【正文】 第三十頁，共一百二十五頁。 【胸痛的發(fā)生機(jī)制】 刺激因子 肋間神經(jīng)感覺纖維 支配心臟和主動脈的交感神經(jīng)感覺纖維 支配氣管與支氣管的迷走神經(jīng)感覺纖維 膈神經(jīng)感覺纖維 大腦皮質(zhì)的痛覺中樞 胸痛 第三十一頁，共一百二十五頁。 牽涉痛 也稱放射痛 (radiating pain): 定義：病變內(nèi)臟與分布體表的傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系，故來自內(nèi)臟的痛覺沖動直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)元，引起相應(yīng)體表區(qū)域的痛感。 例如： 心絞痛 可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)或左頸或左面頰部 — 誤認(rèn)為牙痛 第三十二頁，共一百二十五頁。 胸痛的臨床表現(xiàn) 第三十三頁，共一百二十五頁。 發(fā)病年齡： 青壯年以結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、風(fēng)心等多見 。 40以上以冠心病心絞痛、心梗、肺癌多見；但發(fā)病年齡與疾病發(fā)生并不呈絕對關(guān)系。 起病緩急： 突然出現(xiàn)胸痛常見于其胸主動脈夾層別離和心梗；較快出現(xiàn)伴發(fā)熱、咳嗽、氣短者見于胸膜炎；緩慢出現(xiàn)的胸痛伴乏力、消瘦要考慮腫瘤。 第三十四頁，共一百二十五頁。 胸痛部位： 胸壁疾病：部位局限、局部壓痛。如： 帶狀皰疹沿一側(cè)肋間 N分布，不越過體表中線；非化膿性肋骨軟骨炎多侵犯高位〔第一、二〕肋軟骨，局部疼痛壓痛，但無紅腫、發(fā)熱。 食管及縱隔病變：多位于胸骨后、進(jìn)食或吞咽加重。 第三十五頁，共一百二十五頁。 心絞痛，心梗：心前區(qū)、胸骨后；放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)； 夾層動脈瘤：胸背部，沿血管撕裂方向放射至下腹，腰部與兩側(cè)腹股溝和下肢。 自發(fā)性氣胸、胸膜炎、肺堵塞：患側(cè)腋前線與腋中線附近。 Pancoast癌：肩部、腋下為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射。 第三十六頁，共一百二十五頁。 胸痛性質(zhì)： 1)帶狀皰疹：刀割樣或灼痛，劇烈； 2)食管炎 (多為胃酸返流引起 )：燒灼樣； 3)心絞痛：壓榨樣或窒息性悶痛；心梗更 為劇烈伴瀕死感； 4)干性胸膜炎：撕裂樣及鋒利刺痛。 5)夾層動脈瘤：難忍撕裂樣劇痛； 6)肺堵塞：突發(fā)劇烈刺痛或絞痛； 7)肺 Ca：可有難受悶痛。 第三十七頁，共一百二十五頁。 持續(xù)時間： 平滑肌痙攣、血管狹窄缺血 —— 陣發(fā)性，炎癥、堵塞、腫瘤 —— 持續(xù)性。 心絞痛由血管狹窄引起多為陣發(fā)性 15分鐘即止，狹窄改善后胸痛好轉(zhuǎn)，心梗致心肌壞死，那么胸痛持續(xù)時間長而不易緩解。 第三十八頁，共一百二十五頁。 影響因素： 包括誘因、加重與緩解因素 1)勞累、體力活動、精神緊張 → 交感 N興奮 → 心肌耗氧量 ↑→ 心肌缺血 → 心絞痛發(fā)作； 休息、擴(kuò)冠脈治療 → 疼痛緩解。 2)心包炎、胸膜炎因深呼吸、咳嗽加劇。 3)心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛常因運(yùn)動而緩解。 4)返流性食管炎臥位時疼痛加??；服用制酸 劑及促進(jìn)胃腸動力藥物后可改善。 第三十九頁，共一百二十五頁。 伴隨病癥 第四十頁，共一百二十五頁。 胸痛伴咳嗽咳痰發(fā)熱：肺部感染可能 胸痛伴咯血：肺癌、肺栓塞 胸痛伴呼吸困難：肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸或胸膜炎可能 胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降：心梗、夾層動脈瘤，大塊肺栓塞 胸痛伴吞咽困難：食管疾病 第四十一頁，共一百二十五頁。 各類疾病胸痛特點(diǎn) 第四十二頁，共一百二十五頁。 胸壁疾病疼痛： 部位固定于胸壁病變處；局部壓痛；胸廓活動時〔深呼吸、咳嗽、舉臂〕胸痛加劇。 常見疾病： 第四十三頁，共一百二十五頁。 ? 軟組織損傷：胸部挫傷、胸肌勞損，局部有觸痛，痛區(qū)在肌肉分布區(qū)域。 ? 軟組織炎癥：流行性胸痛為軟組織病毒感染 ， 疼痛劇烈 ， 主要在下胸部 ， 伴有上呼吸道感染 、 發(fā)熱表現(xiàn) 。 第四十四頁，共一百二十五頁。 ? 骨骼病變：肋軟骨炎 ， 常位于第 24肋軟骨 ， 局部壓痛 、 腫脹；其它肋骨骨折 、 骨髓炎 、 原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肋骨腫瘤均可引起胸痛 。 ? 肋間神經(jīng)病變：肋間神經(jīng)炎 ， 多由鄰近器官感染或外傷引起； 帶狀皰疹 為病毒感染 ， 皰疹沿肋間神經(jīng)分布 ， 常位于一側(cè) 。 第四十五頁，共一百二十五頁。 呼吸系統(tǒng)疾?。? 胸痛因咳嗽或深呼吸加劇、胸壁局部無壓痛、多伴咳嗽咳痰、胸部體檢與 X線檢查?？砂l(fā)現(xiàn)病變。 常見疾?。? 第四十六頁，共一百二十五頁。 ? 支氣管肺部疾?。悍窝?、 肺結(jié)核 、 支氣管肺癌等疾病當(dāng)累及胸膜時 ， 引起胸痛 。 ? 肺血管疾?。? 肺栓塞 ： 發(fā)病急 、 呼吸困難 、 劇烈胸痛 ， 心絞痛樣或胸膜炎樣 ， 咯血 、 紫紺 ， 血壓下降 ， 休克甚至死亡 ， 放射性核素肺顯像及肺 A造影可確診 。 第四十七頁，共一百二十五頁。 ? 胸膜疾?。盒啬ぱ?、 氣胸 、 胸膜腫瘤 ? 胸膜炎：有結(jié)核性胸膜炎 、 惡性胸膜炎等 。 胸痛是常見病癥 ， 在胸廓呼吸擴(kuò)張度較大的部位如側(cè)胸部明顯 ， 呈銳痛或刺痛或牽拉性疼痛 ， 常于咳嗽或深吸氣時加重 ， 停止胸廓活動時緩解 。 與情緒沖動 、 勞累無關(guān) ， 常伴有咳嗽 、 發(fā)熱 、 呼吸困難等伴隨病癥 。 第四十八頁，共一百二十五頁。 心血管疾?。? 不同病變表現(xiàn)不一，以冠心病最常見 常見疾病： 冠心?。盒慕g痛，心肌堵塞 胸骨后中上段壓榨性悶痛，可向左肩、左臂內(nèi)側(cè)放射，或至頸、咽、下頜部，常因勞累誘發(fā)，休息后好轉(zhuǎn)心絞痛持續(xù)時間約 3－5分鐘，心肌梗死持續(xù)時間較長，可達(dá)數(shù)小時。 第四十九頁，共一百二十五頁。 ? 夾層動脈瘤 突然發(fā)生的、持續(xù)性、進(jìn)行性加重的劇烈胸痛，呈刺痛、撕裂樣或刀割樣疼痛，病人往往不能忍受，大汗淋漓，含服硝酸甘油無效 第五十頁，共一百二十五頁。 ? 心包炎：纖維蛋白性心包炎。疼痛位于心前區(qū)，可放射到頸部、左肩、左臂及左肩胛骨，疼痛性質(zhì)鋒利，與呼吸運(yùn)動有關(guān)，常因咳嗽、深呼吸、變換體位或吞咽而加重；有時疼痛也可位于胸骨后，呈壓榨樣?？陕牭叫陌Σ烈?。 ? 心臟神經(jīng)官能癥：胸痛部位不固定，多刺痛或隱痛，與勞累無關(guān)，輕度體力活動常反感舒適，含NTG無效，常有失眠，焦慮等神經(jīng)衰弱病癥，ECG無缺血改變。 第五十一頁，共一百二十五頁。 食管疾?。? 多位于胸骨后，常于吞咽時誘發(fā)或加劇，常伴吞咽困難。服用制酸劑和促動力藥物可緩解 常見疾?。菏彻芰芽尊? 食管炎〔胃食管返流〕 第五十二頁，共一百二十五頁。 ? 胃食管返流疾?。河袝r臨床表現(xiàn)與冠心病難以鑒別，診斷時注意：①胸痛發(fā)作多于飽餐后，臥位加重；②予制酸劑 (雷尼尼替丁等 )、促進(jìn)胃動力藥〔西沙比利等〕治療后可緩解；③ 24小時食管PH監(jiān)測法可與心源性胸痛鑒別。 第五十三頁，共一百二十五頁。 胸痛問診要點(diǎn) 發(fā)病年齡、起病緩急、胸痛性質(zhì)、程度、持續(xù)時間，胸痛部位、范圍及放射，胸痛的誘因、加重及緩解方式。 伴隨病癥：是否伴有吞咽困難、反酸、咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困難。 第五十四頁，共一百二十五頁。 診斷思維 胸痛診斷的關(guān)鍵首先是致命性胸痛和其它胸痛的鑒別，對每一個胸痛病人均應(yīng)高度重視。 致命性胸痛主要是指心肌堵塞、主動脈夾層別離、肺栓塞、急性心包炎等。常規(guī)檢查：胸片、心電圖，必要時心超，心肌酶學(xué)，胸部 CT或 MR，肺動脈造影。 中年以上患者出現(xiàn)胸痛應(yīng)先注意排除這類疾病。如出現(xiàn)持續(xù)性心前區(qū)疼痛，不管其胸痛程度以及有無高血壓或心絞痛病史，應(yīng)警惕心肌堵塞可能；有高血壓或動脈粥樣硬化病史者突然出現(xiàn)劇烈撕裂樣胸痛，放射至背部腹部或腰部，應(yīng)考慮夾層動脈瘤可能。 第五十五頁，共一百二十五頁。 發(fā) 紺 Cyanosis 第五十六頁，共一百二十五頁。 一、概 念 第五十七頁，共一百二十五頁。 第五十八頁，共一百二十五頁。