【正文】 24小時(shí)內(nèi)完成。 篩查的方法種類較多，目前尚無一種既敏感又特異的方法 常用：飲水實(shí)驗(yàn) 第九十五頁，共一百一十八頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀 吞咽障礙的篩查 建議： ①建議所有急性腦卒中患者經(jīng)口進(jìn)食、進(jìn)水前均應(yīng)完成吞咽功能篩查。應(yīng)有經(jīng)專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員 (言語治療師、醫(yī)師或護(hù)士 )在入院 24小時(shí)內(nèi) 進(jìn)行篩查。 ②兩周內(nèi)應(yīng)每天進(jìn)行吞咽功能的監(jiān)測，明確是否能快速恢復(fù)。 飲水試驗(yàn) 可以作為腦卒中患者判斷誤吸危險(xiǎn)的篩選方法之一。但約有 1/3至 1/2的誤吸患者為隱匿性誤吸，需要進(jìn)一步的儀器檢查明確診斷。 ③建議篩查發(fā)現(xiàn)有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，不應(yīng)經(jīng)口進(jìn)食、進(jìn)水，應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步臨床系統(tǒng)評價(jià)。 第九十六頁，共一百一十八頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀 吞咽功能障礙系統(tǒng)評價(jià) 對吞咽功能進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)的目的是明確吞咽障礙及障礙產(chǎn)生的機(jī)制并制定治療方案等。 吞咽功能的系統(tǒng)評價(jià)分為 : 臨床評價(jià) 臨床床旁評估 (CBA)：評價(jià)結(jié)果的信度較低 儀器評價(jià) 電視透視下吞咽能力檢查 (VFSS)：吞咽障礙評估的金標(biāo)準(zhǔn) 纖維光學(xué)內(nèi)鏡吞咽評估 (FEES)：可以作為 VFSS的替代方法 第九十七頁，共一百一十八頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀 吞咽功能障礙系統(tǒng)評價(jià) 建議： ①吞咽功能障礙的臨床床旁評價(jià)應(yīng)該由掌握吞咽障礙治療技能的專業(yè)人員進(jìn)行。 ② VFSS 和 FEES 都是評估吞咽障礙的有效方法。在不同的醫(yī)療中心、針對不同的患者群體時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)該權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎選擇。 ③所有吞咽障礙患者均應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)及水分補(bǔ)給的評價(jià)，定期監(jiān)測患者體重變化。 第九十八頁，共一百一十八頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀 吞咽障礙的治療與管理 吞咽障礙的治療與管理的最終目的： 使患者能夠平安、充分、獨(dú)立攝取足夠的營養(yǎng)及水分 防止誤吸、營養(yǎng)不良及脫水 盡可能恢復(fù)正常進(jìn)食 吞咽障礙的管理由多學(xué)科人員共同參與，根據(jù)吞咽功能儀器檢查結(jié)果制定。 第九十九頁，共一百一十八頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀 吞咽障礙的治療與管理 吞咽障礙的治療方法主要有： ?代償性方法 ?保持口腔衛(wèi)生 ?進(jìn)食姿勢的改變 ?食物性狀的調(diào)整 ?治療性方法 ?通過直接 (有食 )及間接 (無食 )訓(xùn)練來改變吞咽的過程 ?改善患者的運(yùn)動(dòng)及感覺 ? 溫度觸覺刺激 ? 吞咽手法 第一百頁，共一百一十八頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀 吞咽障礙的治療與管理 代償性方法可以在短時(shí)間內(nèi)幫助患者克服感覺運(yùn)動(dòng)障礙，然而這些技術(shù)不能使患者吞咽生理的變化持續(xù)較長時(shí)間，因此常短期應(yīng)用。 沒有充分證據(jù)證實(shí)溫度刺激和生物反響方法對吞咽延遲治療有效。其他治療方法的應(yīng)用例如感覺強(qiáng)化或者促進(jìn)性鍛煉，也缺乏證據(jù)支持。 第一百零一頁，共一百一十八頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀 吞咽障礙的治療與管理 腦卒中患者營養(yǎng)干預(yù)方法有： ?常規(guī)經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充 ?鼻胃管 ?經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù) (PEG) 第一百零二頁，共一百一十八頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀 吞咽障礙的治療與管理 研究顯示 ? 研究結(jié)果不支持常規(guī)給予腦卒中患者經(jīng)口補(bǔ)充營養(yǎng) ? 鼻胃管長期應(yīng)用會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，并影響吞咽功能的恢復(fù) ? 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù) (PEG)是有效方法之一 2024年涉及 3個(gè)研究內(nèi)容、多中心、國際化的隨機(jī)對照試驗(yàn)的 “FOOD 研究〞，結(jié)果說明： 第一百零三頁，共一百一十八頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀 吞咽障礙的治療與管理 建議： ①吞咽評估之后可以采用改變食物性狀和采取代償性進(jìn)食方法如姿勢和手法等改善患者吞咽狀況。 ②對不能經(jīng)口維持足夠的營養(yǎng)和水分的患者應(yīng)考慮腸內(nèi)營養(yǎng)。需長期胃腸營養(yǎng)者 (大于 4 周 )建議給予經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺喂養(yǎng)。需要長期管飼者應(yīng)該定期評估營養(yǎng)狀態(tài)和吞咽功能。 第一百零四頁，共一百一十八頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀 尿便障礙的康復(fù) 腦卒中后發(fā)生膀胱和直腸功能障礙很常見，可能是腦卒中后各種相關(guān)損害的綜合結(jié)果。 常見的障礙有： ?尿失禁 ?大便失禁 ?便秘和腸梗阻 第一百零五頁，共一百一十八頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀 尿便障礙的康復(fù) 尿失禁是腦卒中后的一個(gè)常見問題。 腦卒中在急性住院期出現(xiàn)尿失禁的患者約占到 40%～ 60%； 6個(gè)月時(shí)可下降到 20%。 會增加腦卒中后尿失禁的危險(xiǎn)因素有 : ?年齡的增長 ?卒中嚴(yán)重程度 ?并發(fā)糖尿病 ?其他的殘障性疾病 第一百零六頁，共一百一十八頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀 尿便障礙的康復(fù) 對于尿、便問題的管理應(yīng)被看作患者康復(fù)的一個(gè)根本組成局部，因?yàn)樗鼈儠?yán)重阻礙其他功能的改善。 腦卒中患者在急性期常用處理方式： 留置尿管 該法便于液體的管理，防止尿潴留，減少皮膚破潰 但腦卒中后使用弗雷氏尿管超過 48小時(shí)將增加尿道感染的危險(xiǎn)性 第一百零七頁，共一百一十八頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀 尿便障礙的康復(fù) 大局部腦卒中患者還會發(fā)生大便失禁。 但是大多數(shù)在 2周后消失。 持續(xù)的大便失禁被認(rèn)為是預(yù)后不良的指征 第一百零八頁，共一百一十八頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀 尿便障礙的康復(fù) 腦卒中后便秘和腸梗阻的發(fā)生要比大便失禁更常見。 腦卒中后患者引起便秘和腸梗阻的原因可能有： 肢體癱瘓 臥床不動(dòng) 液體或食物攝入不當(dāng) 抑郁或焦慮 神經(jīng)源性腸道或不能覺察的腸道病癥 缺乏移動(dòng)能力 認(rèn)知缺陷 第一百零九頁，共一百一十八頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀 尿便障礙的康復(fù) 腸道管理的目標(biāo)是： ?保證適當(dāng)?shù)囊后w、容量和纖維素的攝入 ?幫助患者建立一個(gè)規(guī)律的如廁時(shí)間 ?如果該作息時(shí)間與患者以前的大便習(xí)慣相一致，訓(xùn)練會更有效 ?大便軟化劑和適當(dāng)?shù)木彏a藥可能是有效的 第一百一十頁，共一百一十八頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀 尿便障礙的康復(fù) 建議： ①急性腦卒中患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行膀胱功能評價(jià)，腦卒中后尿流動(dòng)力學(xué)檢查是膀胱功能評價(jià)的方法之一。 ②使用弗雷氏尿管超過 48 小時(shí)將增加尿道感染的危險(xiǎn)性，建議盡早拔除；如果仍需使用，推薦使用有抗菌作用的導(dǎo)尿管如銀合金涂層導(dǎo)尿管，而且也應(yīng)盡早拔除。 ③建議為尿便障礙的患者制定和執(zhí)行膀胱、腸道訓(xùn)練方案。 第一百一十一頁，共一百一十八頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀 心肺功能障礙 心臟疾病是腦卒中患者常見并發(fā)癥，尤其是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病與腦卒中有許多相同的危險(xiǎn)因素，所以應(yīng)對這些危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制治療。 腦卒中早期臥床不動(dòng)可導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管調(diào)節(jié)失常。 第一百一十二頁，共一百一十八頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀 心肺功能障礙 常用可提高患者心功能的方法有： ?適應(yīng)性訓(xùn)練 ?活動(dòng)平板步行訓(xùn)練 ?水療訓(xùn)練 ?家庭干預(yù)方法 一項(xiàng) Meta分析支持腦卒中后適應(yīng)性訓(xùn)練可促進(jìn)提高作業(yè)負(fù)荷、步行速度、步行距離。 第一百一十三頁，共一百一十八頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀 心肺功能障礙 對于近期發(fā)作或嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者，在訓(xùn)練時(shí)應(yīng)注意患者心血管系統(tǒng)的負(fù)荷。 特別注意 需進(jìn)行心電運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)，計(jì)算患者靶運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，在平安負(fù)荷下進(jìn)行訓(xùn)練。 第一百一十四頁，共一百一十八頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀 心肺功能障礙 腦卒中后阻塞性睡眠呼吸暫停 (OSA)的治療研究 療效比較： 連續(xù)氣道正壓通氣 (CPAP)＞身體姿位調(diào)整 /經(jīng)口佩戴儀器 只有體位性 OSA患者能從姿位調(diào)整的治療方法中獲益 第一百一十五頁，共一百一十八頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀 心肺功能障礙 建議： ①對于并發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的腦卒中患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行重要的心肺功能指標(biāo)檢測。當(dāng)患者在訓(xùn)練時(shí)出現(xiàn)心率、血壓、血氧飽和度的明顯變化，或出現(xiàn)明顯胸悶氣短、暈厥、胸痛時(shí)應(yīng)停止或調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度。 ②下肢肌力好的腦卒中患者，建議進(jìn)行增強(qiáng)心血管適應(yīng)性方面的訓(xùn)練如活動(dòng)平板訓(xùn)練、水療等。 ③對腦卒中后呼吸睡眠暫停的患者推薦使用持續(xù)氣道正壓通氣 (CPAP)作為為一線治療方法。 ④對不愿意使用 CPAP的患者建議使用口部裝置或者調(diào)整體位。 第一百一十六頁，共一百一十八頁。 第一百一十七頁，共一百一十八頁。 內(nèi)容總結(jié) 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀。腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率的特點(diǎn)。多數(shù)研究者認(rèn)為病情不穩(wěn)定者不適合做任何恢復(fù)性訓(xùn)練。腦卒中發(fā)病后開始康復(fù)得越早，功能恢復(fù)越好。①腦卒中患者病情穩(wěn)定 (生命體征穩(wěn)定，病癥體征不再進(jìn)展 )后應(yīng)盡早介入康復(fù)治療。 1年和 4年的隨訪研究提示，兩種方法之間也無顯著性差異。②恢復(fù)心理、社會和職業(yè)功能，保持良好心理狀態(tài)。神經(jīng)源性腸道或不能覺察的腸道病癥。謝謝 第一百一十八頁，共一百一十八頁。