【正文】 六頁，共一百二十五頁。 第三十五頁，共一百二十五頁。 伴隨病癥 第四十頁，共一百二十五頁。 ? 胸膜疾?。盒啬ぱ?、 氣胸 、 胸膜腫瘤 ? 胸膜炎：有結(jié)核性胸膜炎 、 惡性胸膜炎等 。 胸痛問診要點(diǎn) 發(fā)病年齡、起病緩急、胸痛性質(zhì)、程度、持續(xù)時間，胸痛部位、范圍及放射，胸痛的誘因、加重及緩解方式。 二、發(fā)生機(jī)制 第六十頁，共一百二十五頁。 第六十六頁，共一百二十五頁。 第七十頁，共一百二十五頁。如雷諾病、肢端發(fā)冷癥 第七十五頁，共一百二十五頁。靜脈血呈藍(lán)褐色。 3． 如為周圍性發(fā)紺 ， 那么當(dāng)注意是上半身抑或某個肢體或肢端 ， 有無局部腫脹 、 疼痛 、 肢涼 、 受寒情況 。 1． 發(fā)病年齡 、 起病時間 ， 發(fā)紺出現(xiàn)快慢 。 第八十九頁，共一百二十五頁。 其他引起心臟搏出量增加的疾?。? 甲狀腺功能亢進(jìn)，根底代謝與交感神經(jīng)興奮性增高，導(dǎo)致心率加快； 貧血，以急性失血時心悸為明顯，貧血時血液攜氧量減少，器官及組織缺氧，機(jī)體為保證氧的供給，通過增加心率、提高排出量來代償，于是心率加快導(dǎo)致心悸； 發(fā)熱時根底代謝率增高，心率加快心排血量增加也可引起心悸， 低血糖癥、嗜鉻細(xì)胞瘤引起的腎上腺素分泌增多，心率加快也可發(fā)生心悸。 ? 心悸伴消瘦及出汗： 可見于甲狀腺功能亢進(jìn)。 病理性 1〕發(fā)熱：當(dāng)患者體內(nèi)存在某種致病菌感染時隨著體溫的升高，心率往往也相應(yīng)增快。 ? 誘因、持續(xù)時間、頻率、病程 ? 伴隨病癥：胸痛、氣促、發(fā)熱、暈厥、消瘦多汗 ? 既往史：心臟病、甲亢等 ? 個人史：飲酒、濃茶 問診要點(diǎn) 第一百一十一頁，共一百二十五頁。肋間神經(jīng)病變：肋間神經(jīng)炎，多由鄰近器官感染或外傷引起。 第一百二十三頁，共一百二十五頁。診斷時須結(jié)合病史、體格檢查及一些必要的實(shí)驗(yàn)室檢查如疑心風(fēng)濕性心臟病時檢測血沉、抗“ o〞，疑心冠狀動脈粥樣硬化性臟病時檢測血脂等等，結(jié)合超聲心動圖進(jìn)行綜合判斷，對于一些復(fù)雜的病例還可進(jìn)行心導(dǎo)管檢查。 二、高動力循環(huán)狀態(tài)引起心臟收縮增強(qiáng)而產(chǎn)生的心悸 生理性 這一類因素較易發(fā)現(xiàn)，如剛剛進(jìn)行過劇烈運(yùn)動、有大量吸煙飲酒史，或有應(yīng)用阿托品、氨茶堿腎上腺素等藥物史。 第一百頁，共一百二十五頁。 2. 病理性 1)心臟搏動增強(qiáng)： 心室肥大 ： ? 高血壓性心臟病、各種原因所致的主動脈瓣關(guān)閉不全、風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全等引起的左心室肥大，心臟收縮力增強(qiáng)。 診斷思維 首先確定是否發(fā)紺。 3． 如為周圍性發(fā)紺 ， 那么當(dāng)注意是上半身抑或某個肢體或肢端 ， 有無局部腫脹 、 疼痛 、 肢涼 、 受寒情況 。 5． 病人假設(shè)為育齡女性 ， 那么應(yīng)了解發(fā)紺與經(jīng)期關(guān)系 。 (2)先天性高鐵血紅蛋白癥： 自幼開始，有家族史，無心肺疾病。 常見疾?。河倚乃?、心包填塞、上腔靜脈阻塞綜合癥、下肢靜脈曲張 第七十四頁，共一百二十五頁。 ? 肺血栓栓塞〔 PTE〕：為靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾??；急性 PTE造成肺動脈廣泛阻塞，甚至肺梗死；栓塞部位肺血流減少，肺泡死腔量增大，肺內(nèi)血流重新分布，通氣 /血流比例失調(diào)，出現(xiàn)低氧血癥。 ?嚴(yán)重的低氧血癥而無紫紺者有以下四種情況： ?循環(huán)的血紅蛋白量減少：貧血 ?異常的血紅蛋白：一氧化氮血紅蛋白 ?全身血管收縮伴有快速的血流 ?異常的色素沉著 第六十四頁，共一百二十五頁。 ?發(fā)紺亦稱紫紺，是指血液中復(fù)原血紅蛋白增多，使皮膚、粘膜呈青紫色的表現(xiàn)。 食管疾病： 多位于胸骨后，常于吞咽時誘發(fā)或加劇，常伴吞咽困難。 常見疾?。? 第四十六頁，共一百二十五頁。 2)心包炎、胸膜炎因深呼吸、咳嗽加劇。 第三十四頁，共一百二十五頁。 胸 痛 Chest pain 第二十三頁，共一百二十五頁。 〔 4〕營養(yǎng)不良性水腫〔 nutritional edema〕 主要見于慢性消耗性疾病、蛋白喪失性 胃腸病、重度燒傷等所致的低蛋白血癥 或維生素 B1缺乏 特點(diǎn)： ? 嚴(yán)重消瘦伴水腫 ? 水腫常從足部開始逐漸蔓延全身。 概念： 人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹稱為水腫 ,可分為全身性和局部性。 〔 3〕肝源性水腫〔 hepatic edema〕 見于失代償期肝硬化 第十四頁，共一百二十五頁。 2． 有無心 、 腎 、 肝 、 內(nèi)分泌及過敏性疾病病史及其相關(guān)病癥 ， 如心悸 、氣促 、 咳嗽 、 咯血 、 咯痰 、 頭暈 、 頭痛 、 失眠 、 腹脹 、 腹痛 、 食欲 、 體重及尿量變化等 。 發(fā)病年齡： 青壯年以結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、風(fēng)心等多見 。 心絞痛由血管狹窄引起多為陣發(fā)性 15分鐘即止，狹窄改善后胸痛好轉(zhuǎn)，心梗致心肌壞死，那么胸痛持續(xù)時間長而不易緩解。 ? 肋間神經(jīng)病變：肋間神經(jīng)炎 ， 多由鄰近器官感染或外傷引起； 帶狀皰疹 為病毒感染 ， 皰疹沿肋間神經(jīng)分布 ， 常位于一側(cè) ?？陕牭叫陌Σ烈?。 發(fā) 紺 Cyanosis 第五十六頁，共一百二十五頁。 ? 紫紺與患者血液中的根底血紅蛋白量有關(guān)。 第六十八頁，共一百二十五頁。 (2)周圍性發(fā)紺： 周圍循環(huán)血流障礙所致。 特點(diǎn)：急驟，暫時性，經(jīng)氧療青紫不減，靜注亞甲藍(lán)、大量 Vitc等可減退。 2． 發(fā)紺分布與范圍 ， 是周身性抑或局部性 ， 如為周身性 ， 那么當(dāng)詢問有無心悸 、 氣急 、 胸痛 、 咳嗽 、 昏厥 、 尿少等心 、 肺疾病病癥。 第八十五頁，共一百二十五頁。 4． 如無心 、 肺表現(xiàn)發(fā)病又較急 ， 那么應(yīng)詢問有無攝取相關(guān)藥物 、 化學(xué)物品 、 變質(zhì)蔬菜 ， 和在持久便秘情況下過多食蛋類與硫化物病史 。 第九十三頁，共一百二十五頁。 腎上腺素能受體反響亢進(jìn)綜合征也與植物神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，易在精神緊張時發(fā)生，其表現(xiàn)除心悸心動過速、胸悶、頭暈外尚可有心電圖的一些改變。聽診心律極不規(guī)那么，第一心音強(qiáng)弱不一，脈搏短絀。 5〕嗜鉻細(xì)胞瘤：本病主要臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性血壓升高，收縮壓往往很高，常達(dá) － 40 kpa〔 200－ 300 mmHg〕，發(fā)作時突然出現(xiàn)頭痛、心悸、惡心、嘔吐、大汗、四肢冰冷等，嚴(yán)重者可發(fā)生急性左心衰竭或腦血管意外。 帶狀皰疹 第一百二十頁，共一百二十五頁。某些能看出病因的氣流受限疾病如肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎及閉塞性細(xì)支氣管炎不屬于 COPD。 小結(jié) ? 紫紺 ? 定義 ? 發(fā)生機(jī)制 血紅蛋白與發(fā)紺的關(guān)系 ? 病因與分類 √ 中心性發(fā)紺 ? 復(fù)原 Hb 周圍性發(fā)紺 鑒別 ? 混合性發(fā)紺 ? 高鐵血紅蛋白血癥 ? 異常 Hb 腸源性青紫癥 ? 硫化血紅蛋白血癥 第一百一十四頁，共一百二十五頁。 2〕甲狀腺功能亢進(jìn)：甲狀腺功能亢進(jìn)的患者由于根底代謝率增高和交感神經(jīng)功能亢進(jìn)常常出現(xiàn)心率加快、心搏增強(qiáng)，且早搏和心房顫抖也易出現(xiàn) 第一百零六頁，共一百二十五頁。正常人中有相當(dāng)一局部存在早搏，常在情緒沖動、勞累、消化不良、過度吸煙飲酒及飲用大量刺激性飲料后誘發(fā)；器質(zhì)性心臟病患者較易出現(xiàn)早搏，多發(fā)生于運(yùn)動后且較多表現(xiàn)為頻發(fā)早搏，如頻發(fā)室性早搏形成二聯(lián)律、三聯(lián)律或出現(xiàn)多源性及多形性早搏。 心動過緩 高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過緩或病態(tài)竇房結(jié)綜合征，由于心率緩慢，舒張期延長，心室充盈度增加心搏強(qiáng)而有力致有心悸。留神率加快時感心臟跳動不適，心率緩慢時那么感博動有力。 4． 如無心 、 肺表現(xiàn)發(fā)病又較急 ， 那么應(yīng)詢問有無攝取相關(guān)藥物 、 化學(xué)物品 、 變質(zhì)蔬菜