【正文】 不等且無規(guī)律。③脈搏短絀。常見于二尖瓣狹窄、冠心病、甲狀腺功能亢進癥等。 正常心音有4個，通常聽到的是第2心音，兒童和青少年有時可聽到第3心音，第4心音一般聽不到。(1)第一心音(S，)：主要由二、三尖瓣驟然關閉的振動所產生。S，的出現(xiàn)標志著心室收縮期的開始，聽診以心尖部最強而清晰，音調較S2低，持續(xù)時間較S2長。一般說來，心肌收縮力強、心室充盈度小、瓣膜位置低且彈性好時，S，增強。反之，Sl則減弱。第一心音增強見于發(fā)熱、甲亢、心室肥大和二尖瓣狹窄。第一心音減弱見于心肌炎、心肌病、心肌梗死、二尖瓣關閉不全和P—R間期延長。(2)第二心音(S2)：主要由半月瓣突然關閉的振動所產生。S2的出現(xiàn)標志著心室舒張期的開始，聽診以心底部最強，音調較S，高而清脆，占時較S，短。正常青少年肺動脈瓣區(qū)第二心音(P2)較主動脈瓣區(qū)第二心音(A2)強(A2P，)。第二心音的強度取決于主動脈或肺動脈內壓力及半月瓣的情況。主動脈瓣區(qū)第二心音亢進，見于高血壓病、主動脈硬化。肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，見于原發(fā)性肺動脈高壓、二尖瓣狹窄、左心功能不全、慢性肺源性心臟病及左至右分流的先天性心臟病。(3)第三心音(S3)：是心室快速充盈期血液從心房快速流人心室，使室壁、房室瓣、腱索、乳頭肌振動而產生?！?，聽診時在心尖部用鐘型體件聽診較好，常提示心功能不全。(4)第四心音(S4)：由與心房收縮有關的心室收縮前的震動所致，故也稱心房音。一般此音聽不到，如聽到則為病理性S4。(5)心音分裂：第一心音分裂偶見于正常兒童及青少年，病理情況下常見于右束支傳導阻滯、始于左室的異位心律。第二心音分裂在肺動脈瓣區(qū)聽診較明顯，正常情況下見于健康兒童及青少年，病理情況下見于二尖瓣狹窄或關閉不全、室間隔缺損、肺動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、原發(fā)性肺動脈擴張、右束支傳導阻滯。固定性第二心音分裂見于房間隔缺損，反常心音分裂見于左束支傳導阻滯、主動脈瓣狹窄及左心功能不全。.額外心音 為正常心音之外聽到的附加音。所占時間較短，與正常心音所占時間接近。在原有兩個心音基礎上，又出現(xiàn)一個額外心音，即形成三音律。(1)收縮期噴射喀喇音：肺動脈瓣區(qū)收縮早期噴射音見于肺動脈高壓、肺動脈擴張及輕中度肺動脈瓣狹窄。主動脈瓣區(qū)收縮早期噴射音見于高血壓、主動脈擴張、輕中度主動脈瓣狹窄、主動脈縮窄、主動脈瓣關閉不全等。(2)收縮期喀喇音：又稱腱索拍擊音，收縮中、晚期喀喇音?？捎啥獍旰笕~或前葉在收縮中、晚期凸入左房，以致腱索驟然拉緊或瓣膜突然緊張所致。常見于二尖瓣脫垂、乳頭肌功能不全、梗阻性肥厚型心肌病。收縮期喀喇音亦可由心外因素引起。(3)舒張期奔馬律：額外心音出現(xiàn)在S2之后，與原有的S1S2共同組成的韻律，在心率快時(100次/分)猶如馬奔跑時的蹄聲，故稱為奔馬律。舒張早期奔馬律：實為加強的或病理性第三心音，為最常見者。產生機制為心室快速充盈期，心房血液快速進入心室，在心肌處于衰弱狀態(tài)下，肌張力減低，心室壁的振動增強所致。舒張早期奔馬律根據(jù)其產生部位不同分為左室和右室舒張早期奔馬律。左室舒張早期奔馬律提示左室功能低下、心肌功能嚴重障礙，常見于：①嚴重心肌損害。②左心衰竭。③二尖瓣關閉不全、主動脈瓣關閉不全。④大量左到右分流(如室間隔缺損、動脈導管未閉)或高心排血量狀態(tài)(如貧血、甲狀腺功能亢進癥、妊娠)。右室舒張早期奔馬律常見于右室擴張及右心衰竭，如肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄和肺源性心臟病。舒張晚期奔馬律：又稱舒張期前奔馬律或房性奔馬律，心房加強收縮所致。舒張中期奔馬律：亦稱重疊性奔馬律。舒張早期和晚期奔馬律同時存在，當心率明顯增快時，兩個額外心音重疊在一起形成重疊型奔馬律。(4)開瓣音：又稱二尖瓣開放拍擊音。只見于二尖瓣狹窄的病人。，為高調、短促而有拍擊性質的聲響，一般在心尖部及其內側較易聽到，呼氣時增強。它的出現(xiàn)表示二尖瓣尚有一定彈性，可作為二尖瓣分離術適應證的參考條件之一。6，心臟雜音 是由心臟血管結構異?；蜓鲃恿W改變，在心臟或大血管內引起的湍流場(漩渦)，使心壁和血管壁發(fā)生振動而產生的。血流加速，心臟瓣膜的器質性或相對性狹窄、關閉不全，心臟或大血管間的異常通道，心腔內漂浮物，血管腔擴大等，均可產生湍流場而出現(xiàn)雜音。(1)心臟雜音的特性：①一般而言，雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響，提示病變在該區(qū)相應的瓣膜。②二(三)尖瓣關閉不全引起全收縮期雜音。主(肺)動脈瓣狹窄引起收縮中期雜音。二(三)尖瓣狹窄引起舒張中晚期雜音。主(肺)動脈瓣關閉不全引起舒張早期、或早中期、或全期雜音。動脈導管未閉引起連續(xù)性雜音。③二尖瓣關閉不全的收縮期雜音為吹風樣，、二尖瓣狹窄的舒張期雜音為隆隆樣，主動脈瓣關閉不全的雜音為嘆氣樣，感染性心內膜炎或梅毒性主動脈瓣關閉不全的雜音可為樂音樣，動脈導管未閉的雜音為機器聲樣。④收縮期雜音分為6級：一般而言，2/6級和以下的收縮期雜音多為功能性，3/6級和以上的收縮期雜音多為器質性。⑤雜音常沿著產生雜音的血流方向傳導，亦可借周圍組織向各方傳導。⑥吸氣使與右心相關的瓣膜的雜音都增強，呼氣使與左心相關的瓣膜的雜音都增強。運動使心率增快、循環(huán)血量增加、血流加速、心排血量增加，可使器質性雜音增強，故常用以發(fā)現(xiàn)較弱的雜音。運動使瓣膜狹窄所致雜音增強。第五篇：執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試輔導操作考試改卷心得執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試輔導操作考試改卷心得（病史采集和病例分析）一、病史采集現(xiàn)病史首先要問誘因。大多數(shù)考生對咳嗽、嘔吐這些主訴問得比較全面了，但是就忘記問誘因。這次的給分標準是只要提到誘因二字，就全給這一分。然后問病情的發(fā)生發(fā)展，范圍和要求不會超過第五版診斷書最前面講每個癥狀后附的問診要點。接下來要問診療經過，一般是兩分，幾乎有一半的考生忘記，給分標準是只要提到經過兩字就給半分。只要問到做過什么檢查，用過什么藥，就給全分了。相關病史主要是指既往史個人史家族中和該疾病有關的一些內容，比如上消化道出血，就要問有沒有肝炎肝硬化，吸血蟲（這點很容易忘），飲酒史等等。每個疾病都要問藥物過敏史，否則這一分就白扣了。*以上兩部分一定要分條分項寫，一天批一百份卷下來，再看到寫成一坨的，哪有心情給你慢慢找“誘因、發(fā)病、緩解、診療經過”，第一眼看不到就扣分了。卷面不整潔，字寫的難看的尤其吃虧。還有兩分是問診條理和是否圍繞主訴問。完全是看改卷人的心情給分了。二、病例分析診斷第一診斷基本都對，但高血壓要分級分危險組，DM要分1型2型，心絞痛要分型。次要診斷要寫全，Hb低就要寫貧血，鉀低就要寫低鉀血癥。寧多勿少。診斷依據(jù)診斷能答對，這里也不會出問題的，只要把提供的病史全抄在這里就行了。鑒別診斷基礎好的考生都答得不錯，沒有討巧的辦法，看平時的積累。進一步檢查主要是答不全，如胰腺炎，要做胰腺B超CT是毫無疑問的，但是血像要看吧，電解質中的鈣也是衡量疾病嚴重程度的指標吧。有沒有繼發(fā)的器官損害也要看肝腎功能ECG吧。如果沒把握，就按照疾病開臨時醫(yī)囑，三大常規(guī)，ECG胸片……只要能想到有點關系的都寫上。最重要的，也是分值最高的，也是改卷人找的，請寫在最前面。[醫(yī) 學教 育網 搜集 整理]處理原則看書去吧，就那幾個病。實在不會寫，也寫上一般治療，休息，吸氧等廢話，有分的。*有的同學把病史完全搞錯，跟著第一部分來，二十分就全扣了，愛莫能助，這種情況在一百多位考生中有兩例。也有運氣成分，假使問到梅毒的診斷和鑒別診斷和進一步查什么，絕大多數(shù)臨床醫(yī)生都要呆在當場。三級醫(yī)院的特別是輪轉的考生在這兩項考試中表現(xiàn)突出，即使不看書通過也沒問題，但是鄉(xiāng)衛(wèi)生院或者XX門診部的考生就要好好看書了。