【導讀】XX陽光醫(yī)保智能監(jiān)管平臺、市區(qū)。城鄉(xiāng)醫(yī)保管理平臺項目?？尚行匝芯繄蟾鎸嵤┓桨?

　　

【正文】 為了能夠在醫(yī)師醫(yī)囑階段進行醫(yī)囑行為有效地提醒和預防，需要實時采集醫(yī)師終端的醫(yī)囑信息，對于每筆 發(fā)生的醫(yī)囑明細進行采集，采集完成后進行中心端的規(guī)則運算以及提醒需求的判別。 20 (2)診療信息采集 診療信息的采集主要是針對大量的診療詳細信息進行采集，診療信息的采集采用定時（準實時）批量采集的方式進行，以減輕對醫(yī)保結算系統(tǒng)和醫(yī)保就診管理系統(tǒng)等實時性要求高的系統(tǒng)產生壓力。 診療相關信息具體包括：實驗室檢驗報告結果，醫(yī)學影像檢查報告結果，住院病案首頁主體報告、出院小結等信息。 (3)醫(yī)保實時交易采集 需要通過醫(yī)療保險實時交易的過程，實現(xiàn)對費用明細信息的采集，并能夠在事后對診療檔案等信息的補充采集。 通過以上三類信 息的采集，滿足醫(yī)保智能監(jiān)管推廣所需的基礎性信息以及實時過程性信息的采集要求。 業(yè)務量分析 業(yè)務流程 主要包括以下： （ 1）診前審核提醒服務（事前）門診 業(yè)務流程 21 圖 31 診前審核提醒服務（事前）門診業(yè)務流程圖 流程說明： ? 接診 門診醫(yī)生接診時先插入?yún)⒈Ｈ藛T社會保障卡， HIS 端調用接口發(fā) 22 起查詢交易，查詢參保人近 3個月的就診總次數(shù)以及最近一次的就診簡要信息（包括就診時間、就診醫(yī)院、就診科室、診斷信息）等。 ? 問診 醫(yī)師在問診時，如果需要查看患者既往病史，可調用接口，系統(tǒng)會顯示該持卡人的電子病案信息和藥 品剩余用量信息。 ? 診斷 醫(yī)師錄入診斷信息后，根據(jù)醫(yī)師輸入的疾病代碼 、 調用接口，如果是門診常見病則顯示該病種對應的常規(guī)診療用藥規(guī)范，包含檢查項目、用藥規(guī)范和用法用量、費用區(qū)間等信息供醫(yī)師參考。 ? 開處方 醫(yī)師在 HIS 系統(tǒng)開具單條處方或化驗檢查信息后，通過接口，提示該藥品或診療項目的限定適用范圍（如限定適應癥、禁忌癥、用法用量等）供醫(yī)師參考。 ? 提交處方 醫(yī)師在 HIS 系統(tǒng)開完處方后，系統(tǒng)根據(jù)預置的規(guī)則和知識庫，對整張?zhí)幏竭M行檢測，并返回預警提示信息供醫(yī)師參考，醫(yī)師可根據(jù)提示決定是否修改醫(yī)囑，如有修改的，修改完后再進 行檢測提醒。 （ 2） 實時診間審核服務（事中）業(yè)務流程 23 圖 32 實時診間審核服務（事中）業(yè)務流程 事中審核控制需要對原醫(yī)保業(yè)務結算系統(tǒng)進行升級改造，當兩定機構提交費用預結算、結算時，醫(yī)保業(yè)務結算系統(tǒng)根據(jù)規(guī)則知識庫對明細進行審核，如發(fā)現(xiàn)明細有出現(xiàn)違規(guī)的條目，則醫(yī)保業(yè)務結算系統(tǒng)自動對其進行醫(yī)保支付轉自費處理，即保證醫(yī)保結算成功、病人支付成功，同時又實現(xiàn)了醫(yī)?；鸬恼_支付。 （ 3） 事后（審核、稽核）業(yè)務流程 24 圖 33 事后（審核、稽核）業(yè)務流程 ? 審核業(yè)務流程 智能審核系統(tǒng)過濾出的不符合醫(yī)保支付范圍或需進 一步核實的醫(yī)療費用，由審核人員依據(jù)相關政策法規(guī)和審核經驗進一步進行核實，對系統(tǒng)自動產生的審核結果進行確認。 社保經辦機構在完成費用初審后，向兩定機構公示審核結果。兩定機構在線對審核結果進行確認，對有異議的審核結果可進行文字解釋或以多媒體的形式提交相關證明材料。 經辦機構和兩定機構對審核信息達成一致意見后，由經辦機構對審核扣款進行確認，生成最終的結算費用審核剔除信息。確認后可進行后續(xù)業(yè)務經辦（如兩定機構月結算等）。 ? 稽核業(yè)務流程 智能審核系統(tǒng)定期執(zhí)行監(jiān)控規(guī)則，可能篩查出較多疑似違規(guī)行為 25 的監(jiān)控疑點，除了少數(shù)明確 違背醫(yī)療原則、違反醫(yī)保政策或定點協(xié)議的違規(guī)行為，多數(shù)監(jiān)控疑點仍需人工進行初步分析判斷后，才能確定作為疑似違規(guī)問題轉交稽核部門進行立案查處。 稽核部門經辦人員判斷已登記問題的真實性、嚴重性，辦理立案登記或關閉問題；立案后，稽核人員可制訂計劃，采用現(xiàn)場稽核、走訪、暗訪、約談等多種形式，依法對案件當事人進行調查、取證及詢問，并做證據(jù)材料歸檔和筆錄（可同時保存錄音、錄像），根據(jù)調查結果作出稽核結論。 若被稽核對象的稽核結論有觸犯法律的嫌疑，移交司法機關處理；屬于違規(guī)問題的，交行政部門處理；屬于違約問題的，作出經辦處 理處罰決定，告知被處理處罰的被稽核對象，同時通過醫(yī)保結算系統(tǒng)接口轉業(yè)務經辦機構予以執(zhí)行。 陽光 醫(yī)保智能監(jiān)管平臺需要支撐 的業(yè)務量 見 下表： 人口（萬） 參保人 數(shù) 每分鐘交易量 定點醫(yī)院數(shù) 定點藥店 數(shù) 市區(qū) 180 1673388 4185 133 73 溫嶺 192 1190196 5300 455 13 臨海 117 1238605 3450 113 83 玉環(huán) 61 651032 2262 77 40 仙居 50 464174 1500 34 20 天臺 39 580716 1650 30 27 三門 40 407073 1550 25 49 總計 679 6205184 19897 867 305 陽光 醫(yī)保智能監(jiān)管平臺 需要支撐 市區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險總體人數(shù)為 6205184 人 。 隨著醫(yī)保智能監(jiān)管平臺與全市醫(yī)保定點機構的對接，整個系統(tǒng)將覆蓋所有定點醫(yī)院的近 萬個醫(yī)生工作站，預測整個 陽光 醫(yī)保智能監(jiān)管平臺 的日均交易量超過 350 萬筆， 高峰 每 分鐘 達 26 到 19897 筆 （ 如 上表 所示） ，不斷增長的參保對象和醫(yī)保定點機構規(guī)模將為 陽光 醫(yī)保智能監(jiān)管平臺 中心端系統(tǒng)帶來巨大的壓力。 系統(tǒng)性能需求分析 陽光 醫(yī)保智能監(jiān)管平臺屬于實時性高保障的信息系統(tǒng)，整個系統(tǒng)性能需求主要包括醫(yī)保就診管理系統(tǒng)實時處理能力、醫(yī)保審核監(jiān)督系統(tǒng)批量處理能力、醫(yī)保結算系統(tǒng)實時處理能力等幾個方面。 （ 1） 交易處理及系統(tǒng)訪問能力 就診管理系統(tǒng)：要求實現(xiàn)毫秒級交易能力，單筆往返交易要在 1秒之內，要能夠通過就診管理接口實時采集醫(yī)生工作站醫(yī)囑信息，并能夠提供提醒信息的推送。對于電子就醫(yī)記錄的查詢，要求提供界面訪問，單個界面訪問要求控制在 2秒之內。 醫(yī)保審核監(jiān)督系統(tǒng)包括批量數(shù)據(jù)篩查以及實時輔助審核兩部分，批量數(shù)據(jù)篩查要求能夠每天篩查完畢當天數(shù)據(jù)，隔 天提供審核，輔助審核主要是提供界面訪問，單個界面訪問時間不超過 3秒，大型統(tǒng)計類表格不超過 30 秒。 醫(yī)保結算系統(tǒng)：要求在保證現(xiàn)有實時結算效率基礎上增加規(guī)則應用，單筆實時交易時間不超過 1秒。 （ 2） 安全性需求 本次系統(tǒng)建設安全性要求與醫(yī)保結算系統(tǒng)同等級，要求在醫(yī)保定點機構接入的狀況下，確保數(shù)據(jù)傳輸、交易以及數(shù)據(jù)發(fā)布的安全。 整個系統(tǒng)對定點機構、醫(yī)師終端進行接入管理，確保終端接入安全；對專業(yè)知識庫進行黑盒管理，確保專業(yè)知識數(shù)據(jù)的安全；對于原 27 有醫(yī)保結算系統(tǒng)所應用的系統(tǒng)層面的安全，將沿用到醫(yī)保智能監(jiān)管平臺之上，醫(yī)保智 能監(jiān)管平臺覆蓋 XX 全市，實現(xiàn)各市（縣）、兩定機構的數(shù)據(jù)匯總、流轉、處理，需要做到獨立的安全部署，其中醫(yī)保結算系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全性可以利用已有設備代替，其它如事前提醒所需診療數(shù)據(jù)、基礎信息數(shù)據(jù)以及各種規(guī)則庫數(shù)據(jù)需要重新考慮安全設備，因此需要采用獨立設備運行，還可以將安全措施延伸到之前沒有安全設備的系統(tǒng)當中，做到設備可拓展且充分利用。 應用系統(tǒng)安全要求包括操作系統(tǒng)安全、用戶權限管理、訪問控制安全、業(yè)務信息系統(tǒng)安全等方面，具體包括： ? 所有操作人員都需要輸入登陸口令登陸。 ? 前臺用戶操作權限和后臺用戶操作權限的控制要分開 ，數(shù)據(jù)庫和操作層應用要分離開。 ? 提供數(shù)據(jù)完整性和有效性的自動校驗功能。 ? 與其他部門交換的數(shù)據(jù)進行加密處理。 ? 對于業(yè)務操作人員提供操作模塊授權功能 。 ? 辦理業(yè)務時需使用用戶名和密碼進行身份驗證，對敏感數(shù)據(jù)進行加密傳輸?？紤]網(wǎng)絡安全問題，避免程序漏洞。 ? 所有業(yè)務操作都將記錄操作日志，詳細記錄辦理的對象（參保單位、參保人等）、業(yè)務類型、辦理時間、經辦人等，可記錄操作人員的登陸及登陸過程中 的 情況。 （ 3）醫(yī)保大數(shù)據(jù) 分析 能力 同步監(jiān)控系統(tǒng)自動 監(jiān)控 審核過程 ， 通過圖形化 方式 ，讓管理人 28 員實時了解掌握自動審核的狀態(tài)、進度以及系 統(tǒng)執(zhí)行性能等信息；更透明、更直觀清晰 了解 隱藏在后臺運行的系統(tǒng)。 建立科學的數(shù)據(jù) 庫系統(tǒng) ， 提供底層數(shù)據(jù)支撐。通過提供全維度全方位的數(shù)據(jù)分析控掘工具以及配套的指標管理工具，輔助醫(yī)保經辦機構提升醫(yī)?；鸢踩?、優(yōu)化醫(yī)保基金運營。 業(yè)務需求分析 建設城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳服務平臺 延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)，建立工作站，增加征繳窗口。 在現(xiàn)有鄉(xiāng)鎮(zhèn)村的網(wǎng)絡平臺上實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險系統(tǒng)（ 新農合 系統(tǒng)）的參保、征繳等功能；同時實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老系統(tǒng)的 鄉(xiāng) 鎮(zhèn) （ 街道 ） 、村 （居 、社區(qū) ） 的征繳服務功能， 全面支持城鄉(xiāng)居 民保險的申報工作 ，完善城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老和醫(yī)保體系的完整性。 建設城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付結算系統(tǒng) 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付結算系統(tǒng)涵蓋 XX 市三區(qū)（椒江區(qū)、黃巖區(qū)、路橋區(qū)）統(tǒng)一的醫(yī)療保險支付功能，參保人群到醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)付費時，均可通過實時交易結算得方式當場享受到醫(yī)療保險待遇。 實現(xiàn) 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付結算系統(tǒng) ， 與 定點醫(yī)療機構 實現(xiàn)對接 ，完成醫(yī)療支付 結算 。 建設城鄉(xiāng)居民審核管理系統(tǒng) 實現(xiàn)對經辦機構的管理以及系統(tǒng)功能權限的管理等。 29 建設數(shù)據(jù)資源與接口平臺 實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險系統(tǒng)與其他外圍系統(tǒng)，包括兩定醫(yī)療機構、異地就 醫(yī)結算系統(tǒng)、社?？ü芾硐到y(tǒng)等的基礎數(shù)據(jù)共享和接口交互。 完成數(shù)據(jù)共享和接口平臺的建設，通過現(xiàn)有各社保系統(tǒng)之間的接口，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與各區(qū)五險系統(tǒng)、城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老系統(tǒng)、社?？ü芾硐到y(tǒng)、銀行系統(tǒng)的對接。 基礎數(shù)據(jù)整理 將原有 城鄉(xiāng)醫(yī)保 系統(tǒng)的歷史數(shù)據(jù)進行整理和遷移，完成基礎數(shù)據(jù)的整理工作。對 XX 市本級（含三區(qū)） 城鄉(xiāng)醫(yī)保 的參?；拘畔?、繳費信息、累計支付信息等涉及待遇問題的數(shù)據(jù)進行分析、整理，并與社保系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進行比對，剔除重復參保人員，再按照人社部核心平臺三版的技術標準整理、遷移數(shù)據(jù)，將參保征繳和累計支付數(shù)據(jù)遷 移到城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險系統(tǒng)中，完成歷史數(shù)據(jù)的整理、遷移工作。 各相關系統(tǒng)適應性改造 需要完成醫(yī)保支付改造、定點醫(yī)療機構系統(tǒng)改造、三區(qū)社?？ü芾硐到y(tǒng)改造以及其他相關系統(tǒng)的改造內容。 業(yè)務量分析 針對 XX 市的本地化需求，建設統(tǒng)一制度的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險信息系統(tǒng)框架結構主要儲存城鄉(xiāng)居民個人檔案信息。 建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標準，統(tǒng)一的個人、用工單位基礎信息庫、業(yè)務共享和交換庫、社保卡信息庫，通過建設城鄉(xiāng)居民標準接口便于社會 30 保險各業(yè)務系統(tǒng)的數(shù)據(jù)整合、應用整合、流程整合。 圖 34 總體業(yè)務流程 31 圖 35 醫(yī)保支付業(yè)務流程 近年來，隨著 XX 市經濟文化 事業(yè)的 蓬勃發(fā)展，人力資源和社會保障事業(yè)也得到了長足的進步。 XX市社保信息化建設現(xiàn)狀如下： 根據(jù)國家原有政策規(guī)劃，整個 XX 市 根據(jù)參保群體的不同， 并行存在 城鎮(zhèn)職工五險 系統(tǒng)、 XX 市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保系統(tǒng)和 城鄉(xiāng)醫(yī)保 系統(tǒng) 三套不同的 管理 系統(tǒng)。 XX 市五險系統(tǒng)情況比較復雜，各區(qū)都建有自己獨立的系統(tǒng)，而 32 且是不同的開發(fā)商基于不同版本進行開發(fā)建設 的 。 XX 市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保系統(tǒng)是一套全市統(tǒng)一的醫(yī)保系統(tǒng)，負責市本級和椒江、黃巖、路橋三區(qū)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇管理、醫(yī)保實時結算等醫(yī)保相關管理內容。 另外，現(xiàn)有 城鄉(xiāng)醫(yī)保 系統(tǒng)由 市 衛(wèi)生局管理 ，獨立建設于社保體系外 。 目前，為 落實 統(tǒng)一 XX 市 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療制度管理職能，新型農村合作醫(yī)療管理職能 已經 由衛(wèi)生部門移交 到 XX 市人力資源與社會保障部門。 20xx醫(yī)保年度（數(shù)據(jù)統(tǒng)計期限為 20xx 年 7月 20xx年 5月，共11 個 月數(shù) 據(jù)） XX 市級 城鎮(zhèn)職 工基 本醫(yī) 療保 險基 金收 入 元 ，其中統(tǒng)籌基金收入 元，個人帳戶收入 ；基金支出 ，其中統(tǒng)籌基金支出 ，個人帳戶支出 ；年末統(tǒng)籌基金累計結存 ，個人帳戶累計結存 。 20xx 年，職工基本醫(yī)療保險享受醫(yī)療服務總人次為 5680519 人次 。 目前， XX 市 區(qū) （含三區(qū)）職工醫(yī)保信息系統(tǒng)容納總參保人數(shù) 453778人，接入實時聯(lián)網(wǎng)結算定點醫(yī)療機構 186 家，日交易量達 20xx73 筆，根據(jù)醫(yī)院交易特征，交易量一般匯聚在 9點 11 點，推算得出 每分鐘峰值 交易量 1200 筆。 據(jù)統(tǒng)計， XX 市區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 20xx 年第一季度參保人數(shù)為1709579人，其中成年人為 1335330人 ，大學生為 19450 人，中小學生兒童為 354799人。 XX 市區(qū)醫(yī)保參?？側藬?shù)達到 1709579人，接入 33 實時聯(lián)網(wǎng)結算定點醫(yī)療機構預計超過 400 家，日交易量測算大致為750000筆， 每分鐘 峰值 交易量 預測為 6000筆。 系統(tǒng)性能需求分析 業(yè)務經辦處理能力 根據(jù)數(shù)據(jù)測算， 整體并發(fā)服務能力每秒不低于 200 個；在線服務能力每分鐘不低于 120xx 個。 按城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險信息系統(tǒng)提供兩定機構之間的交易服務，合理設計交易的內容、頻率，每筆交易響應時間不大于 1秒。 系統(tǒng)承載能力 據(jù)統(tǒng)計，截至 20xx 年第一 季度，市區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險總