【正文】 ，是糖尿病及其并發(fā)癥的預(yù)防、治療、自我管理以及教育的重要組成部分。醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療通過調(diào)整營(yíng)養(yǎng)素結(jié)構(gòu)，有利于血糖控制，有助于維持理想體重并預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生?！　∫?、營(yíng)養(yǎng)治療總則　　糖尿病及糖尿病前期患者均需要接受個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療，由熟悉糖尿病治療的營(yíng)養(yǎng)師或綜合管理團(tuán)隊(duì)（包括糖尿病教育者）指導(dǎo)下完成。應(yīng)在評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況的情況下，設(shè)定合理的質(zhì)量目標(biāo)，控制總能量的攝入，合理、均衡分配各種營(yíng)養(yǎng)素，達(dá)到患者的代謝控制目標(biāo)，并盡可能滿足個(gè)體飲食喜好。針對(duì)超重或肥胖者推薦適度減重，配合體育鍛煉和行為改變，有助于維持減重效果。二、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)1. 維持合理體重：超重/肥胖患者減重的目標(biāo)是3~6個(gè)月減輕體重的5%~10%。消瘦者應(yīng)通過合理的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃恢復(fù)并長(zhǎng)期維持理想體重。　　2. 提供均衡營(yíng)養(yǎng)的膳食。　　3. 達(dá)到并維持理想的血糖水平，降低糖化血紅蛋白水平?！　?. 減少心血管疾病的危險(xiǎn)因素，包括控制血脂異常和高血壓。　　5. 減輕胰島素抵抗，降低胰島β細(xì)胞負(fù)荷。　　三、營(yíng)養(yǎng)素　?。ㄒ唬┲尽　?. 膳食中由脂肪提供的能量不超過飲食總能量的30%?！　?. 飽和脂肪酸攝入量不應(yīng)超過飲食總能量的7%，盡量減少反式脂肪酸攝入。單不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪來源，在總脂肪攝入中的供能比宜達(dá)到10%~20%。多不飽和脂肪酸攝入不宜超過總能量攝入的10%，適當(dāng)增加富含n3脂肪酸的攝入。　　3. 食物中膽固醇攝入量300mg/d。　?。ǘ┨妓衔铩　?. 膳食中碳水化合物所提供的能量應(yīng)占總能量的50%~60%。對(duì)碳水化合物的計(jì)量、評(píng)估或體驗(yàn)是血糖控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。　　2. 低血糖指數(shù)食物有利于血糖控制?！　?. 糖尿病患者適量攝入糖醇和非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑是安全的。但是過多蔗糖分解后生成的果糖或添加過量果糖易致甘油三酯合成增多，使體脂積聚?！　?. 每日定時(shí)進(jìn)餐，盡量保持碳水化合物均勻分配。　?。ㄈ┑鞍踪|(zhì)　　1. 腎功能正常的糖尿病個(gè)體，推薦蛋白質(zhì)的攝入量占供能比的10%~15%，保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入超過50%。　　2. 。從腎小球?yàn)V過率（GFR）下降起，應(yīng)實(shí)施低蛋白飲食，為防止發(fā)生蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，可補(bǔ)充復(fù)方α酮酸制劑?！　?. 單純攝入蛋白質(zhì)不易引起血糖升高，但可能增加胰島素分泌反應(yīng)?！　。ㄋ模╋嬀啤　?. 不推薦糖尿病患者飲酒。若飲酒應(yīng)計(jì)算酒精中所含的總能量?！　?. 女性每天飲酒的酒精量不超過15g，男性不超過25g（15g酒精相當(dāng)于450 ml啤酒、150ml葡萄酒或50ml低度白酒）。每周不超過2次。　　3. 應(yīng)警惕酒精可能誘發(fā)的低血糖，避免空腹飲酒?！　?．具有2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體應(yīng)限制含糖飲料的攝入?！　　　。ㄎ澹┥攀忱w維　　豆類、富含纖維的谷物類（每份食物≥5g纖維）、水果、蔬菜和全麥?zhǔn)澄锞鶠樯攀忱w維的良好來源。提高纖維攝入對(duì)健康有益。建議糖尿病患者達(dá)到膳食纖維每日推薦攝入量，即14 g/1000 kcal?！　。}　　 g以內(nèi)，合并高血壓患者更應(yīng)嚴(yán)格限制攝入量?！　?，例如味精、醬油、鹽浸等加工食品、調(diào)味醬等。　?。ㄆ撸┪⒘繝I(yíng)養(yǎng)素　　糖尿病患者容易缺乏B族維生素、維生素C、維生素D以及鉻、鋅、硒、鎂、鐵、錳等多種微量營(yíng)養(yǎng)素，可根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果適量補(bǔ)充。長(zhǎng)期服用二甲雙胍者應(yīng)防止維生素B12缺乏。不建議長(zhǎng)期大量補(bǔ)充維生素E、維生素C及胡蘿卜素等具有抗氧化作用的制劑，其長(zhǎng)期安全性仍待驗(yàn)證。　?。ò耍?膳食模式　　不同的膳食干預(yù)模式，無論是地中海膳食、素食還是低碳水化合物飲食、低脂肪低能量飲食抑或高蛋白質(zhì)飲食均在短期有助于體重控制，但要求在專業(yè)人員的指導(dǎo)下完成，同時(shí)監(jiān)測(cè)血脂、腎功能等變化。2型糖尿病的運(yùn)動(dòng)治療 運(yùn)動(dòng)鍛煉在2型糖尿病患者的綜合管理中占重要地位。規(guī)律運(yùn)動(dòng)可增加胰島素敏感性，有助于控制血糖，減少心血管危險(xiǎn)因素，減輕體重，提升幸福感。而且對(duì)糖尿病高危人群一級(jí)預(yù)防效果顯著。流行病學(xué)研究結(jié)果顯示：％；堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動(dòng)12～14年的糖尿病患者病死率顯著降低?！　?型糖尿病患者運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)遵循以下原則：　　1. 運(yùn)動(dòng)治療應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)前要進(jìn)行必要的評(píng)估，特別是心肺功能和運(yùn)動(dòng)功能的醫(yī)學(xué)評(píng)估（如運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)等）?！　?. 空腹血糖、反復(fù)低血糖或血糖波動(dòng)較大、有糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝并發(fā)癥、合并急性感染、增殖性視網(wǎng)膜病、嚴(yán)重腎病、嚴(yán)重心腦血管疾?。ú环€(wěn)定性心絞痛、嚴(yán)重心律失常、一過性腦缺血發(fā)作）等情況下禁忌運(yùn)動(dòng)，病情控制穩(wěn)定后方可逐步恢復(fù)運(yùn)動(dòng)?！　?. 成年糖尿病患者每周至少150min（如每周運(yùn)動(dòng)5天，每次30min）中等強(qiáng)度(50%～70%最大心率，運(yùn)動(dòng)時(shí)有點(diǎn)用力，心跳和呼吸加快但不急促)的有氧運(yùn)動(dòng)。研究發(fā)現(xiàn)即使一次進(jìn)行短時(shí)的體育運(yùn)動(dòng)（如10min），累計(jì)30min/d，也是有益的?！　?. 中等強(qiáng)度的體育運(yùn)動(dòng)包括：快走、打太極拳、騎車、乒乓球、羽毛球和高爾夫球。較強(qiáng)體育運(yùn)動(dòng)為舞蹈、有氧健身操、慢跑、游泳、騎車上坡?！　?. 如無禁忌證，每周最好進(jìn)行2次抗阻運(yùn)動(dòng)、鍛煉肌肉力量和耐力。訓(xùn)練時(shí)阻力為輕或中度。聯(lián)合進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)可獲得更大程度的代謝改善?！　?. 運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目要與患者的年齡、病情及身體承受能力相適應(yīng)，并定期評(píng)估，適時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。　　7. 記錄運(yùn)動(dòng)日記，有助于提升運(yùn)動(dòng)依從性?！　?. 養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣。培養(yǎng)活躍的生活方式，如增加日常身體活動(dòng)，減少靜坐時(shí)間，將有益的體育運(yùn)動(dòng)融入到日常生活中?！　?. 運(yùn)動(dòng)前后要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，運(yùn)動(dòng)量大或激烈運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)建議患者臨時(shí)調(diào)整飲食及藥物治療方案，以免發(fā)生低血糖。戒　　煙 吸煙有害健康。吸煙與腫瘤、糖尿病大血管病變、糖尿病微血管病變、過早死亡的風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。研究表明新發(fā)2型糖尿病患者戒煙有助于改善代謝指標(biāo)、降低血壓和白蛋白尿?！　?yīng)勸誡每一位吸煙的糖尿病患者停止吸煙或停用煙草類制品，對(duì)患者吸煙狀況以及尼古丁依賴程度進(jìn)行評(píng)估，提供短暫咨詢、戒煙熱線、必要時(shí)加用藥物等幫助戒煙。高血糖的藥物治療 一、口服降糖藥物　　高血糖的藥物治療多基于糾正導(dǎo)致人類血糖升高的兩個(gè)主要病理生理改變——胰島素抵抗和胰島素分泌受損。根據(jù)作用效果的不同，口服降糖藥可分為主要以促進(jìn)胰島素分泌為主要作用的藥物（磺脲類、格列奈類、DPP4抑制劑）和通過其他機(jī)制降低血糖的藥物（雙胍類、TZDs、α糖苷酶抑制劑）。磺脲類和格列奈類直接刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素；DPP4抑制劑通過減少體內(nèi)GLP1的分解而增加GLP1濃度并進(jìn)而促進(jìn)胰島β細(xì)胞分泌胰島素；雙胍類的主要藥理作用是減少肝臟葡萄糖的輸出；TZDs的主要藥理作用為改善胰島素抵抗；α糖苷酶抑制劑的主要藥理作用為延緩碳水化合物在腸道內(nèi)的消化吸收。　　糖尿病的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療是控制2型糖尿病高血糖的基本措施。在飲食和運(yùn)動(dòng)不能使血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)應(yīng)及時(shí)采用包括口服藥治療在內(nèi)的藥物治療?！　?型糖尿病是一種進(jìn)展性的疾病。在2型糖尿病的自然病程中，胰島β細(xì)胞功能隨著病程的延長(zhǎng)而逐漸下降，胰島素抵抗的程度變化不大。因此，隨著2型糖尿病病程的進(jìn)展，對(duì)外源性的血糖控制手段的依賴逐漸增大。臨床上常需要口服藥物及口服藥和注射降糖藥（胰島素、GLP1受體激動(dòng)劑）的聯(lián)合治療。　?。ㄒ唬┒纂p胍　　目前臨床上使用的雙胍類藥物主要是鹽酸二甲雙胍。雙胍類藥物的主要藥理作用是通過減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖。許多國(guó)家和國(guó)際組織制定的糖尿病診治指南中推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和藥物聯(lián)合中的基本用藥。對(duì)臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，%～%，并可減輕體重。二甲雙胍的療效與體重?zé)o關(guān)。UKPDS研究結(jié)果證明，二甲雙胍還可減少肥胖的2型糖尿病患者心血管事件和死亡。在我國(guó)伴冠心病的2型糖尿病患者中開展的針對(duì)二甲雙胍與磺脲類藥物對(duì)再發(fā)心血管事件影響的臨床隨機(jī)分組對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，二甲雙胍的治療與主要心血管事件的顯著下降相關(guān)。單獨(dú)使用二甲雙胍不導(dǎo)致低血糖，但二甲雙胍與胰島素或胰島素促泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。二甲雙胍的主要副作用為胃腸道反應(yīng)。從小劑量開始并逐漸加量是減少其不良反應(yīng)的有效方法。二甲雙胍的療效不受體重的影響。雙胍類藥物與乳酸性酸中毒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)間的關(guān)系尚不確定。雙胍類藥物禁用于腎功能不全［血肌酐水平男性()，女性()或GFR45ml/min］、肝功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧或接受大手術(shù)的患者。在造影檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍?！　。ǘ┗请孱愃幬铩　』请孱愃幬飳儆谝葝u素促泌劑，主要藥理作用是通過刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)的胰島素水平而降低血糖。臨床試驗(yàn)顯示，%~%，是目前許多國(guó)家和國(guó)際組織制定的糖尿病診治指南中推薦的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥。前瞻性、隨機(jī)分組的臨床研究結(jié)果顯示，磺脲類藥物的使用與糖尿病微血管病變和大血管病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)下降相關(guān)。目前在我國(guó)上市的磺脲類藥物主要為格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪和格列喹酮?；请孱愃幬锶绻褂貌划?dāng)可導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者；磺脲類藥物還可導(dǎo)致體重增加。有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮?；颊咭缽男圆顣r(shí)，建議每天只需服用1次的磺脲類藥物。消渴丸是含有格列本脲和多種中藥成分的固定劑量復(fù)方制劑。消渴丸的降糖效果與格列本脲相當(dāng)。與格列本脲相比，消渴丸低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)低，改善糖尿病相關(guān)中醫(yī)癥候的效果更顯著?！　。ㄈ㏕ZDs　　TZDs主要通過增加靶細(xì)胞對(duì)胰島素作用的敏感性而降低血糖。目前在我國(guó)上市的TZDs主要有羅格列酮和吡格列酮。臨床試驗(yàn)顯示，%~%?！　ZDs單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或胰島素促泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。體重增加和水腫是TZDs的常見副作用，這些副作用在與胰島素聯(lián)合使用時(shí)表現(xiàn)更加明顯。TZDs的使用與骨折和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。有心力衰竭［紐約心臟學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)以上］、?！　。ㄋ模└窳心晤愃幬铩　榉腔请孱愐葝u素促泌劑，我國(guó)上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。本類藥物主要通過刺激胰島素的早時(shí)相分泌而降低餐后血糖，%~%。此類藥物需在餐前即刻服用，可單獨(dú)使用或與其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用（磺脲類除外）。對(duì)在中國(guó)2型糖尿病人群中開展的臨床研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，在降低HbA1c方面瑞格列奈優(yōu)于安慰劑及磺脲類藥物，與α糖苷酶抑制劑、那格列奈、二甲雙胍、TZDs相當(dāng)。對(duì)在包括中國(guó)人在內(nèi)的亞洲2型糖尿病人群中開展的臨床研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，在降低HbA1c方面那格列奈的效果優(yōu)于α糖苷酶抑制劑，與磺脲類藥物相當(dāng)，與瑞格列奈和米格列奈相當(dāng)。在我國(guó)新診斷的2型糖尿病人群中，瑞格列奈與二甲雙胍聯(lián)合治療較單用瑞格列奈可更顯著地降低HbA1c，但低血糖的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加?！　「窳心晤愃幬锏某Ｒ姼弊饔檬堑脱呛腕w重增加，但低血糖的風(fēng)險(xiǎn)和程度較磺脲類藥物輕。格列奈類藥物可以在腎功能不全的患者中使用。　?。ㄎ澹│撂擒彰敢种苿　ˇ撂擒彰敢种苿┩ㄟ^抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖。適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。國(guó)內(nèi)上市的α糖苷酶抑制劑有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。 %，并能使體重下降。在中國(guó)人2型糖尿病人群開展的臨床研究結(jié)果顯示每天服用300mg阿卡波糖的降糖療效與每天服用1500 mg二甲雙胍的療效相當(dāng)。α糖苷酶抑制劑可與雙胍類、磺脲類、TZDs或胰島素合用。　　α糖苷酶抑制劑的常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)如腹脹、排氣等。從小劑量開始，逐漸加量是減少不良反應(yīng)的有效方法。單獨(dú)服用本類藥物通常不會(huì)發(fā)生低血糖，并可減少餐前反應(yīng)性低血糖的風(fēng)險(xiǎn)；在老年患者中使用無需調(diào)整服藥的劑量和次數(shù)，亦不增加低血糖發(fā)生，且耐受性良好。合用α糖苷酶抑制劑的患者如果出現(xiàn)低血糖，治療時(shí)需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差?！　。〥PP4抑制劑　　DPP4 抑制劑通過抑制DPP4 而減少GLP1在體內(nèi)的失活，使內(nèi)源性GLP1的水平升高。GLP1以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前在國(guó)內(nèi)上市的DPP4抑制劑有西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀。我國(guó)2型糖尿病患者的臨床試驗(yàn)顯示西格列汀可降低HbA1c %～%，沙格列汀可降低HbA1c %～%，維格列汀可降低HbA1c %，在對(duì)比研究中維格列汀與阿卡波糖的降低HbA1c的作用相似，利格列汀可降低HbA1c %，阿格列汀可降低HbA1c %～%。需要特別注意的是，DPP4抑制劑降低HbA1c程度與基線HbA1c水平有一定的關(guān)系，即基線HbA1c水平高的降得多一些。單獨(dú)使用DPP4抑制劑不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。DPP4抑制劑對(duì)體重的作用為中性或增加。沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病變、胰腺炎及胰腺癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。在有腎功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和維格列汀時(shí)，應(yīng)注意按照藥物說明書來減少藥物劑量。在有肝、腎功能不全的患者中使用時(shí)利格列汀不需要調(diào)整劑量。　　二、GLP1受體激動(dòng)劑　　GLP1受體激動(dòng)劑通過激動(dòng)GLP1受體而發(fā)揮降低血糖的作用。GLP1受體激動(dòng)劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延緩胃排空，通過中樞性的食欲抑制來減少進(jìn)食量。目前國(guó)內(nèi)上市的GLP1受體激動(dòng)劑為艾塞那肽和利拉魯肽，均需皮下注射。GLP1受體激動(dòng)劑可有效降低血糖，并有顯著降低體重和改善甘油三酯、血壓和體重的作用。單獨(dú)使用GLP1受體激動(dòng)劑不明顯增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。包括我國(guó)2型糖尿病患者在內(nèi)的臨床試驗(yàn)顯示利拉魯肽降低HbA1c的作用與格列美脲相似，～，收縮壓下降約3mmHg；%，~。GLP1受體激動(dòng)劑可以單獨(dú)使用或與其他口服降糖藥聯(lián)合使用。多項(xiàng)臨床研究結(jié)果顯示，GLP1受體激動(dòng)劑在一種口服降糖藥（二甲雙胍、磺脲類）治療失效后加用時(shí)療效優(yōu)于活性對(duì)照藥物。GLP1受體激動(dòng)劑的常見副作用為胃腸道癥狀（如惡心、嘔吐等），主要見于初始治療時(shí)，副作用可隨治療時(shí)間延長(zhǎng)逐漸減輕?！　∪?、胰島素　?。ㄒ唬└攀觥　∫葝u素治療是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病患者需依賴胰島素維持生命，也必須使用胰島素控制高血糖并降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)