【正文】 量考核制定了科室醫(yī)院感染管理工作手冊，細(xì)化了醫(yī)院感染控制措施，每個科室針對性的質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。院感質(zhì)量控制納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量總體考核，直接與績效掛鉤，使整個醫(yī)院感染控制管理工作進(jìn)入了規(guī)范化軌道。六、存在不足及改進(jìn)措施我院的院感管理工作雖然取得了一些成績，但我們也清醒地認(rèn)識到，由于我們醫(yī)院發(fā)展很快，基礎(chǔ)設(shè)施與快速的業(yè)務(wù)發(fā)展不相適應(yīng)，職工對院感的預(yù)防與控制意識還需進(jìn)一步提高，醫(yī)院感染的隱患還很多。隨著國家把科學(xué)發(fā)展觀作為基本國策，有關(guān)醫(yī)院感染的法律、法規(guī)、規(guī)范、規(guī)章及相關(guān)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不斷出臺，醫(yī)院感染預(yù)防控制己經(jīng)進(jìn)入法制化管理軌道。醫(yī)院感染事件，特別群發(fā)感染事件，頻繁被社會暴光，有的釀成惡性醫(yī)療事故。因此，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，確保醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療糾紛，己經(jīng)是勢在必行。就我們醫(yī)院的實(shí)際情況看來，目前醫(yī)院感染管理方面應(yīng)著重抓好以下工作：醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測工作已具規(guī)模，但通過目標(biāo)性監(jiān)測以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染危險因素、指導(dǎo)醫(yī)院感染預(yù)防控制工作方面還需進(jìn)一步加強(qiáng)。在下一步工作中，繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測，充分發(fā)揮目標(biāo)性監(jiān)測的作用，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險因素，將醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果用于感染預(yù)防與控制措施的制定，做到醫(yī)院感染預(yù)防控制工作持續(xù)改進(jìn)，確保醫(yī)療安全。部分科室建筑布局不合理，使用面積、設(shè)施等方面均不能滿足臨床的需要。未充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理科室感控小組的作用，尤其在醫(yī)院感染管理方面的作用。在今后工作中，應(yīng)充分利用醫(yī)院感染管理委員會、科室感控小組的作用，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的溝通協(xié)調(diào)，促進(jìn)我院醫(yī)院感染管理從經(jīng)驗(yàn)管理向科學(xué)管理邁進(jìn)，提升管理水平。培訓(xùn)形式以講課、多媒體課件為主，形式相對單一。今后工作中應(yīng)組織開展形式多樣、針對性強(qiáng)的醫(yī)院感染培訓(xùn)，如講課、主題活動、技能比賽等，充分調(diào)動職工積極性，提高整體醫(yī)院感染水平，提升全院職工醫(yī)院感染意識。部分醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識不強(qiáng)，在醫(yī)院感染防控工作中還處于“你要我做”的被動地位，醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作執(zhí)行力不夠。在今后工作中，要以保障醫(yī)療安全為目的、以規(guī)章制度為依據(jù)、以醫(yī)院感染監(jiān)測為推手、通過形式多樣的培訓(xùn)教育，采取多種措施的督促檢查，以改變醫(yī)務(wù)人員觀念，力爭達(dá)到“我要做！”讓觀念變?yōu)樾袆?，提高自覺性，提升執(zhí)行力。從而真正達(dá)到“院感控制，你我同行”。醫(yī)院感染管理委員會第四篇：科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作方案婦產(chǎn)科質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)工作方案1．科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組要完善和落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章和制度,醫(yī)療診療規(guī)程,各級崗位職責(zé),做到每項(xiàng)醫(yī)療行為有制度有規(guī)程,各級崗位職責(zé)有落實(shí)。要提高醫(yī)療水平,保證因病施治、合理檢查、合理收費(fèi)。切實(shí)抓好醫(yī)務(wù)人員的“三基”培訓(xùn)。2．嚴(yán)格執(zhí)行十三項(xiàng)核心制度，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運(yùn)行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。3．嚴(yán)格執(zhí)行《三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示。4．按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理使用抗菌素。，對手術(shù)實(shí)行分級管理，按手術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)。按規(guī)定實(shí)行重大手術(shù)報告、審批制度，并做記錄。6．凡大、中型手術(shù)以及新開展的手術(shù)、均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。應(yīng)對手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的困難、危險、意外及防范措施、術(shù)后觀察和護(hù)理要求等提出針對性意見和建議、充分進(jìn)行討論、最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案，討論記錄，同時附病歷存檔。7．疑難病例討論是一種需要各醫(yī)師積極參與、互助，利用醫(yī)院現(xiàn)有資源優(yōu)化醫(yī)療過程、提高工作效率、減少醫(yī)療資源浪費(fèi)、提升“兩個效益”的先進(jìn)的醫(yī)療質(zhì)量管理方法；我科室須每月選擇一到兩個疑難病例，開展疑難病例討論工作。8． 完善醫(yī)療文書書寫規(guī)范，加強(qiáng)對死亡病歷質(zhì)量的檢查、剖析及講評，促進(jìn)病歷質(zhì)量的提高。.9．確保住院病人醫(yī)護(hù)診療計劃及時完成，有適宜的檢查計劃、治療計劃，完善病人或家屬的知情告知制度，特殊檢查和治療要得到病人或家屬的認(rèn)可；完善病人出院康復(fù)及隨訪制度。10．建立完善的急診急救制度，責(zé)任到人。制定新生兒窒息搶救流程、產(chǎn)后出血搶救流程、子癇搶救流程、羊水栓塞搶救流程。加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程；加強(qiáng)對衛(wèi)生法律法規(guī)知識的學(xué)習(xí)。第五篇：XXX質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作方案XXX醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作方案為了提高我院醫(yī)院感染管理水平，轉(zhuǎn)變醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識不強(qiáng)，執(zhí)行力不夠，以保障醫(yī)療安全為目的、以規(guī)章制度為依據(jù)、以醫(yī)院感染監(jiān)測為推手、通過形式多樣的培訓(xùn)教育，采取多種措施的督促檢查，改變醫(yī)院感染管理是感染管理科一個部門的事情。讓觀念變?yōu)樾袆樱岣咦杂X性，提升執(zhí)行力。在專業(yè)感控人員的帶動下，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全員參與，與其他部門同心協(xié)力，將感控各項(xiàng)措施落到實(shí)處。從而真正達(dá)到“院感控制，你我同行”。特制訂2015年醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作方案。一、醫(yī)院感染管理方針 以病人為中心，以質(zhì)量為保證。二、醫(yī)院感染管理目標(biāo)保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全和醫(yī)務(wù)人員健康。醫(yī)院感染質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)考核各項(xiàng)評分大于90分。三、醫(yī)院感染質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染漏報率≤20%；醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%；醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查率≥96%；醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%；治療使用抗菌藥物病原菌送檢率＞30%；院感病例微生物學(xué)標(biāo)本送檢率80%；精神科住院病人抗菌藥物使用率≦5%；綜合科住院病人抗菌藥物使用率≦50%；傳染病報告率100%；醫(yī)護(hù)人員參加院感知識培訓(xùn)率≤95%；醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性80%；醫(yī)務(wù)人員洗手正確率95%；手衛(wèi)生知識知曉率達(dá)100%；各類環(huán)境監(jiān)測指標(biāo)符合三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院感染管理各科室質(zhì)量考核評分表(見附件)四、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)考核內(nèi)容（1）根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。（2）醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。（3）落實(shí)醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測和報告制度。（4）加強(qiáng)對醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括感染性疾病門診、口腔科、手術(shù)部、胃鏡室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)中心等。（5）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度。（6）加強(qiáng)手衛(wèi)生規(guī)范的落實(shí)，科室要加強(qiáng)對手衛(wèi)生依從性監(jiān)管，將科室與院感科對手衛(wèi)生的督查納入績效考核。（7）按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格的消毒或滅菌。加強(qiáng)對消毒藥械及一次性醫(yī)療用品使用管理。嚴(yán)格外來器械管理。（8）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測等。（9）落實(shí)院感知識、法律、法規(guī)和規(guī)范的培訓(xùn)。（10）加強(qiáng)醫(yī)療廢物的監(jiān)管工作。（11）做好職業(yè)防護(hù)工作。減少職業(yè)暴露。（12）加強(qiáng)消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具的管理。五、醫(yī)院感染預(yù)防與控制質(zhì)量管理組織院長為醫(yī)院感染質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任負(fù)責(zé)科室醫(yī)院感染管理；感管科負(fù)責(zé)全面實(shí)施醫(yī)院感染質(zhì)量管理、指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)院感染質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分析，及時反饋，落實(shí)整改；與多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)配合；完善醫(yī)院感染管理組織，落實(shí)醫(yī)院感染管理委員會，定期研究、解決醫(yī)院感染管理相關(guān)問題。六、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)考核方法科室自查，科室感控小組不定期自查，每月按院感質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)考核表進(jìn)行考核評分，將評價與整改記錄于科室院感手冊上。感管科不定期督查與指導(dǎo)，對存在的問題及時反饋，督促整改。每月進(jìn)行院感質(zhì)量管理通報。感管科每月按質(zhì)量考核表進(jìn)行考核評分，考核結(jié)果與科室和個人績效相結(jié)合。對存在的問題未整改，科主任、護(hù)士長負(fù)連帶責(zé)任。個人按醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范化管理單項(xiàng)獎懲制度執(zhí)行。醫(yī)院感染管理部門定期對履職情況進(jìn)行自我評估(對照醫(yī)院感染管理評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估)；針對存在的問題進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。七、本方案適用范圍，各臨床科室、急診科、門診部各科室、供應(yīng)中心、手術(shù)室、檢驗(yàn)科、放射科、功能科、后勤保障部，自2015年1月1日開始實(shí)施。