【正文】 成立醫(yī)療廢物管理組負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療廢物處置的領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)與管理．制定全院醫(yī)療廢物管理辦法。主任： 成員：二、各相關(guān)部門職責(zé)(一)醫(yī)務(wù)科職責(zé)對全院醫(yī)療廢物的處理進(jìn)行政策、法規(guī)、處置、防護(hù)相關(guān)知識的培訓(xùn)。(二)感染管理部門的職責(zé)(1)受醫(yī)療廢物管理委員會委托，依據(jù)國家有關(guān)法律、行政法規(guī)，制定醫(yī)院醫(yī)療廢物管理規(guī)章制度。13(2)負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)各有關(guān)科室醫(yī)療廢物的分類、收集、包裝和記錄。(3)監(jiān)督、檢查全院醫(yī)療廢物的處理，發(fā)現(xiàn)問題及時與有關(guān)部門溝通，并向醫(yī)療廢物管理委員會匯報(bào)，對相關(guān)問題協(xié)助處理。(4)對各部門處理醫(yī)療廢物工作中遇到的問題，及時給予技術(shù)性指導(dǎo)。(三)醫(yī)療廢物產(chǎn)生部門職責(zé)(1)醫(yī)療廢物產(chǎn)生部門包括：各臨床科室、實(shí)驗(yàn)室及醫(yī)技科室等所有產(chǎn)生醫(yī)療廢物的部門。(2)嚴(yán)格按照要求做好醫(yī)療廢物的分類、包裝。(3)嚴(yán)格按照要求做好交接登記工作，并做好資料的保存。(4)指定專人兼管醫(yī)療廢物收集和管理工作。三、醫(yī)療廢物管理措施(1)醫(yī)療廢物實(shí)行分類管理，各產(chǎn)生醫(yī)療廢物的臨床科室、實(shí)驗(yàn)窒及醫(yī)技科室等，嚴(yán)格按照感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物分類收集。(2)醫(yī)院將分類收集的醫(yī)療廢物統(tǒng)一儲存管理，必須直接交給獲得醫(yī)療廢物集中處置許可證的單位（景德鎮(zhèn)清源醫(yī)療廢物處理中心）處置，任何單位和個人不得私自處置或倒賣。(3)盛放醫(yī)療垃圾的容器規(guī)格要符合標(biāo)準(zhǔn)，密封帶蓋，防滲漏；各種垃圾袋的大小、厚度、顏色等符合衛(wèi)生局要求；黃色盛放醫(yī)療垃圾、利器裝入防銳器穿透的利器盒內(nèi)；嚴(yán)禁醫(yī)療垃圾混入生活垃圾中。(4)醫(yī)療廢物包裝要求為盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝容器的3／4時，使用有效的封口方式，將包裝容器的封口封嚴(yán)；包裝物或者容器的外表面被污染時，應(yīng)當(dāng)對被污染的外包裝進(jìn)行消毒或增加一層包裝袋；包裝袋破損時要及時加套層。14(5)盛裝醫(yī)療廢物的容器應(yīng)有警示標(biāo)識、中文標(biāo)簽、醫(yī)療廢物產(chǎn)生部門、產(chǎn)生日期、醫(yī)療廢物類別等。(6)病原體培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物，應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)生地進(jìn)行壓力蒸汽滅菌后，再按醫(yī)療垃圾處理。(7)隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人，產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物、嘔吐物、膿性分泌物、血、痰等有較強(qiáng)傳染性的污物，%過氧已酸消毒液消毒l小時后，將污物倒人污水處理系統(tǒng)。對特殊傳染病(甲類)病人的排泄物、嘔吐物等消毒時，要加大濃度。(8)隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝袋密封，必要時噴灑消毒液。(9)貴重的一次性使用的醫(yī)療衛(wèi)生用品，如導(dǎo)管、注射器、透析器等物品，為防止重復(fù)使用，要根據(jù)有關(guān)規(guī)定及本行業(yè)的要求，做好使用登記及用后處理工作。然后歸感染性廢物一起收集。(10)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物登記制度，謹(jǐn)記內(nèi)容應(yīng)包括廢物的來源、種類、重量或數(shù)量、交接人、交接時間以及經(jīng)辦人簽字等項(xiàng)目，最終處置單位應(yīng)用聯(lián)單管理制度。登記資料至少保存三年。(11)污水的處理按國家要求，余氯含量達(dá)到國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)后，方可排入污水處理系統(tǒng)。(12)各科室使用后的消毒藥液的處理：含氯消毒劑可直接倒人下水道(13)醫(yī)療廢物收集運(yùn)輸由院辦安排。每日定時、定路線、專車、專人負(fù)責(zé)收集運(yùn)輸，收集設(shè)施要符合要求，不得裸露運(yùn)輸及隨地露天存放。(14)收集運(yùn)送醫(yī)療廢物時，一定要做好個人防護(hù)。收集運(yùn)送時要防遺撒、泄漏和流 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失。(15)醫(yī)療廢物收集人員在收集前應(yīng)檢查包裝容器是否完好、有無破損，標(biāo)識、標(biāo)簽及封口是否符合要求。有破損加套一層包裝袋。(16)運(yùn)送或搬動中發(fā)現(xiàn)包裝容器破損時，應(yīng)立即重新封裝并做相應(yīng)的消毒。(17)破損的醫(yī)療廢物包裝容器不能作為普通生活垃圾遺棄，應(yīng)與醫(yī)療垃圾一同處置。(18)密封包裝后的利器盒和包裝袋應(yīng)放入周轉(zhuǎn)箱內(nèi)運(yùn)送，不得僅使用包裝袋運(yùn)送。(19)每日對運(yùn)送工具進(jìn)行清潔、消毒。(20)醫(yī)療廢物儲存間的要求①設(shè)有危險(xiǎn)警示標(biāo)識。②與醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員密集活動區(qū)隔開，方便醫(yī)療廢物裝卸及運(yùn)送車輛的出入。③有嚴(yán)密的封閉措施，有專人管理。④有防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏及防雨水的安全措施。⑤儲存地要便于沖刷，易于清潔和消毒。避免陽光直射。⑥對病理性廢物應(yīng)低溫保存(備冰箱冰柜)。⑦儲存的醫(yī)療廢物應(yīng)及時清運(yùn)。⑧醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)出去后，應(yīng)對暫時儲存地點(diǎn)、設(shè)施進(jìn)行徹底清潔和消毒。⑨有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物收集和轉(zhuǎn)運(yùn)資料的保存。四、處罰(1)凡未執(zhí)行醫(yī)療廢物分類收集、無標(biāo)識、未登記的科室，進(jìn)行經(jīng)濟(jì)考核。(2)凡造成事故未及時采取措施，造成一定后果的，視情節(jié)輕重給予經(jīng)濟(jì)處罰。抗感染藥物使用管理規(guī)定為加強(qiáng)醫(yī)院抗感染藥物的使用管理力度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》有關(guān)要求，特成立醫(yī)院抗感染藥物使用管理小組。一、組成人員組長：成員：二、管理小組職責(zé)(1)參與抗感染藥物的使用管理工作。(2)制定醫(yī)院抗感染藥物的管理措施、使用制度及處罰條例。(3)定期召開抗感染藥物使用相關(guān)會議。(4)負(fù)責(zé)指導(dǎo)臨床科室抗感染藥物的使用及咨詢工作。(5)監(jiān)督檢查臨床科室抗感染藥物使用制度的落實(shí)情況。(6)組織參與院內(nèi)感染性疾病疑難問題的診斷治療及會診工作。(7)定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗感染藥物相關(guān)知識的培訓(xùn)。(8)對違反抗生素使用規(guī)定者，專家組有權(quán)對其進(jìn)行處罰。三、抗感染藥物應(yīng)用管理規(guī)定為加強(qiáng)抗感染藥物的合理應(yīng)用，減少抗感染藥物副作用的發(fā)生，防止細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生和降低療效，有效控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》和有關(guān)法規(guī)，特對醫(yī)院抗感染藥物合理應(yīng)用制定如下管理措施。(一)基本要求(1)臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格控制抗感染藥物的使用率，力爭控制在50％以下。(2)護(hù)士要配合醫(yī)師做好抗感染藥物使用前各種標(biāo)本的留取和送檢工作。(3)護(hù)士應(yīng)了解各種抗感染藥物的基本藥理作用、配伍禁忌和配制要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，密切觀察病人用藥后的不良反應(yīng)。(4)檢驗(yàn)科要定期公布院內(nèi)主要致病菌及其藥敏試驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)資料，為合理使用抗感染藥物提供依據(jù)。（條件受限，目前暫未開展）(5)藥劑科應(yīng)定期向臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗感染藥物合理應(yīng)用信息及相關(guān)知識。(6)建議各臨床科室根據(jù)本科的具體情況制定抗感染藥物的使用要求。(7)醫(yī)院應(yīng)制定抗感染藥物分線使用管理制度。(二)抗感染藥物合理應(yīng)用的原則(1)根據(jù)合理、有效、安全和經(jīng)濟(jì)的原則選藥。(2)嚴(yán)格掌握抗感染藥物應(yīng)用的適應(yīng)證、禁忌證及聯(lián)合應(yīng)用與預(yù)防應(yīng)用的指征。(3)密切觀察藥物療效，預(yù)防和減少藥物不良反應(yīng)。(4)提倡制定個體化的給藥方案，注意劑量、療程、給藥方法、給藥途徑、間隔時 間，遵照有效、少量的原則，避免耐藥菌的產(chǎn)生。(5)應(yīng)用抗感染藥物前，先進(jìn)行病原學(xué)鑒定，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇適合的抗感染藥物。（條件受限，目前暫未開展）(6)密切觀察病人有無菌群失調(diào)，及時調(diào)整抗感染藥物的臨床應(yīng)用。(7)對發(fā)熱原因不明者、無細(xì)菌感染征象者、已明確單純病毒感染者，不宜應(yīng)用抗感染藥物。(8)嚴(yán)格控制皮膚、黏膜局部應(yīng)用抗感染藥物。(9)強(qiáng)調(diào)綜合治療，提高機(jī)體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。(三)抗感染藥物聯(lián)合應(yīng)用原則(1)致病菌不明的嚴(yán)重感染。(2)單一抗感染藥物不能控制的嚴(yán)重感染和混合感染。(3)長期用藥產(chǎn)生耐藥性者。(4)免疫缺陷伴發(fā)嚴(yán)重感染者。(5)可以肯定獲得協(xié)同作用者。(6)毒性較大藥物聯(lián)合用藥可減少劑量，降低毒性。(7)除特殊情況外，一般以二聯(lián)用藥為宜。人感染高致病性禽流感消毒與防護(hù)措施為做好人感染高致病性禽流感消毒與防護(hù)措施工作，預(yù)防人感染高致病性禽流感的發(fā)生，特制定醫(yī)院人感染高致病性禽流感消毒與防護(hù)措施。一、消毒方法(1)空氣①紫外線燈直接照射l小時(無人時)。②用過氧乙酸原液7ml／m3，加等量水，關(guān)閉門窗，加熱熏蒸l～2小時后，開窗通風(fēng)。③％過氧乙酸溶液8ml／m3氣溶膠噴霧消毒，作用30～60分鐘后，開窗通風(fēng)。(2)地面、墻壁和門窗用0．1％過氧乙酸溶液或500m9／L健之素消毒液噴霧，地 面為200～300ml／m2，水泥墻面為l00ml／m2，作用時間60分鐘以上。(3)被服①不耐熱的被服衣物掛起，用15％過氧乙酸原液7nd／ms，加等量水，加熱熏蒸2小時后，開窗通風(fēng)。②被服衣物用雙層污衣袋封裝好，先高壓滅菌，再清洗消毒。(4)餐(飲)具①煮沸消毒l5分鐘。②0．1％過氧乙酸消毒液浸泡20分鐘后，清水洗凈。(5)排泄物和嘔吐物①稀薄的排泄物或嘔吐物每l000ml加漂白粉509，攪勻放置2小時。②無糞的尿液每1000ml加入干漂白粉59，混勻放置2小時。③成形糞便可用20％漂白粉乳劑2份加于1份糞便中，混勻后作用2小時。④廁所：糞坑內(nèi)的糞便可按糞便量的l／l0加漂白粉，攪勻加濕后作用24小時。(6)盛排泄物或嘔吐物的容器用0．2％過氧乙酸溶液浸泡30分鐘。(7)物品和家具①用0．1％過氧乙酸消毒液進(jìn)行浸泡、噴灑或擦洗。②用l5％過氧乙酸熏蒸：抽屜、柜門打開，熏蒸2小時后，開窗通風(fēng)。(8)手和皮膚①用0．5碘伏溶液(含有效碘5000m9／L)涂擦，作用1～3分鐘。②用75％酒精浸泡1～3分鐘。(9)垃圾處理所有垃圾都裝入雙層黃色垃圾袋密封，必要時噴灑消毒液，利器裝入 利器盒。(10)醫(yī)療器械的消毒具體措施參照SARS醫(yī)療器械的消毒方法。(11)防護(hù)用品的消毒具體措施參照SARS防護(hù)用品的消毒方法。(12)終末消毒傳染性人禽流感病人出院、轉(zhuǎn)院或死亡后，病人房間的環(huán)境和使用 的物品應(yīng)當(dāng)進(jìn)行終末消毒。具體措施參照《傳染病及特殊感染性疾病終末消毒制度》。二、防護(hù)措施(1)在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上再加隔離衣、防護(hù)鏡、口罩、橡膠手套、鞋套。具體 措施參照SARS的防護(hù)要求。(2)一旦出現(xiàn)發(fā)熱感冒等癥狀。立即到發(fā)熱門診就診。接診醫(yī)生、護(hù)士要嚴(yán)格詢問流行病史，并做好記錄。(3)嚴(yán)禁穿白大衣、護(hù)工服進(jìn)浴室、食堂；嚴(yán)禁穿工作服外出。儀器設(shè)備維修、維護(hù)、保養(yǎng)管理制度儀器設(shè)備管理員負(fù)責(zé)對科室儀器設(shè)備、空調(diào)、供氧設(shè)備的定期維護(hù)、保養(yǎng)工作?？剖沂褂萌藛T嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，落實(shí)設(shè)備管理及使用制度?？剖沂褂萌藛T對儀器設(shè)備的運(yùn)行維修保養(yǎng)情況做好記錄。定期對科室儀器設(shè)備的安全使用情況進(jìn)行檢查，并提出意見或建議儀器設(shè)備管理員對科室擬降檔使用或報(bào)廢的儀器設(shè)備，提出技術(shù)鑒定意見，供醫(yī)院設(shè)備管理人員參考。凡違反制度給單位造成損失者，應(yīng)追究當(dāng)事人的責(zé)任，依據(jù)情況給予批評教育、行政處分、經(jīng)濟(jì)處罰，直至追究法律責(zé)任。一次性耗材日常管理工作為加強(qiáng)一次性耗材的內(nèi)部管理，保障醫(yī)療安全和日常醫(yī)療秩序，一定要做好一次性耗材日常管理工作。一、一次性耗材的入庫驗(yàn)收(一)檢驗(yàn)實(shí)物(1)驗(yàn)收時問應(yīng)于廠家貨物到達(dá)后，于當(dāng)日立即組織相關(guān)人員進(jìn)行驗(yàn)收，不得拖延。(2)驗(yàn)收人員專職庫房管理員。(3)驗(yàn)收內(nèi)容①數(shù)量：原則上固定包裝的小件物品，抽檢內(nèi)包裝的5％，在確保無差錯或其他問題時，可不再拆除包裝。如驗(yàn)貨數(shù)量與送貨單上數(shù)量不符時，應(yīng)將所有物品及隨貨單據(jù)一并退回采貨。②外觀：檢查物品外觀質(zhì)量情況，包括貨物名稱、型號、生產(chǎn)批號、消毒日期和失 效期。③包裝：對包裝的干濕度、內(nèi)包裝的密封狀況，用眼看、手摸的方法進(jìn)行檢查，凡 不能達(dá)到檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的則不予入庫。(二)填寫驗(yàn)收記錄貨物驗(yàn)收完畢后，必須及時填寫驗(yàn)收記錄，填寫內(nèi)容包括驗(yàn)收日期、生產(chǎn)廠家、供貨商、物品名稱、規(guī)格型號、數(shù)量、單位、單價、總計(jì)、生產(chǎn)批號、滅菌日期、失效期、驗(yàn)收包裝、合格證、備注等內(nèi)容。(三)錄入進(jìn)行計(jì)算機(jī)管理。二、一次性耗材的發(fā)放(一)低值耗材的發(fā)放器材處根據(jù)領(lǐng)用科室錄入計(jì)算機(jī)內(nèi)的申請單，安排保管員在進(jìn)行物品核對后送貨到 位，由科室人員簽收。如遇急需耗材情況直接到庫房領(lǐng)取并在申請單上簽字。(二)高值耗材的發(fā)放(1)高值耗材的范圍包括導(dǎo)管室介人材料、眼科的人工晶體、手術(shù)窒所用的手術(shù)器 械、透析室的透析耗材等。(2)高值耗材采用在科室設(shè)立備用庫房的管理辦法。此庫由科室進(jìn)行日常管理，但物品必須先經(jīng)藥庫進(jìn)行錄入，如名稱、編號、條形碼、有效期等?？剖冶仨毎此帋煲?guī)定其備用庫房存放物品的基數(shù)存放耗材，此基數(shù)記錄于大庫房物品賬上。在臨床需領(lǐng)用時，由備用庫房直接在臨床進(jìn)行發(fā)放，填寫《高值物品反饋表》(內(nèi)容：患者姓名、年齡、病案號、公司名稱、物品名稱、型號、數(shù)量、處方醫(yī)生)，并經(jīng)由藥庫及臨床科室雙方簽字后，完成發(fā)放程序。三、一次性耗材的報(bào)損(1)庫房內(nèi)物品保持質(zhì)量穩(wěn)定、有效、無破損、無變質(zhì)情況。庫房內(nèi)物品完好率應(yīng) 為100％。(2)凡輸送過程中發(fā)生破損應(yīng)由采購員負(fù)責(zé)與供貨單位聯(lián)系換貨或退貨。(3)因工作不慎而造成物品破損(如玻璃類)要進(jìn)行登記并辦理報(bào)損手續(xù)。(4)3個月內(nèi)過期物品，由采購員與供貨單位聯(lián)系退貨。(5)凡報(bào)廢物品(破損或過期)應(yīng)由責(zé)任者提供報(bào)告．寫明物品名稱、規(guī)格、數(shù)量、價格、報(bào)廢原因、應(yīng)負(fù)責(zé)任、吸取教訓(xùn)等內(nèi)容，經(jīng)小組進(jìn)行討論．提出處理意見及改進(jìn)措施后，上報(bào)處長及相關(guān)部門審批、核銷。(6)％以下。四、一次性耗材退貨制度(1)物品入庫后應(yīng)定期進(jìn)行盤點(diǎn)，如半年內(nèi)不予使用，應(yīng)由庫房人員通知采購員進(jìn)行退貨。(2)在使用過程中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量不合格，應(yīng)由使用部門詳細(xì)說明原由，并提供相關(guān)證據(jù)，經(jīng)核實(shí)確屬質(zhì)量問題，由庫房人員通知采購員與供貨單位聯(lián)系退貨，并將退貨情況記錄于《退貨情況登記本》上，視嚴(yán)重程度決定是否將其從《合格供方清單》中予以刪除，取消其再次供貨資格。