【正文】 診斷意義（）“三高一低”特征不包括（）（） （）（）A．休息（）一位慢性支氣管炎伴氣促患者，于劇烈咳嗽后突然氣急加劇，胸部檢查病側(cè)肺部叩診呈 鼓音，聽診呼吸音消失，應(yīng)考慮（）某潰瘍病患者，近日出現(xiàn)上腹脹痛，伴嘔吐，常為隔夜食物，吐后腹痛可緩解，此時重 要的措施為（），30歲，患慢性腎炎（高血壓型）已年余，因尿毒癥而再次入院，某夜護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者突然驚醒，端坐，煩躁不安，咳嗽頻繁，咳白色泡沫痰，首先考慮并發(fā)（）尿毒癥患者近日厭食、惡心加重，并有嘔吐，尿少，脈緩，估計病情繼續(xù)惡化，可能會出現(xiàn)（），應(yīng)注意（）A．立即注射呼吸興奮劑B．立即吸氧C．立即輸液輸血擴(kuò)容D．立即使患者取頭低足高位并輕拍背部E．立即進(jìn)行人工呼吸（）A．心動過速B．心臟擴(kuò)大C．心肌肥厚D．夜尿增多E．勞力性呼吸困難（）A．嚴(yán)重心力衰竭 B．心源性休克 C．體循環(huán)動脈栓塞 D．神志模糊、抽搐 E．肺內(nèi)感染（）A．多不影響心功能B．按壓頸動脈竇能停止發(fā)作C．多無器質(zhì)性心臟病D．心電圖無室性融合渡E．心尖區(qū)第一心音強(qiáng)弱不等（）A．洋地黃B．大量利尿劑C．以血管擴(kuò)張劑減輕心臟負(fù)荷D．糾正心律失常（）E．絕對安靜臥床三、詞語解釋題： 四、簡答題：? 。? ? 。? ？維持氣道通暢的主要護(hù)理措施有哪些？ 、咳痰應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？ ？ ？ 。?五、病例分析題：，32歲。18歲時因多食、多飲、多尿，血糖增高，診斷為糖尿病。長期口服降糖靈2片／次，tid，同時皮下注射正規(guī)胰島素24u／d。1個月前因血糖正常、尿糖陰性，自行停止注射胰島素。最近1周來食欲明顯減退，極度疲乏與口渴，有時有惡心、嘔吐。今晨起床四肢厥冷，呼吸加速。來院急診。測血糖21mmol／L，尿糖(┼╁╁╁)．／L，尿酮陽性，CO2結(jié)合力10mmo]／L，，血白細(xì)胞16109／L。立即給予搶救并收入院。護(hù)理體檢：T ℃，P 120次／min, R 30次／min，BPl6／10kPa。倦睡，形體消瘦，呼氣有爛蘋果味．皮膚黏膜干燥，眼球下陷，瞳孔等大等圓，兩側(cè)對稱，角膜反射與瞳孔對光反射存在。心肺陰性，腹部與神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常發(fā)現(xiàn)。四肢濕冷，活動度正常。請問：(1)列出該患者目前存在的護(hù)理診斷?(2)根據(jù)臨床表現(xiàn)與輔助檢查應(yīng)診斷為什么疾病?(3)應(yīng)采取哪些緊急護(hù)理措施? ，男，25歲。以左上腹疼痛伴惡心嘔吐12h就診。該患于昨晚會餐飲酒，午夜出現(xiàn)左上腹隱痛，2h后疼痛加劇，持續(xù)性疼痛呈刀割樣，并向左腰背部放散。伴惡心、嘔吐．嘔吐物為胃內(nèi)容物及黃綠苦水，無蟲體及咖啡樣物，吐后疼痛仍不緩解。病來無發(fā)冷、發(fā)熱，二便正常。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院注射阿托品、安痛定各1支，癥狀不緩解而急診來院。既往健康。護(hù)理體檢： ℃, P 80次/min。急性痛苦面容，輾轉(zhuǎn)不安，大汗淋漓，皮膚鞏膜無黃染。心肺檢查正常。肝肺相對濁音界于右鎖骨中線上第5肋間。腹部平軟，肝脾未及，左上腹輕度壓痛．無肌緊張及反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音無亢進(jìn)及減弱。輔助檢查：血淀粉酶512U(蘇氏法)。請問： ①該病最可能的診斷是什么？ ②主要護(hù)理診斷有哪些？③針對疼痛的護(hù)理措施有哪些? ，女，59歲。晨起跑步途中突然出現(xiàn)胸骨后疼痛，伴大汗。持續(xù)2h不緩解而急診來院。既往健康。護(hù)理體檢：T 37℃，P 45次/min，R 16次/min，BP 。大 汁淋漓，面色蒼白，痛苦表情。口唇輕度發(fā)紺，胸廓對稱．雙肺呼吸音清晰。心界叩診不 大．HR 45次/min，心律規(guī)整，各瓣膜區(qū)無病理性雜音。腹部平軟，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)WBC 109/L，N ，L 。心電圖示竇性心律，P 波與QRS波群無關(guān)系，P波頻率90次/min，QRS波群頻率40次/min，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)可見病理性Q波，ST段弓背向上抬高，T波正負(fù)雙向，V3R、V4R、V5R導(dǎo)聯(lián)呈QS型，ST 段抬高，T波倒置。住院第2天：T 38℃，P 45次/min，R 20 次/min．BP 。病人出現(xiàn)頸靜脈怒張，觸痛明顯，雙下肢水腫。請問：①該病人的診斷及其依據(jù)②本病人的主要護(hù)理診斷是什么？③主要護(hù)理措施有哪些？，20歲，學(xué)生，因低熱、乏力1個月，氣短2周入院。體查：T370C，氣官偏左，右側(cè)呼吸運動減弱，叩濁，呼吸音減弱，未聞羅音，心（），腹（）。X胸片：右側(cè)中下肺野呈現(xiàn)大片均勻致密陰影，弧形向上，PPD試驗2單位，硬結(jié)1㎝。病后患者樂觀，已開始用HRE聯(lián)合化療，認(rèn)為自己年輕，病情會很快恢復(fù)，用12個月藥已足夠。問題：①寫出2個最主要護(hù)理診斷。②針對護(hù)理診斷知識缺乏，你應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？ 參考答案一、填空題：呼、10下肢深靜脈血栓特征性心電圖改變、血清心肌酶檢查肝功能受損、門脈高壓大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、高血脂癥貧血、出血、感染 160～179mmHg、100～109mmHg 皮膚黏膜、關(guān)節(jié)肌肉、腎慢性咳嗽、咳大量膿痰、反復(fù)咯血肺淤血、體循環(huán)淤血1呼吸困難1慢性病程、周期性發(fā)作、節(jié)律性上腹痛1腎小球濾過率下降、低蛋白血癥、腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)被激活1雄激素1甲狀腺腫大、高代謝癥群、突眼1隱匿型冠心?。恍慕g痛型冠心?。恍募」Ｋ佬凸谛牟?；心力衰竭和心律失常型冠心病； 猝死型冠心病1外源性哮喘；內(nèi)源性哮喘；混合性哮喘；重癥哮喘1感染；胰島素治療中斷/不適當(dāng)減量；飲食不當(dāng)；創(chuàng)傷；手術(shù)；妊娠和分娩1誘導(dǎo)緩解治療；緩解后鞏固維持治療 腎前性；腎性2血氣分析2脾大、腹水、側(cè)支循環(huán)形成2蛋白尿、血尿、水腫、高血壓2失血、鐵的需要量增加而攝入量不足、鐵的吸收不良2胰島素用量過大、進(jìn)食過少或不按時、運動量過大 220～30滴/分2室性心律失常、24小時2胸痛、刺激性干咳、呼吸困難 2400、50～70、1000ml 嚴(yán)禁蛋白質(zhì)攝入、灌腸或?qū)a、抑制腸道細(xì)菌生長3蛋白尿、血尿、管型尿3減輕胰島負(fù)擔(dān)、維持健康并保持理想體重二、選擇題： 三、詞語解釋題：，血液經(jīng)咳嗽從口腔排出。，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧引起的，以發(fā)作性胸 痛或胸部不適為主要表現(xiàn)。各種腎臟疾病的晚期，由于腎功能緩慢進(jìn)行性減退，最終出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解 質(zhì)失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。是指紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板均減少。當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率下降至25—50ml/min時，腎臟難以代償，血肌酐178μmol／L，血尿素氮9mmol／L，此時仍無尿毒癥表現(xiàn)，僅有輕度乏力，食欲減退和不同程度的貧血。6．簡稱肺癌，是肺部最常見的原發(fā)性惡性腫瘤。一般認(rèn)為其發(fā)病與吸煙、職業(yè)性致癌因子、大氣污染、電離輻射、飲食與營養(yǎng)等因素有關(guān)。，由于心肌收縮力下降，心室舒張受損或排血受阻，使心排血量不足以維持機(jī)體代謝需要的一種綜合征。臨床上以肺循環(huán)和(或)體循環(huán)瘀血及組織血液灌注不足為主要特征，又稱充血性心力衰竭，常是各種心臟病的終末階段。，是最常用最重要的血液凈化方式。是將人的血液經(jīng)動靜脈通路引入透析器內(nèi)被凈化，然后重新輸人體內(nèi)。，是心排血量突然銳減，導(dǎo)致急性腦缺血所引起的昏厥和抽搐等表現(xiàn)，常見于嚴(yán)重心律失常，亦見于急性心臟排血受阻。，是指冠狀動脈粥樣硬化后使動脈管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧甚至壞死而引起的心臟病，亦稱缺血性心臟病。，在體力活動時發(fā)生或加重，系體力活動使靜脈回流量增多加重肺瘀咀 的結(jié)果，常為左心衰竭早期表現(xiàn)。，因潰瘍形成與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故稱消化性潰瘍。臨床上以慢性、周期性發(fā)作，具有一定節(jié)律性的上腹部疼痛為特點。(或淋巴)干細(xì)胞的惡性腫瘤。其病理特征為骨髓或其他造血組織中白血病細(xì)胞大量異常增生，并浸潤破壞其他器官和組織，而正常造血受抑制?！w(包括乙酰乙酸、β羥丁酸、丙酮酸)，當(dāng)酮體超過外周組織所能利用的量時血中酮體升高、尿中出現(xiàn)酮癥，當(dāng)代謝紊亂進(jìn)一步加劇，血酮體濃度繼續(xù)升高．超過體內(nèi)酸堿平衡調(diào)節(jié)能力時，血pH值下降，終致失代償性酮癥酸中毒，表現(xiàn)為深而稍快的庫氏呼吸，呼氣有爛蘋果味以及嚴(yán)重失水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒，各種反射遲鈍甚至消失，嗜睡以至昏迷。，以重建正常造血功能和免疫功能。，典型者面部、顴頰、鼻梁處可連成蝶翼形，呈鮮紅色／紫紅色，稱為蝶形紅斑，特點為邊緣清楚／模糊，表面光滑，有時可見鱗屑。、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動次序的異常。，使血紅蛋白合成量減少所形成的一種小細(xì)胞低色素性貧血。，簡稱早搏。是指異位起搏點發(fā)出的過早沖動引起的心臟搏動。，而導(dǎo)致缺氧、二氧化碳潴留，并由此而產(chǎn)生一系列病理生理改變的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)常有低熱、乏力等全身癥狀和咳嗽、咳血等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)，多呈慢性經(jīng)過 簡答題：：應(yīng)用藥物抑制胃酸分泌．以消除癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合；使用抗菌藥物和規(guī)則治療以預(yù)防復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥的發(fā)生。在治療過程中強(qiáng)調(diào)整體治療和局部治療相結(jié)合，藥物治療和行為治療相適應(yīng)，堅持長期和持續(xù)的治療。：①甲狀腺危象：是本病急性惡化時的嚴(yán)重表現(xiàn)．常見于重癥病人治療不當(dāng)或因感染、手術(shù)準(zhǔn)備不充分、131I治療反應(yīng)、精神創(chuàng)傷及各種應(yīng)激情況而誘發(fā)。病人表現(xiàn)為高熱(39℃以上)，脈率快(140～240次／min)，常伴心房顫動、精神焦慮、煩躁不安、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、大汗淋漓。大量失水可致虛脫、休克，繼而嗜睡或譫妄，終至昏迷?？砂橛行牧λソ?、肺水腫；②淡漠型甲亢：多見于老年人患者，癥狀不典型。主要表現(xiàn)為神志淡漠、乏力、厭食、腹瀉、嗜睡、反應(yīng)遲鈍。部分病人以心房顫動、肌無力、突發(fā)性消瘦為首發(fā)癥狀。：①疲乏，與結(jié)核桿菌引起的毒血癥、機(jī)體消耗增加等因素有關(guān)；②營養(yǎng)失調(diào)，與結(jié)核感染機(jī)體消耗增加，加之抗結(jié)核藥物引起消化道反應(yīng)和消化吸收功能障礙，使機(jī)體處于攝入營養(yǎng)低于機(jī)體需要的狀況有關(guān)；③知識缺乏：與認(rèn)知水平的限制，或因各種原因未能獲得疾病的相關(guān)知識及醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)等有關(guān)；④有窒息的危險：與大咳血造成氣道阻塞有關(guān)。：①體溫過高，與細(xì)菌感染引起體溫調(diào)節(jié)障礙有關(guān)；②疼痛，與肺部炎癥累及胸膜有關(guān)；③氣體交換受損。與肺部炎癥改變，使呼吸面積減少，肺泡、支氣管腔內(nèi)分泌物過多有關(guān)；④組織灌注量改變，與中毒性肺炎細(xì)菌毒素直接損害微循環(huán)功能，引起毛細(xì)血管通透性增加，致使組織灌注不足有關(guān)。5.①床單平整，被褥衣服輕軟，避免皮膚摩擦及肢體受壓；②鼓勵病人休息，避免過度活動，防止身體受外傷。嚴(yán)重出血不止者應(yīng)臥床休息；③進(jìn)高蛋白、高營養(yǎng)、高維生素的清潔易消化的軟食或半流質(zhì)飲食，禁食過硬、過粗糙的食物，以防消化道出血；④指導(dǎo)病人使用軟毛牙刷，不用牙簽剔牙，以防牙齦損傷；忌挖鼻孔且不用力擤鼻涕，以防出血，平時可常涂石蠟油．保持鼻黏膜濕潤．以防干裂；⑤護(hù)理操作動作應(yīng)輕柔。盡量避免肌內(nèi)和皮下注射，必須注射時，于拔針后立即用干棉球按壓局部以防出血，引起血腫者應(yīng)加壓止血；⑥牙齦滲血者除注意口腔清潔外，局部用腎上腺素棉片或明膠海綿貼敷止血；鼻腔出血少量可用消毒棉球或腎上腺素棉球填塞鼻腔止血，也可行局部冷敷，嚴(yán)重出血不止者用碘仿紗條填塞鼻腔或用單氣囊、雙腔鼻導(dǎo)管壓迫止血；肢體出血時應(yīng)限制活動。進(jìn)行壓迫止血并抬高肢體便于回流。：①體液過多：與腎功能受損、腎小球濾過率下降、尿量減少；鈉鹽攝入過量；血漿蛋白丟失、血漿膠體滲透壓下降等有關(guān)；②營養(yǎng)失調(diào)：與腎功能損害、蛋白質(zhì)丟失及攝人不足有關(guān)；③有感染的危險：與機(jī)體抵抗力下降，免疫功能減退有關(guān)；④焦慮：與水腫、高血壓使病人感到明顯不適，而對治療效果擔(dān)憂有關(guān)；⑤潛在并發(fā)癥一慢性腎功能衰竭：與慢性腎炎病情不斷發(fā)展有關(guān)；⑥潛在并發(fā)癥一慢性心力衰竭：與長期高血壓致心臟負(fù)荷增加有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)為：①體液量適當(dāng)，水腫消退；②膳食合理，營養(yǎng)充分；③無感染發(fā)生；④情緒穩(wěn)定，積極配合治療；⑤無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。：①保證氣體交換②防止分泌物潴留引起的肺不感染、肺不張及可能的窒息③減輕呼吸功，減少氧消耗及二氧化碳產(chǎn)生，減輕呼吸肌疲勞。護(hù)理措施：①維持體液平衡，避免脫水；②濕化吸入氧氣；③痰液粘稠時超聲霧化 吸入；④根據(jù)病情進(jìn)行胸部物理治療；⑤按醫(yī)囑給予抗生素、止喘藥等治療，控制肺部感染。8.①向患者解釋排痰的重要性，鼓勵患者咳嗽排痰；②維持適宜的室溫，濕度；③適當(dāng)補(bǔ)充水分，有利于痰液排除；④密切并記錄痰的顏色、量、性質(zhì)；⑤尊醫(yī)囑用祛痰藥物；⑥協(xié)助病人排痰，主要措施有：濕化氣道；指導(dǎo)有效咳嗽咳痰；定期翻身、拍背；體位引流；機(jī)械吸痰。9.①保持病室環(huán)境無菌；②給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食；③防止醫(yī)院內(nèi)感染；④加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，強(qiáng)調(diào)口腔、鼻腔、皮膚、肛周和腸道的清潔衛(wèi)生；⑤觀察有無感染跡象，一旦出現(xiàn)感染跡象，遵醫(yī)囑給予用藥治療。10.①選擇低鹽、高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食；②監(jiān)測并詳細(xì)記錄出入水量，尿量小于30ml/h，應(yīng)及時報告；③嚴(yán)格限制飲水、輸液量，且補(bǔ)液不能過快；④嚴(yán)密監(jiān)測血壓、脈博、呼吸和心律，及早預(yù)防和發(fā)現(xiàn)廢水中、腦水腫、高血鉀等危重癥的先兆，并配合搶救；⑤遵醫(yī)囑使用利尿劑，并注意觀察藥物的療效。11.①注意休息；②保持情緒輕松、穩(wěn)定；③低鹽飲食，限制熱量和脂類的攝入；④戒煙、限制飲酒；⑤堅持體育運動鍛煉；⑥堅持服藥；⑦做好病情監(jiān)測。：①心輸出量減少：與心肌收縮力下降，心臟負(fù)荷增加，心排血量減少，臟器灌注不足有關(guān)；②氣體交換受損：與肺循環(huán)瘀血，肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)充滿滲出液，肺泡擴(kuò)張受限制有關(guān)；③活動無耐力：與心排血量減少，組織灌注不足有關(guān)；④體液過多：與體循環(huán)瘀血及水鈉潴留有關(guān)；⑤焦慮：與病程漫長、癥狀多變、人的基本需要受到干擾有關(guān)；⑥知識缺乏：與病人來得到醫(yī)療問題的有關(guān)指導(dǎo)及知