【正文】 深而緩慢地呼吸，從第一肋間開始逐個肋間依次進行聽診。兩側對比檢查，避開心臟，聽診呼吸音并注意有無羅音和胸膜摩擦音。乳房檢查：視診時注意兩側乳房是否對稱，表面皮膚有無發(fā)紅，潰瘍，有無乳頭內縮和皮膚回縮等觸診檢查時，手指和手指平放在乳房上，以指腹施壓，旋轉或滑動進行觸診，從外向上線開始，檢查左側乳房時，沿順時針方向分別觸診四個象限。檢查右側乳房時，沿逆時針方向分別觸診，最后觸診乳頭。檢查乳房的硬度和彈性，有無壓痛和包塊，發(fā)現(xiàn)包塊時注意其部位，大小，外形，硬度和活動度及有無壓痛等。十三 腹部檢查腹部視診檢查包括：腹部的外形、腹式呼吸、腹壁靜脈、胃腸型、蠕動波、手術瘢痕、臍以及腹紋。腹圍測量：排尿后平臥，軟尺繞臍一周在同樣條件下動態(tài)測量。腹部觸診檢查包括：腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、臟器和包塊的觸診、液波震顫和振水音。前部觸診用于檢查腹壁緊張度，壓痛。正常人腹壁柔軟沒有壓痛，腹壁緊張度增加見于某些病理情況。反跳痛：正常腹部沒有壓痛，當出現(xiàn)壓痛后，手在原處停留片刻，然后突然抬起，病人腹痛驟然加重，表情痛苦或呻吟為反跳痛。是腹膜炎的表現(xiàn)。麥克伯尼點位于臍與右髂前上棘連線中外三分之一處，此處壓痛陽性是闌尾炎的表現(xiàn)。墨菲氏征是膽囊炎的體征，檢查時檢查者的左手掌平放于右肋下部，拇指放在腹直肌外緣和肋弓交界處，于四指與肋骨垂直交叉，拇指指腹勾壓于右肋弓下，讓被檢查者緩慢深呼吸，當患者因突然出現(xiàn)的劇烈疼痛而屏氣，表情痛苦時，墨菲氏征陽性。肝臟觸診時，被檢查者處于仰臥位，兩膝關節(jié)屈曲，觸診方法是，右手四肢并攏，掌指關節(jié)伸直食指和中指末端與肋緣平行的放在右上腹部或臍右側，患者呼氣時手指壓向腹深部，再次吸氣時，手指向上向前緩慢排氣，迎觸下移的肝緣，如果沒有觸到肝臟，則手指上移，重復剛才的動作，如此反復直到觸到肝臟或肋緣。需要在右鎖骨中線和前正中線觸摸，對于肥胖或腹肌較緊張的患者，有時需要雙手觸診，注意：不要把腹直肌和腎臟誤認為肝臟。手指上抬速度要慢于吸氣速度，巨大的肝臟要從下腹開始觸診，觸到肝臟后要注意其大小、硬度、表面情況、壓痛、邊緣情況、搏動、摩擦感、震顫等。肝臟測量時，第一測量為右鎖骨中線上，肝上界至下緣的距離。第二測量為右鎖骨中線肝下緣至肋弓的距離。第三測量為前正中線上劍突基底部至肝下緣的距離。脾臟觸診：進行脾臟的觸診時，被檢者采取仰臥位，兩膝關節(jié)屈曲，檢查者右手手指略向前彎，平放在左側腹部腋前線內側肋緣下，使食指和中指指尖連線平行于肋緣，讓病人進行腹式呼吸，檢查者的右手隨病人的呼吸進行滑動觸診，自臍平面開始直至肋緣下。如果沒有觸及脾臟則讓被檢者右側臥，檢查者左手放在病人左下胸的后側方肋緣以上的部位，并稍用力向前方壓迫脾臟，檢查者用右手進行滑動觸診直至肋緣下。觸到脾臟后，要注意其大小、硬度、表面狀況、壓痛、摩擦感等，并進行測量。脾臟測量：第一測量位于左鎖骨中線上肋緣至脾臟下緣之間的距離。第二測量為左鎖骨中線與肋緣焦點至脾臟最遠點之間的距離。第三測量為脾臟右緣前正中線之間的距離。脾臟向右穿越前正中線的測量為正值，反之為負值。在進行深部滑動觸診時，如觸及腫塊，要注意其位置，大小，形態(tài)，質地，壓痛，硬度，移動度，觸痛，搏動等。正常人有時可以觸到腹直肌，肌腹等。檢查液波震顫時，被檢者平臥，檢查者一手掌面貼于其一側腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對側腹壁。進行振水音的檢查時，檢查者用沖擊觸診法振動胃部，如果在空腹情況下聽到氣水相碰的聲音為陽性。常常提示胃擴張或幽門梗阻。腹部叩診檢查包括：腹部叩診音、肝濁音界、移動性濁音、肝區(qū)叩擊痛、肋脊角叩擊痛、膀胱叩診。正常腹部除實質臟器所在部位外均為鼓音。當腹部臟器腫大出現(xiàn)異常腫塊或大量腹水時，腹部的鼓音區(qū)縮小。肝臟叩診：自上至下沿右鎖骨中線叩診，叩診為濁音的肋間為肝上界。肝下界，自下至上沿右鎖骨中線及正中線叩診至出現(xiàn)濁音或肋下緣。肝界明顯縮小或消失見于胃腸穿孔等。脾臟叩診：正常脾臟位于腋中線911肋間范圍進行移動性濁音的叩診時，被檢查者先仰臥，檢查者從腹正中線臍部逐漸向右側腹部叩診至濁音，然后囑被檢查者左側臥再行叩診。原叩診由濁音變?yōu)楣囊?，為移動濁音陽性。可轉而左側叩診直至出現(xiàn)濁音。然后囑被檢者平臥再次叩診，叩診音由濁音變?yōu)楣囊衾^續(xù)向下叩診至叩診音再次變?yōu)闈嵋?，進一步確定移動性濁音陽性。檢查肝區(qū)叩擊痛時，左手平放在肝區(qū)，右手握拳用中等力量叩擊左手手背。檢查肋脊角叩擊痛時，檢查者左手平放在肋脊角處，右手握拳用輕到中等力量叩擊左手背。膀胱叩診：在恥骨聯(lián)合上方由上而下的進行。腹部聽診的主要內容包括：腸鳴音和血管雜音的聽診進行聽診時應全面聽診腹部各區(qū)，正常情況下，腸鳴音約45次，如腸鳴音明顯少于正常，應延長聽診時間腹部血管雜音的聽診主要在中腹部或臍上方兩側，主要見于主動脈或腎動脈的狹窄。十四 肛門檢查檢查時患者采取肘息位或側臥位，檢查者戴手套涂以潤滑劑，輕柔的插入肛門直腸內，先后檢查括約肌的緊張度，肛管及直腸內壁，了解粘膜是否光滑，有無腫塊及波動感。十五 心臟檢查進行心臟查體時，被檢者可以采取坐位或仰臥位，充分暴露前胸，面對光線。注意保持身體不要傾斜，以免使心臟的位置發(fā)生變化。心臟視診包括：心前區(qū)有無隆起、心尖搏動和心前區(qū)的異常波動在視診心間波動時，檢查者應站在被檢者的右側，雙眼與胸廓同高，觀察胸前區(qū)有無隆起，然后順切線位觀察心尖搏動的位置和范圍。最后觀察心前區(qū)和其他部位有無搏動。心臟觸診包括：心尖搏動、心前區(qū)的異常搏動，震顫和心包摩擦感的檢查在觸診心間波動時，先將手掌平放在患者乳頭的下方感觸心尖的搏動，然后用食指和中指指尖準確觸診心尖搏動最強點的位置和范圍。觸診震顫時，用手掌的小魚際緊貼在心前區(qū)的不同部位進行觸診，注意不要用力將手掌按壓在胸壁上，如果觸及到震顫要注意震顫的部位以及震顫的時相，震顫的時相可以通過同時觸診心尖的搏動或頸動脈搏動來確定，在心尖搏動時沖擊手掌或頸動脈搏動后出現(xiàn)的為收縮期震顫，而在之前出現(xiàn)的為舒張期震顫。心包摩擦感應在胸骨左緣第四肋間進行觸診。心臟叩診包括：心界叩診和鎖骨中線測量在叩診心界時，如被檢者為臥位則檢查者的扳指與心緣垂直，同心尖搏動的最強點所在肋間的外側2cm處開始叩診，扳指每次移動距離不要超過1cm當叩診音由清音變?yōu)闈嵋魰r做標記，為心臟的相對濁音界。注意叩診力度要適中均勻，讓后從下向上依次叩診至第二肋間。右側心界的叩診從肝濁音界的上一肋間開始依次向上叩診至第二肋間。叩診結束后用直尺測量心臟外緣到前真中線的投影距離并記錄，同時記錄做鎖骨中線和前正中線的距離，了解正常成人心臟相對濁音界數(shù)值。如被檢者為坐位時，則檢查者的扳指與心緣平行進行叩診。心臟聽診：在進行心臟聽診時，可以從二尖瓣區(qū)開始，依次按逆時針在肺動脈瓣聽診區(qū)，主動脈瓣第一聽診區(qū)，主動脈瓣第二聽診區(qū)和三尖瓣區(qū)進行聽診。在進行心臟聽診時，首先要學會區(qū)分第一心音和第二心音，與第二心音相比，第一心音聲音低沉但較強，而第二心音響亮卻比第一心音弱。第一心音與第二心音指間的時間第二心音到第一心音之間的時間短，第一心音在心尖部（即二尖瓣聽診區(qū)）最響，第二心音則在心底部較響。聽診內容包括：心率、心律、心音、附加音、雜音和心包摩擦音首先要計數(shù)心率，同時注意心率是否整齊，如果心率不齊應計數(shù)一分鐘。聽診心音是應注意心音的強度，有無心音分裂和附加音等，如果聽到雜音，應注意雜音的部位，時相，性質，強度，傳導方向以及雜音與體位和呼吸的關系。聽診雜音時，除上述的瓣膜區(qū)外還要注意心前區(qū)其他部位和鎖骨下緣等部位有無雜音。心包摩擦音的聽診部位同心包摩擦感的觸診部位，在胸骨左緣第四肋間最為明顯。外周血管的檢查包括：脈搏、血管雜音、周圍血管征脈搏的檢查一般觸診橈動脈，注意脈搏的速率、節(jié)律、強弱以及兩側是否對稱。當收縮壓和舒張壓的水平相差很大時，就會出現(xiàn)周圍血管征。周圍血管征包括：水沖脈、毛細血管搏動征、槍擊音和Duroziez雙重雜音檢查水沖脈時，檢查者用手的掌面握住被檢者手腕的掌面，將被檢者的前臂太高過頭，感知脈搏對檢查者掌面的沖擊。檢查毛細血管搏動征時，用手指輕壓被檢者的指甲末端，觀察指甲的顏色有無與脈搏節(jié)律相同的紅白顏色變化在檢查槍擊音和Duroziez雙重雜音時，將聽診器的體件輕輕地壓在肱動脈或股動脈上進行聽診。十六 神經系統(tǒng)檢查淺反射的檢查包括：角膜反射和腹壁反射角膜反射，神志清楚的病人可以不做這項檢查。檢查腹壁放射時，囑被檢者仰臥、微屈下肢以放松腹壁，檢查者用頓頭木分別輕劃上、中、下三個部位的腹部皮膚，檢查者在受刺激的部位出現(xiàn)腹壁肌肉收縮。深反射的檢查包括：肱二頭肌反射、肱三頭肌放射、腱反射以及跟腱反射。檢查肱二頭肌反射時，檢查者用左手托扶被檢者屈曲的肘部，將拇指至于肱二頭肌的肌腱上，用叩診錘叩擊拇指，被檢者出現(xiàn)肱二頭肌收縮以及前臂的快速屈曲。檢查肱三頭肌反射時，檢查者用左手托扶被檢者的肘部，囑被檢者肘部屈曲，用叩診錘直接叩打鷹嘴突上方的肱三頭肌肌腱。被檢者出現(xiàn)肱三頭肌收縮以及前臂的輕微伸展。檢查膝反射時，可以采用坐位和臥位兩種姿勢。坐位檢查時，小腿自然懸垂。臥位檢查時，檢查者用左臂托起雙下肢，使髖膝關節(jié)稍屈曲，用叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱，被檢者出現(xiàn)小腿伸展。檢查跟腱反射時，被檢者仰臥，髖關節(jié)及膝關節(jié)屈曲，下肢外旋。檢查者左手托被檢者足掌，使其踝關節(jié)過伸，用叩診錘叩擊跟腱部位，出現(xiàn)腓腸肌收縮，足向折面屈曲。腦膜刺激征包括：頸強直、Kernig征及Brudzinski征等檢查頸強直時，讓被檢者仰臥去掉枕頭，雙腿平伸，檢查者用手扶住被檢者的頭部輕輕向左右轉動，讓后將左手放在被檢者的后枕部，輕抬頭部向前屈曲，注意觀察并感覺有無強直和抵抗的感覺。檢查Kernig征時，被檢者仰臥，先將一側髖關節(jié)屈成直角，再抬高小腿，正常人膝關節(jié)可伸達135度，陽陽性者伸膝受限并伴有疼痛和屈膝痙攣。Brudizinski征檢查方法為被檢者仰臥，下肢伸直，檢查者一手托被檢者枕部，一手置于其胸部，然后使頭前屈，陽性表現(xiàn)為雙膝關節(jié)和髖關節(jié)屈曲。病理反射包括：Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征和Hoffmann征檢查Babinski征時，被檢者仰臥，髖關節(jié)及膝關節(jié)伸直，檢查者用頓頭木由后向前劃足底外部至趾掌關節(jié)處，在轉向折側，陽性者拇指被伸與四指扇形展開。Chaddock征，檢查者用頓頭木劃外踝下方足背下緣，由后向前劃至跖折關節(jié)處，陽性者同Babinski征。Oppenheim征，檢查者用拇指和食指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下劃壓，陽性者同Babinski征。Grodon征，檢查者用手捏壓腓腸肌，陽性者同Babinski征。Hoffmann征，檢查者以左手持被檢者右腕部，以左手食指和中指夾住被檢者中指并上提使腕部過伸，拇指迅速彈掛被檢者中指指甲。陽性者出現(xiàn)拇指內收于三指掌屈。十七 人工呼吸操作者急步奔至病人右側，低頭觀察病人胸廓無呼吸起伏動作，口鼻亦無氣息吐出，觸摸頸動脈搏動消失，判斷其呼吸心跳停止，迅速松開其領口和褲帶，并抽去枕頭，用紗布或手帕清除病人口腔分泌物及異物，保持呼吸道通暢。一手抬起患者頸部使其頭部后仰，另一手壓迫病人前額，保持其頭部后仰位置，一手將病人的下頜向上提起，另一手以拇指和食指捏緊病人的鼻孔，術者深吸氣后，將口唇緊貼病人口唇，深而快的向病人口內吹氣，時間應持續(xù)1秒以上。直至病人胸廓向上抬起。此時立刻脫離接觸，以便再行下次人工呼吸。十八 胸外心臟按壓操作者急步奔至病人右側，低頭觀察病人胸廓無呼吸起伏動作，口鼻亦無氣息吐出，觸摸頸動脈搏動消失，判斷其呼吸心跳停止，置病人與平臥位，躺著硬板床或平地上，解開衣扣，松解腰帶，術者站立在病人身體一側，兩只手掌重疊置于病人胸骨中下1/3交界處，肘關節(jié)伸直，借助身體之重力向病人脊柱方向按壓，按壓應使胸骨下陷45cm，嬰幼兒下陷12cm，突然放松，按壓頻率每分鐘100次，單人搶救時，每按壓30次，俯下做口對口人工呼吸2次。