cè)記錄各扣10分，設(shè)立“藥學(xué)咨詢窗口”，并有咨詢工作記錄；每年至少編寫發(fā)布《藥訊》四期；；； ；開(kāi)展治療藥物濃度監(jiān)測(cè)（TDM），監(jiān)測(cè)的藥物不少于5種；開(kāi)展藥物生物利用度、藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)研究；； 。