黔東南州級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診治療管理辦法-資料下載頁(yè)
2024-10-15 13:57本頁(yè)面
【正文】 91473）、市中醫(yī)院（電話：82290959）、禪城區(qū)中心醫(yī)院（電話：82261170）。需在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)登記的，禪城區(qū)參保人員到汾江南路40號(hào)社保禪城分局醫(yī)療保險(xiǎn)綜合股（咨詢電話：88017003）辦理；市直參保人員到輕工三路市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局醫(yī)療科（咨詢電話：8298111829811582981195）辦理。（二）經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局醫(yī)保部門初步核定的符合申請(qǐng)門診特定病種治療條件的登記人員，由社保局確定體檢日期、地點(diǎn)、項(xiàng)目并提前通知和發(fā)體檢表進(jìn)行免費(fèi)體檢。（三）參保人員接到體檢通知須在社保局指定的體檢日期到指定的地點(diǎn)進(jìn)行所申請(qǐng)的病種體檢。體檢的結(jié)果符合所申請(qǐng)病種的，由社保局通知參保人員簽訂有關(guān)協(xié)議，確定雙方應(yīng)遵守的有關(guān)事項(xiàng)。因特殊情況逾期未體檢的，延至下次體檢。三、醫(yī)療規(guī)定（一）參保人員在協(xié)議有效期內(nèi)，自行選定的一間醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院門診就醫(yī)，所發(fā)生的納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按《佛山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付范圍管理辦法》和《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》及有關(guān)規(guī)定核定報(bào)銷。（二）參保人員對(duì)選定醫(yī)院的服務(wù)不滿意，三個(gè)月后可向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)更換另一間定點(diǎn)醫(yī)院。（三）在未選定的醫(yī)院就醫(yī)、以及使用與治療特定病種不相符的藥品和治療項(xiàng)目所發(fā)生的費(fèi)用不納入報(bào)銷范圍。四、保險(xiǎn)待遇：（一）限額標(biāo)準(zhǔn)：門診特定病種限額標(biāo)準(zhǔn)（見附表）與基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷費(fèi)用，一并計(jì)算在基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)和職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)最高支付限額內(nèi)。參保人員患兩種以上門診特定病種時(shí)，限額標(biāo)準(zhǔn)按其最高限額標(biāo)準(zhǔn)的一種核定。參保人員在門診特定病種治療協(xié)議有效期內(nèi)住院的，按日計(jì)算扣減相應(yīng)的門診限額標(biāo)準(zhǔn)。（二）報(bào)銷比例：納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按如下比例支付：惡性腫瘤（放、化療治療）的醫(yī)療費(fèi)用按90％支付；其他門診特定病種的醫(yī)療費(fèi)用，在職人員按70％支付，退休人員按80％支付。門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。（三）報(bào)銷辦法：參保人員在簽訂協(xié)議有效期內(nèi)的門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用，按直接結(jié)算和墊付報(bào)銷兩種辦法辦理。在市區(qū)內(nèi)有電腦聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的，憑本人身份證、醫(yī)保IC卡在醫(yī)院直接結(jié)算，屬于個(gè)人自付費(fèi)用，由個(gè)人與醫(yī)院直接結(jié)算；屬于醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用，由市社保局與醫(yī)院結(jié)算。在市區(qū)電腦未聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)院或異地定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的，就醫(yī)后3個(gè)月內(nèi)持本人身份證、醫(yī)保IC卡、病歷、費(fèi)用明細(xì)清單或處方復(fù)印件以及醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)，禪城區(qū)參保人員到社保禪城分局醫(yī)療保險(xiǎn)綜合股報(bào)銷，市直參保人員到市社保局醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理科報(bào)銷。超過(guò)3個(gè)月未報(bào)銷的費(fèi)用不予辦理。五、其他規(guī)定：（一）體檢結(jié)果不符合所申請(qǐng)病種或沒(méi)有經(jīng)過(guò)體檢的參保人員，不能按門診特定病種辦理。（二）門診特定病種體檢結(jié)果有效期為一年。參?；颊哂馄谛枥^續(xù)在門診治療的，須重新申請(qǐng)，經(jīng)體檢后檢查結(jié)果符合所申請(qǐng)的特定病種的，才能享受次年的門診特定的病種保險(xiǎn)待遇。佛山市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局2006年3月8日第五篇：西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種特殊檢查(治療)項(xiàng)目審查表西安市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種特殊檢查（治療）項(xiàng)目審查表□公務(wù)員醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：姓名醫(yī)保編號(hào)一、主要癥狀及體征：性別□其他表號(hào)：101表 ：年齡單項(xiàng)檢查（治療）金額主管醫(yī)師（簽名）：?jiǎn)挝幻Q自付金額（30%）科別：年 月 日科主任審核：年 月 日二、已做常規(guī)檢查及結(jié)果：醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室意見（蓋章）：年 月 日三、診斷：病人（或親屬）意見并簽名：年 月 日四、申請(qǐng)?zhí)厥獠》N、特殊檢查（治療）項(xiàng)目和部位：醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批意見（蓋章）：五、治療計(jì)劃（方案、療程）：備注：年 月 日說(shuō)明：特殊病種包括：門診發(fā)生的腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭血液透析、腎移植用國(guó)產(chǎn)的抗排斥藥物三種情況。門診特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目指市勞發(fā)[2000]135號(hào)文規(guī)定的10個(gè)項(xiàng)目。
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