【正文】 不等且無規(guī)律。③脈搏短絀。常見于二尖瓣狹窄、冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。 正常心音有4個(gè)，通常聽到的是第2心音，兒童和青少年有時(shí)可聽到第3心音，第4心音一般聽不到。(1)第一心音(S，)：主要由二、三尖瓣驟然關(guān)閉的振動所產(chǎn)生。S，的出現(xiàn)標(biāo)志著心室收縮期的開始，聽診以心尖部最強(qiáng)而清晰，音調(diào)較S2低，持續(xù)時(shí)間較S2長。一般說來，心肌收縮力強(qiáng)、心室充盈度小、瓣膜位置低且彈性好時(shí)，S，增強(qiáng)。反之，Sl則減弱。第一心音增強(qiáng)見于發(fā)熱、甲亢、心室肥大和二尖瓣狹窄。第一心音減弱見于心肌炎、心肌病、心肌梗死、二尖瓣關(guān)閉不全和P—R間期延長。(2)第二心音(S2)：主要由半月瓣突然關(guān)閉的振動所產(chǎn)生。S2的出現(xiàn)標(biāo)志著心室舒張期的開始，聽診以心底部最強(qiáng)，音調(diào)較S，高而清脆，占時(shí)較S，短。正常青少年肺動脈瓣區(qū)第二心音(P2)較主動脈瓣區(qū)第二心音(A2)強(qiáng)(A2P，)。第二心音的強(qiáng)度取決于主動脈或肺動脈內(nèi)壓力及半月瓣的情況。主動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，見于高血壓病、主動脈硬化。肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，見于原發(fā)性肺動脈高壓、二尖瓣狹窄、左心功能不全、慢性肺源性心臟病及左至右分流的先天性心臟病。(3)第三心音(S3)：是心室快速充盈期血液從心房快速流人心室，使室壁、房室瓣、腱索、乳頭肌振動而產(chǎn)生?！犜\時(shí)在心尖部用鐘型體件聽診較好，常提示心功能不全。(4)第四心音(S4)：由與心房收縮有關(guān)的心室收縮前的震動所致，故也稱心房音。一般此音聽不到，如聽到則為病理性S4。(5)心音分裂：第一心音分裂偶見于正常兒童及青少年，病理情況下常見于右束支傳導(dǎo)阻滯、始于左室的異位心律。第二心音分裂在肺動脈瓣區(qū)聽診較明顯，正常情況下見于健康兒童及青少年，病理情況下見于二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全、室間隔缺損、肺動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、原發(fā)性肺動脈擴(kuò)張、右束支傳導(dǎo)阻滯。固定性第二心音分裂見于房間隔缺損，反常心音分裂見于左束支傳導(dǎo)阻滯、主動脈瓣狹窄及左心功能不全。.額外心音 為正常心音之外聽到的附加音。所占時(shí)間較短，與正常心音所占時(shí)間接近。在原有兩個(gè)心音基礎(chǔ)上，又出現(xiàn)一個(gè)額外心音，即形成三音律。(1)收縮期噴射喀喇音：肺動脈瓣區(qū)收縮早期噴射音見于肺動脈高壓、肺動脈擴(kuò)張及輕中度肺動脈瓣狹窄。主動脈瓣區(qū)收縮早期噴射音見于高血壓、主動脈擴(kuò)張、輕中度主動脈瓣狹窄、主動脈縮窄、主動脈瓣關(guān)閉不全等。(2)收縮期喀喇音：又稱腱索拍擊音，收縮中、晚期喀喇音?？捎啥獍旰笕~或前葉在收縮中、晚期凸入左房，以致腱索驟然拉緊或瓣膜突然緊張所致。常見于二尖瓣脫垂、乳頭肌功能不全、梗阻性肥厚型心肌病。收縮期喀喇音亦可由心外因素引起。(3)舒張期奔馬律：額外心音出現(xiàn)在S2之后，與原有的S1S2共同組成的韻律，在心率快時(shí)(100次/分)猶如馬奔跑時(shí)的蹄聲，故稱為奔馬律。舒張?jiān)缙诒捡R律：實(shí)為加強(qiáng)的或病理性第三心音，為最常見者。產(chǎn)生機(jī)制為心室快速充盈期，心房血液快速進(jìn)入心室，在心肌處于衰弱狀態(tài)下，肌張力減低，心室壁的振動增強(qiáng)所致。舒張?jiān)缙诒捡R律根據(jù)其產(chǎn)生部位不同分為左室和右室舒張?jiān)缙诒捡R律。左室舒張?jiān)缙诒捡R律提示左室功能低下、心肌功能嚴(yán)重障礙，常見于：①嚴(yán)重心肌損害。②左心衰竭。③二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣關(guān)閉不全。④大量左到右分流(如室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉)或高心排血量狀態(tài)(如貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、妊娠)。右室舒張?jiān)缙诒捡R律常見于右室擴(kuò)張及右心衰竭，如肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄和肺源性心臟病。舒張晚期奔馬律：又稱舒張期前奔馬律或房性奔馬律，心房加強(qiáng)收縮所致。舒張中期奔馬律：亦稱重疊性奔馬律。舒張?jiān)缙诤屯砥诒捡R律同時(shí)存在，當(dāng)心率明顯增快時(shí)，兩個(gè)額外心音重疊在一起形成重疊型奔馬律。(4)開瓣音：又稱二尖瓣開放拍擊音。只見于二尖瓣狹窄的病人。，為高調(diào)、短促而有拍擊性質(zhì)的聲響，一般在心尖部及其內(nèi)側(cè)較易聽到，呼氣時(shí)增強(qiáng)。它的出現(xiàn)表示二尖瓣尚有一定彈性，可作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的參考條件之一。6，心臟雜音 是由心臟血管結(jié)構(gòu)異?；蜓鲃恿W(xué)改變，在心臟或大血管內(nèi)引起的湍流場(漩渦)，使心壁和血管壁發(fā)生振動而產(chǎn)生的。血流加速，心臟瓣膜的器質(zhì)性或相對性狹窄、關(guān)閉不全，心臟或大血管間的異常通道，心腔內(nèi)漂浮物，血管腔擴(kuò)大等，均可產(chǎn)生湍流場而出現(xiàn)雜音。(1)心臟雜音的特性：①一般而言，雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響，提示病變在該區(qū)相應(yīng)的瓣膜。②二(三)尖瓣關(guān)閉不全引起全收縮期雜音。主(肺)動脈瓣狹窄引起收縮中期雜音。二(三)尖瓣狹窄引起舒張中晚期雜音。主(肺)動脈瓣關(guān)閉不全引起舒張?jiān)缙?、或早中期、或全期雜音。動脈導(dǎo)管未閉引起連續(xù)性雜音。③二尖瓣關(guān)閉不全的收縮期雜音為吹風(fēng)樣，、二尖瓣狹窄的舒張期雜音為隆隆樣，主動脈瓣關(guān)閉不全的雜音為嘆氣樣，感染性心內(nèi)膜炎或梅毒性主動脈瓣關(guān)閉不全的雜音可為樂音樣，動脈導(dǎo)管未閉的雜音為機(jī)器聲樣。④收縮期雜音分為6級：一般而言，2/6級和以下的收縮期雜音多為功能性，3/6級和以上的收縮期雜音多為器質(zhì)性。⑤雜音常沿著產(chǎn)生雜音的血流方向傳導(dǎo)，亦可借周圍組織向各方傳導(dǎo)。⑥吸氣使與右心相關(guān)的瓣膜的雜音都增強(qiáng)，呼氣使與左心相關(guān)的瓣膜的雜音都增強(qiáng)。運(yùn)動使心率增快、循環(huán)血量增加、血流加速、心排血量增加，可使器質(zhì)性雜音增強(qiáng)，故常用以發(fā)現(xiàn)較弱的雜音。運(yùn)動使瓣膜狹窄所致雜音增強(qiáng)。第五篇：執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試輔導(dǎo)操作考試改卷心得執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試輔導(dǎo)操作考試改卷心得（病史采集和病例分析）一、病史采集現(xiàn)病史首先要問誘因。大多數(shù)考生對咳嗽、嘔吐這些主訴問得比較全面了，但是就忘記問誘因。這次的給分標(biāo)準(zhǔn)是只要提到誘因二字，就全給這一分。然后問病情的發(fā)生發(fā)展，范圍和要求不會超過第五版診斷書最前面講每個(gè)癥狀后附的問診要點(diǎn)。接下來要問診療經(jīng)過，一般是兩分，幾乎有一半的考生忘記，給分標(biāo)準(zhǔn)是只要提到經(jīng)過兩字就給半分。只要問到做過什么檢查，用過什么藥，就給全分了。相關(guān)病史主要是指既往史個(gè)人史家族中和該疾病有關(guān)的一些內(nèi)容，比如上消化道出血，就要問有沒有肝炎肝硬化，吸血蟲（這點(diǎn)很容易忘），飲酒史等等。每個(gè)疾病都要問藥物過敏史，否則這一分就白扣了。*以上兩部分一定要分條分項(xiàng)寫，一天批一百份卷下來，再看到寫成一坨的，哪有心情給你慢慢找“誘因、發(fā)病、緩解、診療經(jīng)過”，第一眼看不到就扣分了。卷面不整潔，字寫的難看的尤其吃虧。還有兩分是問診條理和是否圍繞主訴問。完全是看改卷人的心情給分了。二、病例分析診斷第一診斷基本都對，但高血壓要分級分危險(xiǎn)組，DM要分1型2型，心絞痛要分型。次要診斷要寫全，Hb低就要寫貧血，鉀低就要寫低鉀血癥。寧多勿少。診斷依據(jù)診斷能答對，這里也不會出問題的，只要把提供的病史全抄在這里就行了。鑒別診斷基礎(chǔ)好的考生都答得不錯(cuò)，沒有討巧的辦法，看平時(shí)的積累。進(jìn)一步檢查主要是答不全，如胰腺炎，要做胰腺B超CT是毫無疑問的，但是血像要看吧，電解質(zhì)中的鈣也是衡量疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)吧。有沒有繼發(fā)的器官損害也要看肝腎功能ECG吧。如果沒把握，就按照疾病開臨時(shí)醫(yī)囑，三大常規(guī)，ECG胸片……只要能想到有點(diǎn)關(guān)系的都寫上。最重要的，也是分值最高的，也是改卷人找的，請寫在最前面。[醫(yī) 學(xué)教 育網(wǎng) 搜集 整理]處理原則看書去吧，就那幾個(gè)病。實(shí)在不會寫，也寫上一般治療，休息，吸氧等廢話，有分的。*有的同學(xué)把病史完全搞錯(cuò)，跟著第一部分來，二十分就全扣了，愛莫能助，這種情況在一百多位考生中有兩例。也有運(yùn)氣成分，假使問到梅毒的診斷和鑒別診斷和進(jìn)一步查什么，絕大多數(shù)臨床醫(yī)生都要呆在當(dāng)場。三級醫(yī)院的特別是輪轉(zhuǎn)的考生在這兩項(xiàng)考試中表現(xiàn)突出，即使不看書通過也沒問題，但是鄉(xiāng)衛(wèi)生院或者XX門診部的考生就要好好看書了。