【正文】 、 尿少等心 、肺疾病病癥 。 第八十六頁，共一百二十五頁。 4． 如無心 、 肺表現(xiàn)發(fā)病又較急 ， 那么應(yīng)詢問有無攝取相關(guān)藥物、 化學(xué)物品 、 變質(zhì)蔬菜 ， 和在持久便秘情況下過多食蛋類與硫化物病史 。 2． 發(fā)紺分布與范圍 ， 是周身性抑或局部性 ， 如為周身性 ， 那么當(dāng)詢問有無心悸 、 氣急 、 胸痛 、 咳嗽 、 昏厥 、 尿少等心 、 肺疾病病癥。 五、問診要點 第八十二頁，共一百二十五頁。發(fā)紺的特點是持續(xù)時間長，可達幾個月或更長時間。 2．血液中存在異常血紅蛋白衍化物 (1)高鐵血紅蛋白血癥： Fe2+→Fe3++Hb→ 高鐵血 紅蛋白 (無攜氧功能 )， 30g/L→ 發(fā)紺；常由具氧化性質(zhì)藥物〔伯氨喹啉、亞硝酸鹽、磺胺類、苯胺等〕中毒引起。 ： A阻塞或痙攣致供血缺乏，由于肢體動脈阻塞或末梢小動脈強烈痙攣、收縮，可引起局部冰冷、蒼白與發(fā)紺。本病與法樂四聯(lián)癥不同之處在于并無肺動脈口狹窄。 常見疾病：發(fā)紺型先天性心臟病，如法洛四聯(lián)癥、艾生曼格綜合征等。 ? COPD：具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性開展。特點是全身性的，除四肢與面頰外，亦見于粘膜〔包括舌及口腔粘膜〕與軀干的皮膚，但皮膚溫暖。 ?當(dāng)毛細血管血液的復(fù)原血紅蛋白量超 50g/L〔血氧未飽和度 vol%時〕，皮膚粘膜即可出現(xiàn)發(fā)紺。 第五十九頁，共一百二十五頁。如出現(xiàn)持續(xù)性心前區(qū)疼痛，不管其胸痛程度以及有無高血壓或心絞痛病史，應(yīng)警惕心肌堵塞可能；有高血壓或動脈粥樣硬化病史者突然出現(xiàn)劇烈撕裂樣胸痛，放射至背部腹部或腰部，應(yīng)考慮夾層動脈瘤可能。 第五十三頁，共一百二十五頁。 ? 心包炎：纖維蛋白性心包炎。 第四十七頁，共一百二十五頁。 第四十四頁，共一百二十五頁。 第三十九頁，共一百二十五頁。 第三十七頁，共一百二十五頁。 食管及縱隔病變：多位于胸骨后、進食或吞咽加重。 例如： 心絞痛 可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)或左頸或左面頰部 — 誤認為牙痛 第三十二頁，共一百二十五頁。 【 胸痛的病因 】 ?主要為胸部疾病引起，少數(shù)由其他部位的病變所致。 第二十一頁，共一百二十五頁。 二、局部性水腫 常由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細 血管通透性增加所致。 晨起重，眼瞼、顏面水腫，繼而開展到全身 第十二頁，共一百二十五頁。 血管內(nèi)外液體交換示意圖 第四頁，共一百二十五頁。 【 發(fā)生機制 】 保持平衡的主要因素有： 1． 毛細血管內(nèi)靜水壓 2． 血漿膠體滲透壓 3． 組織間隙機械壓力 4． 組織液的膠體滲透壓 第三頁，共一百二十五頁。 發(fā)生機制： 腎排泄功能減退 水鈉潴留 毛細血管靜水壓 水腫 第十一頁，共一百二十五頁。 〔 5〕其他原因的全身性水腫 a. 粘液性水腫 b. 經(jīng)前期緊張綜合癥 c. 藥物性水腫 d. 特發(fā)性水腫 e. 血管神經(jīng)性水腫 第十八頁，共一百二十五頁。 5． 水腫伴消瘦 、 體重減輕者 ， 見于營養(yǎng)不良 。 胸痛的病因與發(fā)病機制 第二十五頁，共一百二十五頁。 牽涉痛 也稱放射痛 (radiating pain): 定義：病變內(nèi)臟與分布體表的傳入神經(jīng)進入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系，故來自內(nèi)臟的痛覺沖動直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)元，引起相應(yīng)體表區(qū)域的痛感。如： 帶狀皰疹沿一側(cè)肋間 N分布，不越過體表中線；非化膿性肋骨軟骨炎多侵犯高位〔第一、二〕肋軟骨，局部疼痛壓痛，但無紅腫、發(fā)熱。 5)夾層動脈瘤：難忍撕裂樣劇痛； 6)肺堵塞：突發(fā)劇烈刺痛或絞痛； 7)肺 Ca：可有難受悶痛。 4)返流性食管炎臥位時疼痛加??；服用制酸 劑及促進胃腸動力藥物后可改善。 ? 軟組織炎癥：流行性胸痛為軟組織病毒感染 ， 疼痛劇烈 ， 主要在下胸部 ， 伴有上呼吸道感染 、 發(fā)熱表現(xiàn) 。 ? 肺血管疾?。? 肺栓塞 ： 發(fā)病急 、 呼吸困難 、 劇烈胸痛 ， 心絞痛樣或胸膜炎樣 ， 咯血 、 紫紺 ， 血壓下降 ， 休克甚至死亡 ， 放射性核素肺顯像及肺 A造影可確診 。 ? 夾層動脈瘤 突然發(fā)生的、持續(xù)性、進行性加重的劇烈胸痛，呈刺痛、撕裂樣或刀割樣疼痛，病人往往不能忍受，大汗淋漓，含服硝酸甘油無效 第五十頁，共一百二十五頁。 ? 胃食管返流疾病：有時臨床表現(xiàn)與冠心病難以鑒別，診斷時注意：①胸痛發(fā)作多于飽餐后，臥位加重；②予制酸劑 (雷尼尼替丁等 )、促進胃動力藥〔西沙比利等〕治療后可緩解；③ 24小時食管PH監(jiān)測法可與心源性胸痛鑒別。 中年以上患者出現(xiàn)胸痛應(yīng)先注意排除這類疾病。 ?發(fā)紺在皮膚較薄、色素較少和毛細血管豐富的部位，如口唇、鼻尖、頰部與甲床等處較為明顯，易于觀察。事實上，血紅蛋白濃度正常的患者，如 SaO2＜ 85%時口腔粘膜和舌面的發(fā)紺己明確可辨。 1．血液中復(fù)原血紅蛋白增多 真性發(fā)紺 〔 1〕中心性發(fā)紺： 此類發(fā)紺是由于心、肺疾病導(dǎo)致SaO2降低引起。除外心衰及其他心源性因素。 B、心性混合性發(fā)紺：由于心與大血管之間存在異常通道，局部靜脈血未通過肺進行氧合作用，即經(jīng)異常通道分流混入體循環(huán)動脈血中，如分流通量超過心輸出量的 1/3時即可引起發(fā)紺。 ?Eisenmenger綜合癥：凡有左向右分流的心血管畸形，如室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損等，因產(chǎn)生肺動脈高壓發(fā)生右向左分流而出現(xiàn)青紫者，稱肺動脈高壓性右向左分流綜合征或艾森曼格綜合征〔 Eisenmenger′s syndrome〕。如膿毒血癥。 ? 血氣分析： ? 中心性： ? PaO2 ? 周圍性： 下降 不變 第七十七頁，共一百二十五頁。能引起高鐵血紅蛋白血癥的藥物或化學(xué)物質(zhì)也能引起硫化血紅蛋白血癥，但必須在腸內(nèi)形成大量硫化氫為先決條件。 第八十一頁，共一百二十五頁。 1． 發(fā)病年齡 、 起病時間 ， 發(fā)紺出現(xiàn)快慢 。 3． 如為周圍性發(fā)紺 ， 那么當(dāng)注意是上半身抑或某個肢體或肢端， 有無局部腫脹 、 疼痛 、 肢涼 、 受寒情況 。 5． 病人假設(shè)為育齡女性 ， 那么應(yīng)了解發(fā)紺與經(jīng)期關(guān)系 。 1． 發(fā)病年齡 、 起病時間 ， 發(fā)紺出現(xiàn)快慢 。 確定是何種發(fā)紺，尤其是中心性還是周圍性發(fā)紺。 發(fā)生機制 ?心動過速：舒張期縮短心室充盈缺乏，留神室收縮時心室肌與心瓣膜的緊張度突然增加，可引起心搏增強而感心悸 第九十二頁，共一百二十五頁。 ? 腳氣性心臟病，因維生素 BI缺乏，周圍小動脈擴張，阻力降低，回心血量增多，心臟工作量增加，也可以出現(xiàn)心悸。 3)心臟神經(jīng)官能癥 由植物神經(jīng)功能紊亂所引起，心臟本身并無器質(zhì)性病變。 ? 心悸伴暈厥或抽搐： 可見于高度房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫抖或陣發(fā)性室性心動過速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征。發(fā)作可由情緒沖動、飽餐疲勞等因素引起，亦可無明顯誘因。心電圖及其他檢查均正常診斷不難成立。實驗室查示紅細胞、血紅蛋白明顯降低 4〕低血糖癥：患者表現(xiàn)為面色蒼白、心悸、多汗、煩躁等，查體發(fā)現(xiàn)心率增快，此時抽血測定血糖低于正常，進食后很快病癥消失。 四、心臟神經(jīng)官能癥 本病的診斷須先排除器質(zhì)性心臟病，另外還須注意本病有時伴隨器質(zhì)性心臟病，診斷時必須根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查等進行詳細的分析判斷，以了解器質(zhì)性心臟病的嚴(yán)重程度以及心臟神經(jīng)官能癥所占據(jù)的成分。 謝 謝 ! 溫州醫(yī)學(xué)院 附屬第二醫(yī)院 附屬育英兒童醫(yī)院 第一百一十七頁，共一百二十五頁。 內(nèi)容總結(jié) 水 腫 Edema。