【正文】 包括肺內(nèi)分流 ,彌散受損 ,肺泡通氣缺乏和通氣灌注比例失調(diào)。 第一百二十一頁，共一百二十五頁。 小結(jié) ? 胸痛 ? 病因 胸壁、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、縱隔、食 道等各個系統(tǒng) ? 發(fā)病機制 牽涉痛 疼痛的產(chǎn)生 ? 臨床表現(xiàn) √ 不同類別疾病引起胸痛的臨床特點 第一百一十三頁，共一百二十五頁。表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓者，一般能早期想到本病的可能，如為持續(xù)性血壓升高者須注意和原發(fā)性高血壓鑒別，如出現(xiàn)多汗、心悸、煩躁、消瘦、直立性低血壓等表現(xiàn)時，尤其是發(fā)生于兒童和青年人時，更應(yīng)考慮到本病，可進一步測定血、尿兒茶酚胺，必要時可進行腎上腺 CT掃描以協(xié)助診斷 第一百零八頁，共一百二十五頁。這類心悸的出現(xiàn)并不代表心臟的異常，心電圖檢查除心率較快外，并無其他異常。 第一百零三頁，共一百二十五頁。 一、心律失常 過早搏動 過早搏動簡稱為早搏，分為房性、交界性和室性早搏三種，是臨床上引起心悸最常見的原因。 第九十九頁，共一百二十五頁。 2)心律失常 心動過速 各種原因引起的竇性心動過速、陣發(fā)性室上性或室性心動過速等，均可發(fā)生心悸。 1． 生理性 2. 病理性 病因 第九十四頁，共一百二十五頁。 根本概念 心悸是一種自覺心臟跳動的不適感覺或心慌感。 5． 病人假設(shè)為育齡女性 ， 那么應(yīng)了解發(fā)紺與經(jīng)期關(guān)系 。 3． 如為周圍性發(fā)紺 ， 那么當注意是上半身抑或某個肢體或肢端 ，有無局部腫脹 、 疼痛 、 肢涼 、 受寒情況 。 1． 發(fā)病年齡 、 起病時間 ， 發(fā)紺出現(xiàn)快慢 。 5． 病人假設(shè)為育齡女性 ， 那么應(yīng)了解發(fā)紺與經(jīng)期關(guān)系 。 3． 如為周圍性發(fā)紺 ， 那么當注意是上半身抑或某個肢體或肢端 ， 有無局部腫脹 、 疼痛 、 肢涼 、 受寒情況 。 四、伴隨病癥 第八十頁，共一百二十五頁。 腸源性紫紺：大量進食含有亞硝酸鹽的變質(zhì)蔬菜，引起中毒性高鐵血紅蛋白血癥出現(xiàn)發(fā)紺。 第七十六頁，共一百二十五頁。特點：肢體末梢與下垂部位多見，皮膚較冷， 加溫后紫紺可消失 此點有助于與中心性發(fā)紺鑒別。存在右向左分流。 ? 彌漫性肺間質(zhì)纖維化：不是一種獨立疾病，而是一組以為肺間質(zhì)纖維化為特征的疾病。包括肺內(nèi)分流 ,彌散受損 ,肺泡通氣缺乏和通氣灌注比例失調(diào)。如重癥貧血〔 Hb＜ 60g/L〕即使有嚴重缺氧，亦難出現(xiàn)紫紺；而紅細胞增多癥，無論缺氧存在與否，只要血液中復(fù)原血紅蛋白的含量增加，亦可出現(xiàn)紫紺。 ?血紅蛋白的生理功能 ? 氧合血紅蛋白 ? 復(fù)原血紅蛋白 ? 復(fù)原血紅蛋白濃度可用血氧的未飽和度來表示 ?血液氧輸送功能 ? 氧結(jié)合量 ? 氧溶解量 ? 氧含量 Hb15g SaO2100% % 復(fù)原血紅蛋白要到達多少？ 第六十一頁，共一百二十五頁。 一、概 念 第五十七頁，共一百二十五頁。 第五十四頁，共一百二十五頁。 ? 心臟神經(jīng)官能癥：胸痛部位不固定，多刺痛或隱痛，與勞累無關(guān)，輕度體力活動常反感舒適，含NTG無效，常有失眠，焦慮等神經(jīng)衰弱病癥，ECG無缺血改變。 與情緒沖動 、 勞累無關(guān) ， 常伴有咳嗽 、 發(fā)熱 、 呼吸困難等伴隨病癥 。 第四十五頁，共一百二十五頁。 各類疾病胸痛特點 第四十二頁，共一百二十五頁。 第三十八頁，共一百二十五頁。 自發(fā)性氣胸、胸膜炎、肺堵塞：患側(cè)腋前線與腋中線附近。 40以上以冠心病心絞痛、心梗、肺癌多見；但發(fā)病年齡與疾病發(fā)生并不呈絕對關(guān)系。 疾病種類 疾病名稱 胸壁病變 皮膚及皮下組織病變 急性皮炎、皮下蜂窩織炎、 帶狀皰疹 、胸骨前水腫、痛性肥胖癥、硬皮病 神經(jīng)系統(tǒng)病變 肋間神經(jīng)炎 、肋間神經(jīng)腫瘤、神經(jīng)根痛、胸部脊髓壓迫癥、多發(fā)性硬化 肌肉病變 外傷、肌炎皮肌炎、 流行性胸痛 骨骼及關(guān)節(jié)病變 強直性脊柱炎、結(jié)核性胸椎炎、頸椎病、化膿性骨髓炎、 肋軟骨炎 、非化膿性肋軟骨炎、骨腫瘤、腫瘤骨轉(zhuǎn)移、 多發(fā)性骨髓瘤 、急性白血病、嗜酸性肉芽腫、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷、肋骨骨折 呼吸系統(tǒng)疾病 胸膜疾病 胸膜炎 、胸膜腫瘤、氣胸 氣管與支氣管疾病 支氣管炎、 支氣管 肺 癌 肺部疾病 肺炎、肺結(jié)核、支氣管 肺癌 肺血管疾病 肺栓塞 、肺動脈高壓 第二十八頁，共一百二十五頁。 3． 水腫與藥物 、 飲食 、 月經(jīng)及妊娠的關(guān)系 。 【 伴隨病癥 】 1． 水腫伴肝腫大者可為心源性 、肝源性與 營養(yǎng)不良性 ， 而同時有頸靜脈怒張者那么 為心源性 。 發(fā)生機制： 第十五頁，共一百二十五頁。 〔 1〕心源性水腫〔 cardiac edama〕 主要是右心衰竭 第七頁，共一百二十五頁。水 腫 Edema 第一頁，共一百二十五頁。 發(fā)生機制： 右心衰 有效循環(huán)血量 體循環(huán)淤血 第八頁，共一百二十五頁。 主要表現(xiàn)為腹水，也可有水腫 第十六頁，共一百二十五頁。 2． 水腫伴重度蛋白尿 ， 那么常為腎源性 ， 而 輕度蛋白尿也可見于心源性 。 第二十二頁，共一百二十五頁。 高通氣綜合癥 縱隔疾病 急性縱隔炎、慢性縱隔炎、 縱隔腫瘤 、縱隔氣腫 心血管疾病 冠脈與心肌病 心絞痛 、 急性心梗 、梗阻型心肌病、心肌炎 心瓣膜病 二尖瓣瓣膜病、二尖瓣脫垂綜合癥、 主動脈瓣膜病 急性心包炎 胸主動脈瘤 主動脈瘤、主動脈都動脈瘤、 夾層動脈瘤 心臟神經(jīng)癥 食管疾病 胃食管返流 、食管炎、食管癌、誤食腐蝕劑、食管裂孔疝 腹部器官疾病 膈下膿腫、肝膿腫、消化性潰瘍、急性胃穿孔、 急性胰腺炎 、肝膽道疾病 其它 痛風(fēng) 第二十九頁，共一百二十五頁。 起病緩急： 突然出現(xiàn)胸痛常見于其胸主動脈夾層別離和心梗；較快出現(xiàn)伴發(fā)熱、咳嗽、氣短者見于胸膜炎；緩慢出現(xiàn)的胸痛伴乏力、消瘦要考慮腫瘤。 Pancoast癌：肩部、腋下為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射。 影響因素： 包括誘因、加重與緩解因素 1)勞累、體力活動、精神緊張 → 交感 N興奮 → 心肌耗氧量 ↑→ 心肌缺血 → 心絞痛發(fā)作； 休息、擴冠脈治療 → 疼痛緩解。 胸壁疾病疼痛： 部位固定于胸壁病變處；局部壓痛；胸廓活動時〔深呼吸、咳嗽、舉臂〕胸痛加劇。 呼吸系統(tǒng)疾病： 胸痛因咳嗽或深呼吸加劇、胸壁局部無壓痛、多伴咳嗽咳痰、胸部體檢與 X線檢查?？砂l(fā)現(xiàn)病變。 第四十八頁，共一百二十五頁。 第五十一頁，共一百二十五頁。 診斷思維 胸痛診斷的關(guān)鍵首先是致命性胸痛和其它胸痛的鑒別，對每一個胸痛病人均應(yīng)高度重視。 第五十八頁，共一百二十五頁。 臨床實踐說明，此說不盡完全可靠。 ? 紫紺并不能完全反映缺氧程度，有時紫紺與缺氧并不一定同時存在！ ? 沒有紫紺不一定沒有缺氧 第六十三頁，共一百二十五頁。呼吸功能衰竭，通氣或換氣 (通氣 /血流比例、彌散 )功能障礙 → 肺氧合作用缺乏 → 體循環(huán)中復(fù)原Hb增多 → 發(fā)紺。表現(xiàn)為勞力性氣促，肺功能一般提示限制性通氣功能障礙伴彌散功能降低。臨床上，患兒有明顯紫紺，啼哭時明顯。 A、淤血性：體循環(huán)淤血 血流 V減慢 → 周圍組織攝氧過度 → 發(fā)紺。 ? 中樞性紫紺與周圍性紫紺的鑒別： ? 體征：四肢發(fā)紺，但舌、眼結(jié)合膜、齒齦處并無紫紺，為周圍性紫紺；假設(shè)后者也出現(xiàn)紫紺那么為中心性紫紺。 第七十八頁，共一百二十五頁。 〔 1〕 伴呼吸困難：常見于重癥心 、 肺疾病和急性呼吸道阻