【正文】 癥 ?心悸伴心前區(qū)痛： 可見于冠狀動脈硬化性心臟病 (如心絞痛、心肌堵塞 )、心肌炎、心包炎，亦可見于心臟神經(jīng)官能癥。 第一百頁，共一百二十五頁。 ? 心悸伴發(fā)熱： 可見于急性傳染病、風(fēng)濕熱、心肌炎、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎。 ? 心悸伴暈厥或抽搐： 可見于高度房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫抖或陣發(fā)性室性心動過速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征。 ? 心悸伴貧血： 可見于各種原因引起的急性失血降或休克，慢性貧血那么心悸多在勞累后較明顯。 ? 心悸伴消瘦及出汗： 可見于甲狀腺功能亢進(jìn)。 第一百零一頁，共一百二十五頁。 一、心律失常 過早搏動 過早搏動簡稱為早搏，分為房性、交界性和室性早搏三種，是臨床上引起心悸最常見的原因。正常人中有相當(dāng)一局部存在早搏，常在情緒沖動、勞累、消化不良、過度吸煙飲酒及飲用大量刺激性飲料后誘發(fā)；器質(zhì)性心臟病患者較易出現(xiàn)早搏，多發(fā)生于運動后且較多表現(xiàn)為頻發(fā)早搏，如頻發(fā)室性早搏形成二聯(lián)律、三聯(lián)律或出現(xiàn)多源性及多形性早搏。 心悸鑒別診斷 第一百零二頁，共一百二十五頁。 心動過速 心動過速中常見的為陣發(fā)性心動過速，其特點為突然發(fā)作、突然中止可持續(xù)數(shù)秒至數(shù)天不等，心律一般為規(guī)那么的、快速的心率常在 160一 220次／ min之間。發(fā)作可由情緒沖動、飽餐疲勞等因素引起，亦可無明顯誘因。 陣發(fā)性心動過速包括室上性和室性兩種，前者常見于無器質(zhì)性心臟病者，用壓迫眼球或頸動脈竇的方法可使其中止發(fā)作；而后者多見于器質(zhì)性心臟病患者，且上述方法無效。 快速型心房顫抖也較為常見，多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病的根底上。聽診心律極不規(guī)那么，第一心音強弱不一，脈搏短絀。 第一百零三頁，共一百二十五頁。 心動過緩 留神率過慢時也可以出現(xiàn)心悸，如病態(tài)竇房結(jié)綜合征和高度房室傳導(dǎo)阻滯，診斷主要依靠心電圖 第一百零四頁，共一百二十五頁。 二、高動力循環(huán)狀態(tài)引起心臟收縮增強而產(chǎn)生的心悸 生理性 這一類因素較易發(fā)現(xiàn)，如剛剛進(jìn)行過劇烈運動、有大量吸煙飲酒史，或有應(yīng)用阿托品、氨茶堿腎上腺素等藥物史。一般情況下上述誘因去除后患者很快恢復(fù)正常。心電圖及其他檢查均正常診斷不難成立。 第一百零五頁，共一百二十五頁。 病理性 1〕發(fā)熱：當(dāng)患者體內(nèi)存在某種致病菌感染時隨著體溫的升高，心率往往也相應(yīng)增快。此時患者可出現(xiàn)心悸乏力等病癥但隨著感染的控制及體溫的回落，心悸可慢慢消失。這類心悸的出現(xiàn)并不代表心臟的異常，心電圖檢查除心率較快外，并無其他異常。 2〕甲狀腺功能亢進(jìn)：甲狀腺功能亢進(jìn)的患者由于根底代謝率增高和交感神經(jīng)功能亢進(jìn)常常出現(xiàn)心率加快、心搏增強，且早搏和心房顫抖也易出現(xiàn) 第一百零六頁，共一百二十五頁。 3〕貧血：各種原因所致的貧血假設(shè)紅細(xì)胞數(shù)目在每立方毫米300萬以下、血紅蛋白在 70 g／ L以下時，均可出現(xiàn)心悸。查體可見患者面色蒼白，呈貧血貌，心率增快心音增強，心尖部及肺動脈瓣區(qū)可聞及收縮期雜音，亦可出現(xiàn)毛細(xì)血管搏動水沖脈等周圍血管征。實驗室查示紅細(xì)胞、血紅蛋白明顯降低 4〕低血糖癥：患者表現(xiàn)為面色蒼白、心悸、多汗、煩躁等，查體發(fā)現(xiàn)心率增快，此時抽血測定血糖低于正常，進(jìn)食后很快病癥消失。診斷根據(jù)典型的病癥結(jié)合血糖測定及進(jìn)食或靜脈注射葡萄糖后很快恢復(fù)而確診。 第一百零七頁，共一百二十五頁。 5〕嗜鉻細(xì)胞瘤：本病主要臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性血壓升高，收縮壓往往很高，常達(dá) － 40 kpa〔 200－ 300 mmHg〕，發(fā)作時突然出現(xiàn)頭痛、心悸、惡心、嘔吐、大汗、四肢冰冷等，嚴(yán)重者可發(fā)生急性左心衰竭或腦血管意外。表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓者，一般能早期想到本病的可能，如為持續(xù)性血壓升高者須注意和原發(fā)性高血壓鑒別，如出現(xiàn)多汗、心悸、煩躁、消瘦、直立性低血壓等表現(xiàn)時，尤其是發(fā)生于兒童和青年人時，更應(yīng)考慮到本病，可進(jìn)一步測定血、尿兒茶酚胺，必要時可進(jìn)行腎上腺 CT掃描以協(xié)助診斷 第一百零八頁，共一百二十五頁。 三、各種器質(zhì)性心臟病引起的心悸 如風(fēng)濕性心臟病高血壓性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌病及某些先天性心臟病等，患者在出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心力衰竭之后，均可出現(xiàn)心悸。診斷時須結(jié)合病史、體格檢查及一些必要的實驗室檢查如疑心風(fēng)濕性心臟病時檢測血沉、抗“ o〞，疑心冠狀動脈粥樣硬化性臟病時檢測血脂等等，結(jié)合超聲心動圖進(jìn)行綜合判斷，對于一些復(fù)雜的病例還可進(jìn)行心導(dǎo)管檢查。 第一百零九頁，共一百二十五頁。 四、心臟神經(jīng)官能癥 本病的診斷須先排除器質(zhì)性心臟病，另外還須注意本病有時伴隨器質(zhì)性心臟病，診斷時必須根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查等進(jìn)行詳細(xì)的分析判斷，以了解器質(zhì)性心臟病的嚴(yán)重程度以及心臟神經(jīng)官能癥所占據(jù)的成分。 第一百一十頁，共一百二十五頁。 ? 誘因、持續(xù)時間、頻率、病程 ? 伴隨病癥：胸痛、氣促、發(fā)熱、暈厥、消瘦多汗 ? 既往史：心臟病、甲亢等 ? 個人史：飲酒、濃茶 問診要點 第一百一十一頁，共一百二十五頁。 ? 水腫 ? 定義 ? 病因與臨床表現(xiàn)√ ? 全身性水腫 ? 局部性水腫 ? 伴隨病癥 小結(jié) 心源性水腫 腎源性水腫 肝源性水腫 營養(yǎng)不良性水腫 其他 第一百一十二頁，共一百二十五頁。 小結(jié) ? 胸痛 ? 病因 胸壁、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、縱隔、食 道等各個系統(tǒng) ? 發(fā)病機制 牽涉痛 疼痛的產(chǎn)生 ? 臨床表現(xiàn) √ 不同類別疾病引起胸痛的臨床特點 第一百一十三頁，共一百二十五頁。 小結(jié) ? 紫紺 ? 定義 ? 發(fā)生機制 血紅蛋白與發(fā)紺的關(guān)系 ? 病因與分類 √ 中心性發(fā)紺 ? 復(fù)原 Hb 周圍性發(fā)紺 鑒別 ? 混合性發(fā)紺 ? 高鐵血紅蛋白血癥 ? 異常 Hb 腸源性青紫癥 ? 硫化血紅蛋白血癥 第一百一十四頁，共一百二十五頁。 ? 心悸 ? 定義 ? 發(fā)生機制 ? 病因 √ ? 生理性 ? 病理性 小結(jié) 心臟器質(zhì)性病變引起的心室肥大 高循環(huán)動力狀態(tài)引起的心臟搏動增強 過速、過緩、紊亂 心臟搏動增強 心律失常 心臟神經(jīng)癥 第一百一十五頁，共一百二十五頁。 思考題 ? ?有哪些代表性疾病 ?胸壁疼痛、心絞痛、胸膜炎、胃食管返流癥引起的的胸痛各有何特點？ ? ？中心性發(fā)紺與周圍性發(fā)紺有何區(qū)別？ ? 3. 心源性水腫與腎源性水腫的鑒別；心悸的病因有哪些？ 第一百一十六頁，共一百二十五頁。 謝 謝 ! 溫州醫(yī)學(xué)院 附屬第二醫(yī)院 附屬育英兒童醫(yī)院 第一百一十七頁，共一百二十五頁。 非凹陷性水腫 第一百一十八頁，共一百二十五頁。 第一百一十九頁，共一百二十五頁。 帶狀皰疹 第一百二十頁，共一百二十五頁。 第一百二十一頁，共一百二十五頁。 胸膜疾病 第一百二十二頁，共一百二十五頁。 第一百二十三頁，共一百二十五頁。 食管裂孔疝 滑動型食管裂孔疝 食管旁裂孔疝 第一百二十四頁，共一百二十五頁。 內(nèi)容總結(jié) 水 腫 Edema。人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹稱為水腫 ,可分為全身性和局部性。肋間神經(jīng)病變：肋間神經(jīng)炎，多由鄰近器官感染或外傷引起。心包炎：纖維蛋白性心包炎。包括肺內(nèi)分流 ,彌散受損 ,肺泡通氣缺乏和通氣灌注比例失調(diào)。某些能看出病因的氣流受限疾病如肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎及閉塞性細(xì)支氣管炎不屬于 COPD。各種原因引起的竇性心動過速、陣發(fā)性室上性或室性心動過速等，均可發(fā)生心悸。食管旁裂孔疝 第一百二十五頁，共一百二十五頁。