病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理方案-資料下載頁
2025-09-27 08:58本頁面
【正文】 評審組對終末歸檔病歷和門診病歷、處方、申請單每月評審一次。對終末病歷評審時(shí)實(shí)行分塊負(fù)責(zé)，并由評審組成員、醫(yī)務(wù)科計(jì)算其總分，對乙級丙級病歷或不合格處方、申請單、報(bào)告單由各成員簽字認(rèn)可。對處罰有異議時(shí)提交各評審組討論。各評審組成員不得請假，各科室應(yīng)合理安排工作，確保質(zhì)控人員準(zhǔn)時(shí)參加會議。㈣歸檔病歷質(zhì)控辦法 質(zhì)控分兩輪第一輪:每月1020號由各科室質(zhì)量控制小組進(jìn)行第一輪質(zhì)控。對所有的病歷進(jìn)行完整性的檢查，杜絕形式上的丙級病歷。檢查的重點(diǎn)內(nèi)容：涂改、偽造病歷、病歷的歸檔順序、是否缺重要項(xiàng)目、書寫是否有掉項(xiàng)、冠簽、病歷的內(nèi)容前后是否矛盾等。在質(zhì)控過程中，科室質(zhì)控小組組長必須嚴(yán)格履行職責(zé)，對發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時(shí)、真實(shí)地記錄在科室病歷質(zhì)控記錄本上，并根據(jù)醫(yī)院質(zhì)控相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部將隨機(jī)抽查各科室第一輪病歷。第二輪：每月2030日由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部在病案系統(tǒng)電腦上隨機(jī)抽各科歸檔病歷的5 %作為終末評審病歷，所抽病歷住院日超過5天，非手術(shù)科室所抽病歷中告病重病歷必須大于50%，手術(shù)科室所抽病歷中手術(shù)病歷必須大于50%。病歷中所含的報(bào)告單作為當(dāng)月報(bào)告單評審依據(jù)，不再另行抽取報(bào)告單；每月抽取各輔檢科室3天的各類申請單量，3天處方量，各科門診病歷2份作為終末質(zhì)量控制的評審。㈤運(yùn)行病歷檢查運(yùn)行病歷、處方、申請單、報(bào)告單由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部采取抽查方式隨查隨看，但每月不少于2次。利用病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)自動監(jiān)控：質(zhì)控科每月從系統(tǒng)查閱2次監(jiān)控情況，每月將監(jiān)控結(jié)果匯總并打印報(bào)表，監(jiān)控結(jié)果納入科室績效考核。㈥信息反饋每月月底之前由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部將病歷質(zhì)量控制檢查情況進(jìn)行歸納總結(jié)，存在問題和整改措施等情況在醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量通報(bào)及業(yè)務(wù)查房簡報(bào)上進(jìn)行通報(bào)。五、獎勵及處罰病歷質(zhì)量檢查結(jié)果都將被納入醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量管理考核，所有相關(guān)數(shù)據(jù)作為核發(fā)科室獎金的重要依據(jù)。為確保病歷控制質(zhì)量，特作如下獎懲規(guī)定：各科室應(yīng)從科室獎金中給予質(zhì)控小組成員相應(yīng)的補(bǔ)助。院級病歷質(zhì)控時(shí)，質(zhì)控小組成員未參加的，每次扣減質(zhì)控小組成員所在科室獎金200元，遲到、早退者按醫(yī)院會議制度處理。全年根據(jù)每月病歷評審結(jié)果，醫(yī)療及護(hù)理部分分別設(shè)獎項(xiàng)。醫(yī)療計(jì)算出每位管床醫(yī)生的病歷評審平均分?jǐn)?shù)，設(shè)立等級獎給予獎勵，其中：一等獎1名，獎金500元/名；二等獎2名，獎金400元/名；三等獎3名，獎金300元/名。護(hù)理病歷獎：以科室為單位設(shè)立獎項(xiàng)，一等獎1名，獎金500元/名；二等獎2名，獎金400元/名；三等獎3名，獎金300元/名。醫(yī)療部分病歷出現(xiàn)丙級病歷一份，扣責(zé)任醫(yī)師獎金400元；同時(shí)扣相關(guān)科室主任獎金100元；科室質(zhì)量控制人員獎金50元。第一輪科室病歷質(zhì)控時(shí)，醫(yī)務(wù)科將隨機(jī)抽查，以科室病歷質(zhì)控記錄本登記為依據(jù)，對未質(zhì)控的科室，將扣減科室獎金500元。出院病歷不及時(shí)歸檔、不完整者根據(jù)病案室統(tǒng)計(jì)結(jié)果，按照每份病歷5元扣減科室獎金。各種檢查報(bào)告不在規(guī)定時(shí)間內(nèi)出報(bào)告者，每份扣輔檢科室責(zé)任人50元，報(bào)告已發(fā)(簽字為證)，24小時(shí)內(nèi)而未入病歷者扣責(zé)任醫(yī)師30元，并責(zé)令補(bǔ)齊。已掛門(急)診號，醫(yī)師亦接診沒有書寫病歷者，每次扣責(zé)任醫(yī)師100元。不合格處方、輔檢申請單、報(bào)告單按20元/份扣罰責(zé)任人，不合格門診病歷按50元/份扣罰責(zé)任人。發(fā)現(xiàn)乙級3份、丙級病1份及以上的當(dāng)事人，取消表揚(yáng)資格，考核不評優(yōu)。1病歷保管應(yīng)確保病歷完整性、真實(shí)性，造成病歷保管丟失，造成病歷缺陷，按照《病案保管借閱管理制度》執(zhí)行。六、本規(guī)定由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)解釋。七、本規(guī)定自2016年 4 月 1 日起開始實(shí)施，以往規(guī)定有與本規(guī)定相沖突的，以本規(guī)定為準(zhǔn)。
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