【正文】 量考核制定了科室醫(yī)院感染管理工作手冊，細化了醫(yī)院感染控制措施，每個科室針對性的質量考核標準。院感質量控制納入醫(yī)院醫(yī)療質量總體考核，直接與績效掛鉤，使整個醫(yī)院感染控制管理工作進入了規(guī)范化軌道。六、存在不足及改進措施我院的院感管理工作雖然取得了一些成績，但我們也清醒地認識到，由于我們醫(yī)院發(fā)展很快，基礎設施與快速的業(yè)務發(fā)展不相適應，職工對院感的預防與控制意識還需進一步提高，醫(yī)院感染的隱患還很多。隨著國家把科學發(fā)展觀作為基本國策，有關醫(yī)院感染的法律、法規(guī)、規(guī)范、規(guī)章及相關的準入標準不斷出臺，醫(yī)院感染預防控制己經進入法制化管理軌道。醫(yī)院感染事件，特別群發(fā)感染事件，頻繁被社會暴光，有的釀成惡性醫(yī)療事故。因此，進一步加強醫(yī)院感染管理，確保醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療糾紛，己經是勢在必行。就我們醫(yī)院的實際情況看來，目前醫(yī)院感染管理方面應著重抓好以下工作：醫(yī)院感染目標性監(jiān)測工作已具規(guī)模，但通過目標性監(jiān)測以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染危險因素、指導醫(yī)院感染預防控制工作方面還需進一步加強。在下一步工作中，繼續(xù)加強醫(yī)院感染監(jiān)測，充分發(fā)揮目標性監(jiān)測的作用，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險因素，將醫(yī)院感染監(jiān)測結果用于感染預防與控制措施的制定，做到醫(yī)院感染預防控制工作持續(xù)改進，確保醫(yī)療安全。部分科室建筑布局不合理，使用面積、設施等方面均不能滿足臨床的需要。未充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理科室感控小組的作用，尤其在醫(yī)院感染管理方面的作用。在今后工作中，應充分利用醫(yī)院感染管理委員會、科室感控小組的作用，加強醫(yī)院感染管理工作的溝通協(xié)調，促進我院醫(yī)院感染管理從經驗管理向科學管理邁進，提升管理水平。培訓形式以講課、多媒體課件為主，形式相對單一。今后工作中應組織開展形式多樣、針對性強的醫(yī)院感染培訓，如講課、主題活動、技能比賽等，充分調動職工積極性，提高整體醫(yī)院感染水平，提升全院職工醫(yī)院感染意識。部分醫(yī)務人員對醫(yī)院感染預防與控制的意識不強，在醫(yī)院感染防控工作中還處于“你要我做”的被動地位，醫(yī)院感染預防與控制工作執(zhí)行力不夠。在今后工作中，要以保障醫(yī)療安全為目的、以規(guī)章制度為依據(jù)、以醫(yī)院感染監(jiān)測為推手、通過形式多樣的培訓教育，采取多種措施的督促檢查，以改變醫(yī)務人員觀念，力爭達到“我要做！”讓觀念變?yōu)樾袆?，提高自覺性，提升執(zhí)行力。從而真正達到“院感控制，你我同行”。醫(yī)院感染管理委員會第四篇：科室質量管理與持續(xù)改進工作方案婦產科質量管理和持續(xù)改進工作方案1．科室醫(yī)療質量管理小組要完善和落實各項醫(yī)療規(guī)章和制度,醫(yī)療診療規(guī)程,各級崗位職責,做到每項醫(yī)療行為有制度有規(guī)程,各級崗位職責有落實。要提高醫(yī)療水平,保證因病施治、合理檢查、合理收費。切實抓好醫(yī)務人員的“三基”培訓。2．嚴格執(zhí)行十三項核心制度，科室設兼職質控員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質量及醫(yī)療質量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。3．嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。4．按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》合理使用抗菌素。，對手術實行分級管理，按手術權限實施手術。按規(guī)定實行重大手術報告、審批制度，并做記錄。6．凡大、中型手術以及新開展的手術、均應進行術前討論。應對手術指征、手術方案、術中可能出現(xiàn)的困難、危險、意外及防范措施、術后觀察和護理要求等提出針對性意見和建議、充分進行討論、最后由主持人總結并確定手術方案，討論記錄，同時附病歷存檔。7．疑難病例討論是一種需要各醫(yī)師積極參與、互助，利用醫(yī)院現(xiàn)有資源優(yōu)化醫(yī)療過程、提高工作效率、減少醫(yī)療資源浪費、提升“兩個效益”的先進的醫(yī)療質量管理方法；我科室須每月選擇一到兩個疑難病例，開展疑難病例討論工作。8． 完善醫(yī)療文書書寫規(guī)范，加強對死亡病歷質量的檢查、剖析及講評，促進病歷質量的提高。.9．確保住院病人醫(yī)護診療計劃及時完成，有適宜的檢查計劃、治療計劃，完善病人或家屬的知情告知制度，特殊檢查和治療要得到病人或家屬的認可；完善病人出院康復及隨訪制度。10．建立完善的急診急救制度，責任到人。制定新生兒窒息搶救流程、產后出血搶救流程、子癇搶救流程、羊水栓塞搶救流程。加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程；加強對衛(wèi)生法律法規(guī)知識的學習。第五篇：XXX質量管理與持續(xù)改進工作方案XXX醫(yī)院感染質量管理與持續(xù)改進工作方案為了提高我院醫(yī)院感染管理水平，轉變醫(yī)院感染預防與控制的意識不強，執(zhí)行力不夠，以保障醫(yī)療安全為目的、以規(guī)章制度為依據(jù)、以醫(yī)院感染監(jiān)測為推手、通過形式多樣的培訓教育，采取多種措施的督促檢查，改變醫(yī)院感染管理是感染管理科一個部門的事情。讓觀念變?yōu)樾袆?，提高自覺性，提升執(zhí)行力。在專業(yè)感控人員的帶動下，實現(xiàn)醫(yī)院全員參與，與其他部門同心協(xié)力，將感控各項措施落到實處。從而真正達到“院感控制，你我同行”。特制訂2015年醫(yī)院感染質量管理與持續(xù)改進工作方案。一、醫(yī)院感染管理方針 以病人為中心，以質量為保證。二、醫(yī)院感染管理目標保證醫(yī)療質量，保障患者安全和醫(yī)務人員健康。醫(yī)院感染質量管理持續(xù)改進考核各項評分大于90分。三、醫(yī)院感染質量管理標準醫(yī)院感染質量管理考核標準醫(yī)院感染漏報率≤20%；醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%；醫(yī)院感染現(xiàn)患調查率≥96%；醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%；治療使用抗菌藥物病原菌送檢率＞30%；院感病例微生物學標本送檢率80%；精神科住院病人抗菌藥物使用率≦5%；綜合科住院病人抗菌藥物使用率≦50%；傳染病報告率100%；醫(yī)護人員參加院感知識培訓率≤95%；醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性80%；醫(yī)務人員洗手正確率95%；手衛(wèi)生知識知曉率達100%；各類環(huán)境監(jiān)測指標符合三級醫(yī)院標準。醫(yī)院感染管理各科室質量考核評分表(見附件)四、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進考核內容（1）根據(jù)國家有關的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。（2）醫(yī)院的布局、設施和工作流程符合醫(yī)院感染預防與控制的要求。（3）落實醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測和報告制度。（4）加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病門診、口腔科、手術部、胃鏡室、臨床檢驗部門和消毒供應中心等。（5）醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度。（6）加強手衛(wèi)生規(guī)范的落實，科室要加強對手衛(wèi)生依從性監(jiān)管，將科室與院感科對手衛(wèi)生的督查納入績效考核。（7）按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，應當進行嚴格的消毒或滅菌。加強對消毒藥械及一次性醫(yī)療用品使用管理。嚴格外來器械管理。（8）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測等。（9）落實院感知識、法律、法規(guī)和規(guī)范的培訓。（10）加強醫(yī)療廢物的監(jiān)管工作。（11）做好職業(yè)防護工作。減少職業(yè)暴露。（12）加強消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具的管理。五、醫(yī)院感染預防與控制質量管理組織院長為醫(yī)院感染質量管理第一責任人，科主任負責科室醫(yī)院感染管理；感管科負責全面實施醫(yī)院感染質量管理、指導、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)院感染質量管理工作，嚴格監(jiān)管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改；與多部門質量管理協(xié)調配合；完善醫(yī)院感染管理組織，落實醫(yī)院感染管理委員會，定期研究、解決醫(yī)院感染管理相關問題。六、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進考核方法科室自查，科室感控小組不定期自查，每月按院感質量持續(xù)改進考核表進行考核評分，將評價與整改記錄于科室院感手冊上。感管科不定期督查與指導，對存在的問題及時反饋，督促整改。每月進行院感質量管理通報。感管科每月按質量考核表進行考核評分，考核結果與科室和個人績效相結合。對存在的問題未整改，科主任、護士長負連帶責任。個人按醫(yī)療質量規(guī)范化管理單項獎懲制度執(zhí)行。醫(yī)院感染管理部門定期對履職情況進行自我評估(對照醫(yī)院感染管理評價標準進行評估)；針對存在的問題進行持續(xù)質量改進。七、本方案適用范圍，各臨床科室、急診科、門診部各科室、供應中心、手術室、檢驗科、放射科、功能科、后勤保障部，自2015年1月1日開始實施。