院感科培訓(xùn)內(nèi)容-資料下載頁(yè)
2024-10-13 10:07本頁(yè)面
【正文】 寫，入院記錄中病史陳述者需病人簽字蓋手印。新入院病人必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個(gè)人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見??等，由醫(yī)師書寫簽字。書寫時(shí)力求詳盡、準(zhǔn)確，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄在8小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書寫。病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄和首次病程記錄。如無(wú)實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師書寫病歷，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)審查修改并簽字。再次入院者應(yīng)按要求書寫再次入院病歷。病人入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過(guò)程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，(一般病人可2—3日寫一次)，重危病人和病情驟然惡化的病人應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師認(rèn)真填寫記錄并簽字。手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。術(shù)后記錄應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成。1凡移交病人均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)寫入病程記錄內(nèi)。1凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。1各種檢查結(jié)果回報(bào)單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應(yīng)附于病歷上。1出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，應(yīng)由住院醫(yī)師書寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病例應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)有詳細(xì)記錄，并填寫死亡病歷專頁(yè)。（2）醫(yī)療文書的意義：是醫(yī)療過(guò)程的全面記錄是醫(yī)生對(duì)病人的診斷依據(jù)體現(xiàn)出醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理水平，反映出醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平是臨床教學(xué)、科研、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院信息管理的重要資料出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)，病歷成為執(zhí)行法律的依據(jù)（3）十四項(xiàng)醫(yī)療核心制度：首診負(fù)責(zé)制三級(jí)醫(yī)師查房制度醫(yī)患溝通制度疑難、危重病例會(huì)診討論制度死亡病例討論制度危重病人搶救制度會(huì)診制度手術(shù)分級(jí)管理制度術(shù)前病例討論記錄查對(duì)制度1病歷書寫規(guī)范與管理制度1醫(yī)師交接班制度1手術(shù)安全核查制度1醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度四、防范醫(yī)療差錯(cuò)事故的措施加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員工作的責(zé)任心落實(shí)崗位的首診責(zé)任制加強(qiáng)技術(shù)訓(xùn)練，提高醫(yī)務(wù)人員的診斷治療水平增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)，保護(hù)自身的合法權(quán)益，自覺(jué)規(guī)避和防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)積極參入科室內(nèi)急救物品檢查，保證急救任務(wù)順利完成落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度和各種醫(yī)療常規(guī)尊重和保護(hù)患者對(duì)自己疾病和治療的知情同意權(quán)及時(shí)完成各種醫(yī)療文書的書寫加強(qiáng)醫(yī)生和護(hù)士用藥的“三清一復(fù)核和三查五對(duì)”（聽清、問(wèn)清、看清、與醫(yī)生復(fù)核，三查為操作者前，中，后檢查，五對(duì)為姓名，藥名，濃度，劑量，用法）發(fā)生事故四不放過(guò)：查不清事故經(jīng)過(guò)不放過(guò)：找不出原因不放過(guò)；不寫檢查不放過(guò)；不處理不放過(guò)總結(jié)：服務(wù)態(tài)度到位詢問(wèn)病史到位體格檢查到位判斷確認(rèn)到位治療措施到位操作規(guī)范到位文書書寫到位溝通落實(shí)到位
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