黔東南州級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特定病種門診治療管理辦法-資料下載頁
2024-10-15 13:57本頁面
【正文】 91473）、市中醫(yī)院（電話：82290959）、禪城區(qū)中心醫(yī)院（電話：82261170）。需在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請登記的，禪城區(qū)參保人員到汾江南路40號社保禪城分局醫(yī)療保險綜合股（咨詢電話：88017003）辦理；市直參保人員到輕工三路市社會保險基金管理局醫(yī)療科（咨詢電話：8298111829811582981195）辦理。（二）經(jīng)市社會保險基金管理局醫(yī)保部門初步核定的符合申請門診特定病種治療條件的登記人員，由社保局確定體檢日期、地點、項目并提前通知和發(fā)體檢表進行免費體檢。（三）參保人員接到體檢通知須在社保局指定的體檢日期到指定的地點進行所申請的病種體檢。體檢的結(jié)果符合所申請病種的，由社保局通知參保人員簽訂有關(guān)協(xié)議，確定雙方應(yīng)遵守的有關(guān)事項。因特殊情況逾期未體檢的，延至下次體檢。三、醫(yī)療規(guī)定（一）參保人員在協(xié)議有效期內(nèi)，自行選定的一間醫(yī)療保險定點醫(yī)院門診就醫(yī)，所發(fā)生的納入基本醫(yī)療保險門診特定病種范圍的醫(yī)療費用，按《佛山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用支付范圍管理辦法》和《廣東省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》及有關(guān)規(guī)定核定報銷。（二）參保人員對選定醫(yī)院的服務(wù)不滿意，三個月后可向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請更換另一間定點醫(yī)院。（三）在未選定的醫(yī)院就醫(yī)、以及使用與治療特定病種不相符的藥品和治療項目所發(fā)生的費用不納入報銷范圍。四、保險待遇：（一）限額標準：門診特定病種限額標準（見附表）與基本醫(yī)療保險住院報銷費用，一并計算在基本醫(yī)療保險累計統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)和職工補充醫(yī)療保險累計最高支付限額內(nèi)。參保人員患兩種以上門診特定病種時，限額標準按其最高限額標準的一種核定。參保人員在門診特定病種治療協(xié)議有效期內(nèi)住院的，按日計算扣減相應(yīng)的門診限額標準。（二）報銷比例：納入基本醫(yī)療保險門診特定病種范圍的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按如下比例支付：惡性腫瘤（放、化療治療）的醫(yī)療費用按90％支付；其他門診特定病種的醫(yī)療費用，在職人員按70％支付，退休人員按80％支付。門診特定病種醫(yī)療費用報銷不設(shè)起付標準。（三）報銷辦法：參保人員在簽訂協(xié)議有效期內(nèi)的門診特定病種醫(yī)療費用，按直接結(jié)算和墊付報銷兩種辦法辦理。在市區(qū)內(nèi)有電腦聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)院就醫(yī)的，憑本人身份證、醫(yī)保IC卡在醫(yī)院直接結(jié)算，屬于個人自付費用，由個人與醫(yī)院直接結(jié)算；屬于醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付費用，由市社保局與醫(yī)院結(jié)算。在市區(qū)電腦未聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)院或異地定點醫(yī)院就醫(yī)的，就醫(yī)后3個月內(nèi)持本人身份證、醫(yī)保IC卡、病歷、費用明細清單或處方復(fù)印件以及醫(yī)療收費收據(jù)，禪城區(qū)參保人員到社保禪城分局醫(yī)療保險綜合股報銷，市直參保人員到市社保局醫(yī)療保險基金管理科報銷。超過3個月未報銷的費用不予辦理。五、其他規(guī)定：（一）體檢結(jié)果不符合所申請病種或沒有經(jīng)過體檢的參保人員，不能按門診特定病種辦理。（二）門診特定病種體檢結(jié)果有效期為一年。參?；颊哂馄谛枥^續(xù)在門診治療的，須重新申請，經(jīng)體檢后檢查結(jié)果符合所申請的特定病種的，才能享受次年的門診特定的病種保險待遇。佛山市社會保險基金管理局2006年3月8日第五篇：西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種特殊檢查(治療)項目審查表西安市社會保險管理中心西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種特殊檢查（治療）項目審查表□公務(wù)員醫(yī)療機構(gòu)名稱：姓名醫(yī)保編號一、主要癥狀及體征：性別□其他表號：101表 ：年齡單項檢查（治療）金額主管醫(yī)師（簽名）：單位名稱自付金額（30%）科別：年 月 日科主任審核：年 月 日二、已做常規(guī)檢查及結(jié)果：醫(yī)療保險辦公室意見（蓋章）：年 月 日三、診斷：病人（或親屬）意見并簽名：年 月 日四、申請?zhí)厥獠》N、特殊檢查（治療）項目和部位：醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批意見（蓋章）：五、治療計劃（方案、療程）：備注：年 月 日說明：特殊病種包括：門診發(fā)生的腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭血液透析、腎移植用國產(chǎn)的抗排斥藥物三種情況。門診特殊檢查、特殊治療項目指市勞發(fā)[2000]135號文規(guī)定的10個項目。
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