【正文】 ，是糖尿病及其并發(fā)癥的預(yù)防、治療、自我管理以及教育的重要組成部分。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療通過調(diào)整營養(yǎng)素結(jié)構(gòu)，有利于血糖控制，有助于維持理想體重并預(yù)防營養(yǎng)不良發(fā)生?！　∫?、營養(yǎng)治療總則　　糖尿病及糖尿病前期患者均需要接受個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，由熟悉糖尿病治療的營養(yǎng)師或綜合管理團隊（包括糖尿病教育者）指導(dǎo)下完成。應(yīng)在評估患者營養(yǎng)狀況的情況下，設(shè)定合理的質(zhì)量目標，控制總能量的攝入，合理、均衡分配各種營養(yǎng)素，達到患者的代謝控制目標，并盡可能滿足個體飲食喜好。針對超重或肥胖者推薦適度減重，配合體育鍛煉和行為改變，有助于維持減重效果。二、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的目標1. 維持合理體重：超重/肥胖患者減重的目標是3~6個月減輕體重的5%~10%。消瘦者應(yīng)通過合理的營養(yǎng)計劃恢復(fù)并長期維持理想體重?！　?. 提供均衡營養(yǎng)的膳食。　　3. 達到并維持理想的血糖水平，降低糖化血紅蛋白水平。　　4. 減少心血管疾病的危險因素，包括控制血脂異常和高血壓。　　5. 減輕胰島素抵抗，降低胰島β細胞負荷。　　三、營養(yǎng)素　?。ㄒ唬┲尽　?. 膳食中由脂肪提供的能量不超過飲食總能量的30%?！　?. 飽和脂肪酸攝入量不應(yīng)超過飲食總能量的7%，盡量減少反式脂肪酸攝入。單不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪來源，在總脂肪攝入中的供能比宜達到10%~20%。多不飽和脂肪酸攝入不宜超過總能量攝入的10%，適當增加富含n3脂肪酸的攝入?！　?. 食物中膽固醇攝入量300mg/d。　?。ǘ┨妓衔铩　?. 膳食中碳水化合物所提供的能量應(yīng)占總能量的50%~60%。對碳水化合物的計量、評估或體驗是血糖控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。　　2. 低血糖指數(shù)食物有利于血糖控制?！　?. 糖尿病患者適量攝入糖醇和非營養(yǎng)性甜味劑是安全的。但是過多蔗糖分解后生成的果糖或添加過量果糖易致甘油三酯合成增多，使體脂積聚。　　4. 每日定時進餐，盡量保持碳水化合物均勻分配?！　。ㄈ┑鞍踪|(zhì)　　1. 腎功能正常的糖尿病個體，推薦蛋白質(zhì)的攝入量占供能比的10%~15%，保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入超過50%。　　2. 。從腎小球濾過率（GFR）下降起，應(yīng)實施低蛋白飲食，為防止發(fā)生蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，可補充復(fù)方α酮酸制劑?！　?. 單純攝入蛋白質(zhì)不易引起血糖升高，但可能增加胰島素分泌反應(yīng)?！　。ㄋ模╋嬀啤　?. 不推薦糖尿病患者飲酒。若飲酒應(yīng)計算酒精中所含的總能量?！　?. 女性每天飲酒的酒精量不超過15g，男性不超過25g（15g酒精相當于450 ml啤酒、150ml葡萄酒或50ml低度白酒）。每周不超過2次?！　?. 應(yīng)警惕酒精可能誘發(fā)的低血糖，避免空腹飲酒。　　4．具有2型糖尿病風險的個體應(yīng)限制含糖飲料的攝入。　　　?。ㄎ澹┥攀忱w維　　豆類、富含纖維的谷物類（每份食物≥5g纖維）、水果、蔬菜和全麥食物均為膳食纖維的良好來源。提高纖維攝入對健康有益。建議糖尿病患者達到膳食纖維每日推薦攝入量，即14 g/1000 kcal?！　。}　　 g以內(nèi)，合并高血壓患者更應(yīng)嚴格限制攝入量?！　?，例如味精、醬油、鹽浸等加工食品、調(diào)味醬等?！　。ㄆ撸┪⒘繝I養(yǎng)素　　糖尿病患者容易缺乏B族維生素、維生素C、維生素D以及鉻、鋅、硒、鎂、鐵、錳等多種微量營養(yǎng)素，可根據(jù)營養(yǎng)評估結(jié)果適量補充。長期服用二甲雙胍者應(yīng)防止維生素B12缺乏。不建議長期大量補充維生素E、維生素C及胡蘿卜素等具有抗氧化作用的制劑，其長期安全性仍待驗證?！　。ò耍?膳食模式　　不同的膳食干預(yù)模式，無論是地中海膳食、素食還是低碳水化合物飲食、低脂肪低能量飲食抑或高蛋白質(zhì)飲食均在短期有助于體重控制，但要求在專業(yè)人員的指導(dǎo)下完成，同時監(jiān)測血脂、腎功能等變化。2型糖尿病的運動治療 運動鍛煉在2型糖尿病患者的綜合管理中占重要地位。規(guī)律運動可增加胰島素敏感性，有助于控制血糖，減少心血管危險因素，減輕體重，提升幸福感。而且對糖尿病高危人群一級預(yù)防效果顯著。流行病學(xué)研究結(jié)果顯示：％；堅持規(guī)律運動12～14年的糖尿病患者病死率顯著降低?！　?型糖尿病患者運動時應(yīng)遵循以下原則：　　1. 運動治療應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進行。運動前要進行必要的評估，特別是心肺功能和運動功能的醫(yī)學(xué)評估（如運動負荷試驗等）。　　2. 空腹血糖、反復(fù)低血糖或血糖波動較大、有糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝并發(fā)癥、合并急性感染、增殖性視網(wǎng)膜病、嚴重腎病、嚴重心腦血管疾?。ú环€(wěn)定性心絞痛、嚴重心律失常、一過性腦缺血發(fā)作）等情況下禁忌運動，病情控制穩(wěn)定后方可逐步恢復(fù)運動。　　3. 成年糖尿病患者每周至少150min（如每周運動5天，每次30min）中等強度(50%～70%最大心率，運動時有點用力，心跳和呼吸加快但不急促)的有氧運動。研究發(fā)現(xiàn)即使一次進行短時的體育運動（如10min），累計30min/d，也是有益的。　　4. 中等強度的體育運動包括：快走、打太極拳、騎車、乒乓球、羽毛球和高爾夫球。較強體育運動為舞蹈、有氧健身操、慢跑、游泳、騎車上坡。　　5. 如無禁忌證，每周最好進行2次抗阻運動、鍛煉肌肉力量和耐力。訓(xùn)練時阻力為輕或中度。聯(lián)合進行抗阻運動和有氧運動可獲得更大程度的代謝改善。　　6. 運動項目要與患者的年齡、病情及身體承受能力相適應(yīng)，并定期評估，適時調(diào)整運動計劃?！　?. 記錄運動日記，有助于提升運動依從性。　　8. 養(yǎng)成健康的生活習慣。培養(yǎng)活躍的生活方式，如增加日常身體活動，減少靜坐時間，將有益的體育運動融入到日常生活中?！　?. 運動前后要加強血糖監(jiān)測，運動量大或激烈運動時應(yīng)建議患者臨時調(diào)整飲食及藥物治療方案，以免發(fā)生低血糖。戒　　煙 吸煙有害健康。吸煙與腫瘤、糖尿病大血管病變、糖尿病微血管病變、過早死亡的風險增高相關(guān)。研究表明新發(fā)2型糖尿病患者戒煙有助于改善代謝指標、降低血壓和白蛋白尿?！　?yīng)勸誡每一位吸煙的糖尿病患者停止吸煙或停用煙草類制品，對患者吸煙狀況以及尼古丁依賴程度進行評估，提供短暫咨詢、戒煙熱線、必要時加用藥物等幫助戒煙。高血糖的藥物治療 一、口服降糖藥物　　高血糖的藥物治療多基于糾正導(dǎo)致人類血糖升高的兩個主要病理生理改變——胰島素抵抗和胰島素分泌受損。根據(jù)作用效果的不同，口服降糖藥可分為主要以促進胰島素分泌為主要作用的藥物（磺脲類、格列奈類、DPP4抑制劑）和通過其他機制降低血糖的藥物（雙胍類、TZDs、α糖苷酶抑制劑）。磺脲類和格列奈類直接刺激胰島β細胞分泌胰島素；DPP4抑制劑通過減少體內(nèi)GLP1的分解而增加GLP1濃度并進而促進胰島β細胞分泌胰島素；雙胍類的主要藥理作用是減少肝臟葡萄糖的輸出；TZDs的主要藥理作用為改善胰島素抵抗；α糖苷酶抑制劑的主要藥理作用為延緩碳水化合物在腸道內(nèi)的消化吸收?！　√悄虿〉尼t(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運動治療是控制2型糖尿病高血糖的基本措施。在飲食和運動不能使血糖控制達標時應(yīng)及時采用包括口服藥治療在內(nèi)的藥物治療?！　?型糖尿病是一種進展性的疾病。在2型糖尿病的自然病程中，胰島β細胞功能隨著病程的延長而逐漸下降，胰島素抵抗的程度變化不大。因此，隨著2型糖尿病病程的進展，對外源性的血糖控制手段的依賴逐漸增大。臨床上常需要口服藥物及口服藥和注射降糖藥（胰島素、GLP1受體激動劑）的聯(lián)合治療。　　（一）二甲雙胍　　目前臨床上使用的雙胍類藥物主要是鹽酸二甲雙胍。雙胍類藥物的主要藥理作用是通過減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖。許多國家和國際組織制定的糖尿病診治指南中推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和藥物聯(lián)合中的基本用藥。對臨床試驗的系統(tǒng)評價顯示，%～%，并可減輕體重。二甲雙胍的療效與體重無關(guān)。UKPDS研究結(jié)果證明，二甲雙胍還可減少肥胖的2型糖尿病患者心血管事件和死亡。在我國伴冠心病的2型糖尿病患者中開展的針對二甲雙胍與磺脲類藥物對再發(fā)心血管事件影響的臨床隨機分組對照試驗結(jié)果顯示，二甲雙胍的治療與主要心血管事件的顯著下降相關(guān)。單獨使用二甲雙胍不導(dǎo)致低血糖，但二甲雙胍與胰島素或胰島素促泌劑聯(lián)合使用時可增加低血糖發(fā)生的風險。二甲雙胍的主要副作用為胃腸道反應(yīng)。從小劑量開始并逐漸加量是減少其不良反應(yīng)的有效方法。二甲雙胍的療效不受體重的影響。雙胍類藥物與乳酸性酸中毒發(fā)生風險間的關(guān)系尚不確定。雙胍類藥物禁用于腎功能不全［血肌酐水平男性()，女性()或GFR45ml/min］、肝功能不全、嚴重感染、缺氧或接受大手術(shù)的患者。在造影檢查使用碘化造影劑時，應(yīng)暫時停用二甲雙胍。　?。ǘ┗请孱愃幬铩　』请孱愃幬飳儆谝葝u素促泌劑，主要藥理作用是通過刺激胰島β細胞分泌胰島素，增加體內(nèi)的胰島素水平而降低血糖。臨床試驗顯示，%~%，是目前許多國家和國際組織制定的糖尿病診治指南中推薦的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥。前瞻性、隨機分組的臨床研究結(jié)果顯示，磺脲類藥物的使用與糖尿病微血管病變和大血管病變發(fā)生的風險下降相關(guān)。目前在我國上市的磺脲類藥物主要為格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪和格列喹酮。磺脲類藥物如果使用不當可導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者；磺脲類藥物還可導(dǎo)致體重增加。有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮?；颊咭缽男圆顣r，建議每天只需服用1次的磺脲類藥物。消渴丸是含有格列本脲和多種中藥成分的固定劑量復(fù)方制劑。消渴丸的降糖效果與格列本脲相當。與格列本脲相比，消渴丸低血糖發(fā)生的風險低，改善糖尿病相關(guān)中醫(yī)癥候的效果更顯著?！　。ㄈ㏕ZDs　　TZDs主要通過增加靶細胞對胰島素作用的敏感性而降低血糖。目前在我國上市的TZDs主要有羅格列酮和吡格列酮。臨床試驗顯示，%~%?！　ZDs單獨使用時不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或胰島素促泌劑聯(lián)合使用時可增加低血糖發(fā)生的風險。體重增加和水腫是TZDs的常見副作用，這些副作用在與胰島素聯(lián)合使用時表現(xiàn)更加明顯。TZDs的使用與骨折和心力衰竭風險增加相關(guān)。有心力衰竭［紐約心臟學(xué)會(NYHA)心功能分級Ⅱ級以上］、。　?。ㄋ模└窳心晤愃幬铩　榉腔请孱愐葝u素促泌劑，我國上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。本類藥物主要通過刺激胰島素的早時相分泌而降低餐后血糖，%~%。此類藥物需在餐前即刻服用，可單獨使用或與其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用（磺脲類除外）。對在中國2型糖尿病人群中開展的臨床研究的系統(tǒng)評價顯示，在降低HbA1c方面瑞格列奈優(yōu)于安慰劑及磺脲類藥物，與α糖苷酶抑制劑、那格列奈、二甲雙胍、TZDs相當。對在包括中國人在內(nèi)的亞洲2型糖尿病人群中開展的臨床研究的系統(tǒng)評價顯示，在降低HbA1c方面那格列奈的效果優(yōu)于α糖苷酶抑制劑，與磺脲類藥物相當，與瑞格列奈和米格列奈相當。在我國新診斷的2型糖尿病人群中，瑞格列奈與二甲雙胍聯(lián)合治療較單用瑞格列奈可更顯著地降低HbA1c，但低血糖的風險顯著增加。　　格列奈類藥物的常見副作用是低血糖和體重增加，但低血糖的風險和程度較磺脲類藥物輕。格列奈類藥物可以在腎功能不全的患者中使用?！　。ㄎ澹│撂擒彰敢种苿　ˇ撂擒彰敢种苿┩ㄟ^抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖。適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。國內(nèi)上市的α糖苷酶抑制劑有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。 %，并能使體重下降。在中國人2型糖尿病人群開展的臨床研究結(jié)果顯示每天服用300mg阿卡波糖的降糖療效與每天服用1500 mg二甲雙胍的療效相當。α糖苷酶抑制劑可與雙胍類、磺脲類、TZDs或胰島素合用?！　ˇ撂擒彰敢种苿┑某Ｒ姴涣挤磻?yīng)為胃腸道反應(yīng)如腹脹、排氣等。從小劑量開始，逐漸加量是減少不良反應(yīng)的有效方法。單獨服用本類藥物通常不會發(fā)生低血糖，并可減少餐前反應(yīng)性低血糖的風險；在老年患者中使用無需調(diào)整服藥的劑量和次數(shù)，亦不增加低血糖發(fā)生，且耐受性良好。合用α糖苷酶抑制劑的患者如果出現(xiàn)低血糖，治療時需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差?！　。〥PP4抑制劑　　DPP4 抑制劑通過抑制DPP4 而減少GLP1在體內(nèi)的失活，使內(nèi)源性GLP1的水平升高。GLP1以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前在國內(nèi)上市的DPP4抑制劑有西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀。我國2型糖尿病患者的臨床試驗顯示西格列汀可降低HbA1c %～%，沙格列汀可降低HbA1c %～%，維格列汀可降低HbA1c %，在對比研究中維格列汀與阿卡波糖的降低HbA1c的作用相似，利格列汀可降低HbA1c %，阿格列汀可降低HbA1c %～%。需要特別注意的是，DPP4抑制劑降低HbA1c程度與基線HbA1c水平有一定的關(guān)系，即基線HbA1c水平高的降得多一些。單獨使用DPP4抑制劑不增加低血糖發(fā)生的風險。DPP4抑制劑對體重的作用為中性或增加。沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病變、胰腺炎及胰腺癌發(fā)生的風險。在有腎功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和維格列汀時，應(yīng)注意按照藥物說明書來減少藥物劑量。在有肝、腎功能不全的患者中使用時利格列汀不需要調(diào)整劑量?！　《?、GLP1受體激動劑　　GLP1受體激動劑通過激動GLP1受體而發(fā)揮降低血糖的作用。GLP1受體激動劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延緩胃排空，通過中樞性的食欲抑制來減少進食量。目前國內(nèi)上市的GLP1受體激動劑為艾塞那肽和利拉魯肽，均需皮下注射。GLP1受體激動劑可有效降低血糖，并有顯著降低體重和改善甘油三酯、血壓和體重的作用。單獨使用GLP1受體激動劑不明顯增加低血糖發(fā)生的風險。包括我國2型糖尿病患者在內(nèi)的臨床試驗顯示利拉魯肽降低HbA1c的作用與格列美脲相似，～，收縮壓下降約3mmHg；%，~。GLP1受體激動劑可以單獨使用或與其他口服降糖藥聯(lián)合使用。多項臨床研究結(jié)果顯示，GLP1受體激動劑在一種口服降糖藥（二甲雙胍、磺脲類）治療失效后加用時療效優(yōu)于活性對照藥物。GLP1受體激動劑的常見副作用為胃腸道癥狀（如惡心、嘔吐等），主要見于初始治療時，副作用可隨治療時間延長逐漸減輕。　　三、胰島素　　（一）概述　　胰島素治療是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病患者需依賴胰島素維持生命，也必須使用胰島素控制高血糖并降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風險