【正文】 深而緩慢地呼吸，從第一肋間開始逐個肋間依次進(jìn)行聽診。兩側(cè)對比檢查，避開心臟，聽診呼吸音并注意有無羅音和胸膜摩擦音。乳房檢查：視診時注意兩側(cè)乳房是否對稱，表面皮膚有無發(fā)紅，潰瘍，有無乳頭內(nèi)縮和皮膚回縮等觸診檢查時，手指和手指平放在乳房上，以指腹施壓，旋轉(zhuǎn)或滑動進(jìn)行觸診，從外向上線開始，檢查左側(cè)乳房時，沿順時針方向分別觸診四個象限。檢查右側(cè)乳房時，沿逆時針方向分別觸診，最后觸診乳頭。檢查乳房的硬度和彈性，有無壓痛和包塊，發(fā)現(xiàn)包塊時注意其部位，大小，外形，硬度和活動度及有無壓痛等。十三 腹部檢查腹部視診檢查包括：腹部的外形、腹式呼吸、腹壁靜脈、胃腸型、蠕動波、手術(shù)瘢痕、臍以及腹紋。腹圍測量：排尿后平臥，軟尺繞臍一周在同樣條件下動態(tài)測量。腹部觸診檢查包括：腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、臟器和包塊的觸診、液波震顫和振水音。前部觸診用于檢查腹壁緊張度，壓痛。正常人腹壁柔軟沒有壓痛，腹壁緊張度增加見于某些病理情況。反跳痛：正常腹部沒有壓痛，當(dāng)出現(xiàn)壓痛后，手在原處停留片刻，然后突然抬起，病人腹痛驟然加重，表情痛苦或呻吟為反跳痛。是腹膜炎的表現(xiàn)。麥克伯尼點(diǎn)位于臍與右髂前上棘連線中外三分之一處，此處壓痛陽性是闌尾炎的表現(xiàn)。墨菲氏征是膽囊炎的體征，檢查時檢查者的左手掌平放于右肋下部，拇指放在腹直肌外緣和肋弓交界處，于四指與肋骨垂直交叉，拇指指腹勾壓于右肋弓下，讓被檢查者緩慢深呼吸，當(dāng)患者因突然出現(xiàn)的劇烈疼痛而屏氣，表情痛苦時，墨菲氏征陽性。肝臟觸診時，被檢查者處于仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，觸診方法是，右手四肢并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直食指和中指末端與肋緣平行的放在右上腹部或臍右側(cè)，患者呼氣時手指壓向腹深部，再次吸氣時，手指向上向前緩慢排氣，迎觸下移的肝緣，如果沒有觸到肝臟，則手指上移，重復(fù)剛才的動作，如此反復(fù)直到觸到肝臟或肋緣。需要在右鎖骨中線和前正中線觸摸，對于肥胖或腹肌較緊張的患者，有時需要雙手觸診，注意：不要把腹直肌和腎臟誤認(rèn)為肝臟。手指上抬速度要慢于吸氣速度，巨大的肝臟要從下腹開始觸診，觸到肝臟后要注意其大小、硬度、表面情況、壓痛、邊緣情況、搏動、摩擦感、震顫等。肝臟測量時，第一測量為右鎖骨中線上，肝上界至下緣的距離。第二測量為右鎖骨中線肝下緣至肋弓的距離。第三測量為前正中線上劍突基底部至肝下緣的距離。脾臟觸診：進(jìn)行脾臟的觸診時，被檢者采取仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者右手手指略向前彎，平放在左側(cè)腹部腋前線內(nèi)側(cè)肋緣下，使食指和中指指尖連線平行于肋緣，讓病人進(jìn)行腹式呼吸，檢查者的右手隨病人的呼吸進(jìn)行滑動觸診，自臍平面開始直至肋緣下。如果沒有觸及脾臟則讓被檢者右側(cè)臥，檢查者左手放在病人左下胸的后側(cè)方肋緣以上的部位，并稍用力向前方壓迫脾臟，檢查者用右手進(jìn)行滑動觸診直至肋緣下。觸到脾臟后，要注意其大小、硬度、表面狀況、壓痛、摩擦感等，并進(jìn)行測量。脾臟測量：第一測量位于左鎖骨中線上肋緣至脾臟下緣之間的距離。第二測量為左鎖骨中線與肋緣焦點(diǎn)至脾臟最遠(yuǎn)點(diǎn)之間的距離。第三測量為脾臟右緣前正中線之間的距離。脾臟向右穿越前正中線的測量為正值，反之為負(fù)值。在進(jìn)行深部滑動觸診時，如觸及腫塊，要注意其位置，大小，形態(tài)，質(zhì)地，壓痛，硬度，移動度，觸痛，搏動等。正常人有時可以觸到腹直肌，肌腹等。檢查液波震顫時，被檢者平臥，檢查者一手掌面貼于其一側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對側(cè)腹壁。進(jìn)行振水音的檢查時，檢查者用沖擊觸診法振動胃部，如果在空腹情況下聽到氣水相碰的聲音為陽性。常常提示胃擴(kuò)張或幽門梗阻。腹部叩診檢查包括：腹部叩診音、肝濁音界、移動性濁音、肝區(qū)叩擊痛、肋脊角叩擊痛、膀胱叩診。正常腹部除實質(zhì)臟器所在部位外均為鼓音。當(dāng)腹部臟器腫大出現(xiàn)異常腫塊或大量腹水時，腹部的鼓音區(qū)縮小。肝臟叩診：自上至下沿右鎖骨中線叩診，叩診為濁音的肋間為肝上界。肝下界，自下至上沿右鎖骨中線及正中線叩診至出現(xiàn)濁音或肋下緣。肝界明顯縮小或消失見于胃腸穿孔等。脾臟叩診：正常脾臟位于腋中線911肋間范圍進(jìn)行移動性濁音的叩診時，被檢查者先仰臥，檢查者從腹正中線臍部逐漸向右側(cè)腹部叩診至濁音，然后囑被檢查者左側(cè)臥再行叩診。原叩診由濁音變?yōu)楣囊簦瑸橐苿訚嵋絷栃??？赊D(zhuǎn)而左側(cè)叩診直至出現(xiàn)濁音。然后囑被檢者平臥再次叩診，叩診音由濁音變?yōu)楣囊衾^續(xù)向下叩診至叩診音再次變?yōu)闈嵋?，進(jìn)一步確定移動性濁音陽性。檢查肝區(qū)叩擊痛時，左手平放在肝區(qū)，右手握拳用中等力量叩擊左手手背。檢查肋脊角叩擊痛時，檢查者左手平放在肋脊角處，右手握拳用輕到中等力量叩擊左手背。膀胱叩診：在恥骨聯(lián)合上方由上而下的進(jìn)行。腹部聽診的主要內(nèi)容包括：腸鳴音和血管雜音的聽診進(jìn)行聽診時應(yīng)全面聽診腹部各區(qū)，正常情況下，腸鳴音約45次，如腸鳴音明顯少于正常，應(yīng)延長聽診時間腹部血管雜音的聽診主要在中腹部或臍上方兩側(cè)，主要見于主動脈或腎動脈的狹窄。十四 肛門檢查檢查時患者采取肘息位或側(cè)臥位，檢查者戴手套涂以潤滑劑，輕柔的插入肛門直腸內(nèi)，先后檢查括約肌的緊張度，肛管及直腸內(nèi)壁，了解粘膜是否光滑，有無腫塊及波動感。十五 心臟檢查進(jìn)行心臟查體時，被檢者可以采取坐位或仰臥位，充分暴露前胸，面對光線。注意保持身體不要傾斜，以免使心臟的位置發(fā)生變化。心臟視診包括：心前區(qū)有無隆起、心尖搏動和心前區(qū)的異常波動在視診心間波動時，檢查者應(yīng)站在被檢者的右側(cè)，雙眼與胸廓同高，觀察胸前區(qū)有無隆起，然后順切線位觀察心尖搏動的位置和范圍。最后觀察心前區(qū)和其他部位有無搏動。心臟觸診包括：心尖搏動、心前區(qū)的異常搏動，震顫和心包摩擦感的檢查在觸診心間波動時，先將手掌平放在患者乳頭的下方感觸心尖的搏動，然后用食指和中指指尖準(zhǔn)確觸診心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)的位置和范圍。觸診震顫時，用手掌的小魚際緊貼在心前區(qū)的不同部位進(jìn)行觸診，注意不要用力將手掌按壓在胸壁上，如果觸及到震顫要注意震顫的部位以及震顫的時相，震顫的時相可以通過同時觸診心尖的搏動或頸動脈搏動來確定，在心尖搏動時沖擊手掌或頸動脈搏動后出現(xiàn)的為收縮期震顫，而在之前出現(xiàn)的為舒張期震顫。心包摩擦感應(yīng)在胸骨左緣第四肋間進(jìn)行觸診。心臟叩診包括：心界叩診和鎖骨中線測量在叩診心界時，如被檢者為臥位則檢查者的扳指與心緣垂直，同心尖搏動的最強(qiáng)點(diǎn)所在肋間的外側(cè)2cm處開始叩診，扳指每次移動距離不要超過1cm當(dāng)叩診音由清音變?yōu)闈嵋魰r做標(biāo)記，為心臟的相對濁音界。注意叩診力度要適中均勻，讓后從下向上依次叩診至第二肋間。右側(cè)心界的叩診從肝濁音界的上一肋間開始依次向上叩診至第二肋間。叩診結(jié)束后用直尺測量心臟外緣到前真中線的投影距離并記錄，同時記錄做鎖骨中線和前正中線的距離，了解正常成人心臟相對濁音界數(shù)值。如被檢者為坐位時，則檢查者的扳指與心緣平行進(jìn)行叩診。心臟聽診：在進(jìn)行心臟聽診時，可以從二尖瓣區(qū)開始，依次按逆時針在肺動脈瓣聽診區(qū)，主動脈瓣第一聽診區(qū)，主動脈瓣第二聽診區(qū)和三尖瓣區(qū)進(jìn)行聽診。在進(jìn)行心臟聽診時，首先要學(xué)會區(qū)分第一心音和第二心音，與第二心音相比，第一心音聲音低沉但較強(qiáng)，而第二心音響亮卻比第一心音弱。第一心音與第二心音指間的時間第二心音到第一心音之間的時間短，第一心音在心尖部（即二尖瓣聽診區(qū)）最響，第二心音則在心底部較響。聽診內(nèi)容包括：心率、心律、心音、附加音、雜音和心包摩擦音首先要計數(shù)心率，同時注意心率是否整齊，如果心率不齊應(yīng)計數(shù)一分鐘。聽診心音是應(yīng)注意心音的強(qiáng)度，有無心音分裂和附加音等，如果聽到雜音，應(yīng)注意雜音的部位，時相，性質(zhì)，強(qiáng)度，傳導(dǎo)方向以及雜音與體位和呼吸的關(guān)系。聽診雜音時，除上述的瓣膜區(qū)外還要注意心前區(qū)其他部位和鎖骨下緣等部位有無雜音。心包摩擦音的聽診部位同心包摩擦感的觸診部位，在胸骨左緣第四肋間最為明顯。外周血管的檢查包括：脈搏、血管雜音、周圍血管征脈搏的檢查一般觸診橈動脈，注意脈搏的速率、節(jié)律、強(qiáng)弱以及兩側(cè)是否對稱。當(dāng)收縮壓和舒張壓的水平相差很大時，就會出現(xiàn)周圍血管征。周圍血管征包括：水沖脈、毛細(xì)血管搏動征、槍擊音和Duroziez雙重雜音檢查水沖脈時，檢查者用手的掌面握住被檢者手腕的掌面，將被檢者的前臂太高過頭，感知脈搏對檢查者掌面的沖擊。檢查毛細(xì)血管搏動征時，用手指輕壓被檢者的指甲末端，觀察指甲的顏色有無與脈搏節(jié)律相同的紅白顏色變化在檢查槍擊音和Duroziez雙重雜音時，將聽診器的體件輕輕地壓在肱動脈或股動脈上進(jìn)行聽診。十六 神經(jīng)系統(tǒng)檢查淺反射的檢查包括：角膜反射和腹壁反射角膜反射，神志清楚的病人可以不做這項檢查。檢查腹壁放射時，囑被檢者仰臥、微屈下肢以放松腹壁，檢查者用頓頭木分別輕劃上、中、下三個部位的腹部皮膚，檢查者在受刺激的部位出現(xiàn)腹壁肌肉收縮。深反射的檢查包括：肱二頭肌反射、肱三頭肌放射、腱反射以及跟腱反射。檢查肱二頭肌反射時，檢查者用左手托扶被檢者屈曲的肘部，將拇指至于肱二頭肌的肌腱上，用叩診錘叩擊拇指，被檢者出現(xiàn)肱二頭肌收縮以及前臂的快速屈曲。檢查肱三頭肌反射時，檢查者用左手托扶被檢者的肘部，囑被檢者肘部屈曲，用叩診錘直接叩打鷹嘴突上方的肱三頭肌肌腱。被檢者出現(xiàn)肱三頭肌收縮以及前臂的輕微伸展。檢查膝反射時，可以采用坐位和臥位兩種姿勢。坐位檢查時，小腿自然懸垂。臥位檢查時，檢查者用左臂托起雙下肢，使髖膝關(guān)節(jié)稍屈曲，用叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱，被檢者出現(xiàn)小腿伸展。檢查跟腱反射時，被檢者仰臥，髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)屈曲，下肢外旋。檢查者左手托被檢者足掌，使其踝關(guān)節(jié)過伸，用叩診錘叩擊跟腱部位，出現(xiàn)腓腸肌收縮，足向折面屈曲。腦膜刺激征包括：頸強(qiáng)直、Kernig征及Brudzinski征等檢查頸強(qiáng)直時，讓被檢者仰臥去掉枕頭，雙腿平伸，檢查者用手扶住被檢者的頭部輕輕向左右轉(zhuǎn)動，讓后將左手放在被檢者的后枕部，輕抬頭部向前屈曲，注意觀察并感覺有無強(qiáng)直和抵抗的感覺。檢查Kernig征時，被檢者仰臥，先將一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈成直角，再抬高小腿，正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135度，陽陽性者伸膝受限并伴有疼痛和屈膝痙攣。Brudizinski征檢查方法為被檢者仰臥，下肢伸直，檢查者一手托被檢者枕部，一手置于其胸部，然后使頭前屈，陽性表現(xiàn)為雙膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈曲。病理反射包括：Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征和Hoffmann征檢查Babinski征時，被檢者仰臥，髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者用頓頭木由后向前劃足底外部至趾掌關(guān)節(jié)處，在轉(zhuǎn)向折側(cè)，陽性者拇指被伸與四指扇形展開。Chaddock征，檢查者用頓頭木劃外踝下方足背下緣，由后向前劃至跖折關(guān)節(jié)處，陽性者同Babinski征。Oppenheim征，檢查者用拇指和食指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下劃壓，陽性者同Babinski征。Grodon征，檢查者用手捏壓腓腸肌，陽性者同Babinski征。Hoffmann征，檢查者以左手持被檢者右腕部，以左手食指和中指夾住被檢者中指并上提使腕部過伸，拇指迅速彈掛被檢者中指指甲。陽性者出現(xiàn)拇指內(nèi)收于三指掌屈。十七 人工呼吸操作者急步奔至病人右側(cè)，低頭觀察病人胸廓無呼吸起伏動作，口鼻亦無氣息吐出，觸摸頸動脈搏動消失，判斷其呼吸心跳停止，迅速松開其領(lǐng)口和褲帶，并抽去枕頭，用紗布或手帕清除病人口腔分泌物及異物，保持呼吸道通暢。一手抬起患者頸部使其頭部后仰，另一手壓迫病人前額，保持其頭部后仰位置，一手將病人的下頜向上提起，另一手以拇指和食指捏緊病人的鼻孔，術(shù)者深吸氣后，將口唇緊貼病人口唇，深而快的向病人口內(nèi)吹氣，時間應(yīng)持續(xù)1秒以上。直至病人胸廓向上抬起。此時立刻脫離接觸，以便再行下次人工呼吸。十八 胸外心臟按壓操作者急步奔至病人右側(cè)，低頭觀察病人胸廓無呼吸起伏動作，口鼻亦無氣息吐出，觸摸頸動脈搏動消失，判斷其呼吸心跳停止，置病人與平臥位，躺著硬板床或平地上，解開衣扣，松解腰帶，術(shù)者站立在病人身體一側(cè)，兩只手掌重疊置于病人胸骨中下1/3交界處，肘關(guān)節(jié)伸直，借助身體之重力向病人脊柱方向按壓，按壓應(yīng)使胸骨下陷45cm，嬰幼兒下陷12cm，突然放松，按壓頻率每分鐘100次，單人搶救時，每按壓30次，俯下做口對口人工呼吸2次。