院感科培訓(xùn)內(nèi)容(文件)
【正文】 二、醫(yī)生的工作態(tài)度熱愛醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，關(guān)愛患者。醫(yī)師應(yīng)簽全名。新入院病人必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見??等，由醫(yī)師書寫簽字。再次入院者應(yīng)按要求書寫再次入院病歷。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，(一般病人可2—3日寫一次)，重危病人和病情驟然惡化的病人應(yīng)隨時記錄。手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。1凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，應(yīng)由住院醫(yī)師書寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審查簽字。（2）醫(yī)療文書的意義：是醫(yī)療過程的全面記錄是醫(yī)生對病人的診斷依據(jù)體現(xiàn)出醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理水平，反映出醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平是臨床教學(xué)、科研、總結(jié)經(jīng)驗及醫(yī)院信息管理的重要資料出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時，病歷成為執(zhí)行法律的依據(jù)（3）十四項醫(yī)療核心制度：首診負(fù)責(zé)制三級醫(yī)師查房制度醫(yī)患溝通制度疑難、危重病例會診討論制度死亡病例討論制度危重病人搶救制度會診制度手術(shù)分級管理制度術(shù)前病例討論記錄查對制度1病歷書寫規(guī)范與管理制度1醫(yī)師交接班制度1手術(shù)安全核查制度1醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度四、防范醫(yī)療差錯事故的措施加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)，增強醫(yī)務(wù)人員工作的責(zé)任心落實崗位的首診責(zé)任制加強技術(shù)訓(xùn)練，提高醫(yī)務(wù)人員的診斷治療水平增強醫(yī)務(wù)人員的法律意識，保護(hù)自身的合法權(quán)益，自覺規(guī)避和防范醫(yī)療風(fēng)險積極參入科室內(nèi)急救物品檢查，保證急救任務(wù)順利完成落實各項規(guī)章制度和各種醫(yī)療常規(guī)尊重和保護(hù)患者對自己疾病和治療的知情同意權(quán)及時完成各種醫(yī)療文書的書寫加強醫(yī)生和護(hù)士用藥的“三清一復(fù)核和三查五對”（聽清、問清、看清、與醫(yī)生復(fù)核，三查為操作者前，中，后檢查，五對為姓名，藥名，濃度，劑量，用法）發(fā)生事故四不放過：查不清事故經(jīng)過不放過：找不出原因不放過；不寫檢查不放過；不處理不放過總結(jié)：服務(wù)態(tài)度到位詢問病史到位體格檢查到位判斷確認(rèn)到位治療措施到位操作規(guī)范到位文書書寫到位溝通落實到位。凡做病理解剖的病例應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。1各種檢查結(jié)果回報單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應(yīng)附于病歷上。1凡移交病人均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)?？苾?nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細(xì)記錄。首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。病歷由實習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄和首次病程記錄。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是指醫(yī)務(wù)人員在職業(yè)活動中所表現(xiàn)的道德品質(zhì)和醫(yī)療作風(fēng)，是醫(yī)德意識和醫(yī)德行為的綜合反映熱情接待患者，理解患者——微笑服務(wù)。服從工作分配，按要求完成各級領(lǐng)導(dǎo)交辦的工作任務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)院制定的各項規(guī)章制度，認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院和各級主管部門頒發(fā)的文件和政策法規(guī)繼續(xù)參加繼續(xù)教育活動，努力提高業(yè)務(wù)水平正確處理工作中出現(xiàn)的問題和矛盾，按照個人利益服從集體利益，逐級上報的原則反映情況熱愛本職工作，遵守職業(yè)道德，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的各種診療常規(guī)和技術(shù)操作常規(guī)及病歷書寫規(guī)范。目的：為了不斷強化全體工作人員對預(yù)防醫(yī)院感染的認(rèn)識及知識水平，把醫(yī)院感染的預(yù)防和控制工作貫穿于醫(yī)療活動的始終，從而提高全體工作人員對醫(yī)院感染的防范意識，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。第四篇：院感、護(hù)理培訓(xùn)目
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