【正文】 合“Ｃ”，并 1．落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。 2．病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評價(jià)、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。 2．臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。 3．有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。 第四十二頁，共五十三頁。 4． 27． 5． 2 建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 （★） 【Ｃ】 1．有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 2．病案首頁內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。 3．病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評審提供 2年以上完整信息。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。 （ 1）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的任意項(xiàng)目，單一條件查詢住院患者的病案信息。 （ 2）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的兩個(gè)或兩個(gè)以上的項(xiàng)目，復(fù)合查詢住院的病案信息。 2．能提供 3年內(nèi)的完整病歷首頁信息。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 能提供 5年內(nèi)完整病案首頁信息。 第四十三頁，共五十三頁。 5． 3． 2． 1 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。 （★） 【Ｃ】 1．有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。 2．有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度、措施及考評激勵(lì)機(jī)制。 3．有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率 ≥ 80%，護(hù)理人員知曉率 100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。 2．定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。 3．考評激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。 4． 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病區(qū)覆蓋率 100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)有效，效果明顯。 2．患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度高。 第四十四頁，共五十三頁。 5． 3． 3． 1 實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。 （★） 【Ｃ】 1．根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。 2．依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，充分考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。 2．科室對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對存在問題有改進(jìn)措施。 3．主管部門對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查、評價(jià)、分析，對存在的問題，及時(shí)反饋，并提出整改建議。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 對各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。 第四十五頁，共五十三頁。 6． 1．2． 1 在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。 （★） 【Ｃ】 1．根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動(dòng)。 2．開展的診療活動(dòng)符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)范要求。 3．有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。 4．評審周期未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件。 5．衛(wèi)生行政部門督查中未發(fā)現(xiàn)違法行為或?qū)πl(wèi)生行政部門督查發(fā)現(xiàn)的未達(dá)到需要處罰程度違規(guī)行為能及時(shí)整改。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 評審周期內(nèi)無衛(wèi)生行政部門查實(shí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良行為記錄或發(fā)生一級主責(zé) 以上醫(yī)療事故 。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 職能部門對診療活動(dòng)進(jìn)行全程管理，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改。 第四十六頁，共五十三頁。 6． 1． 3． 1 在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、對口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員在上級醫(yī)務(wù)人員（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。 （★） 【Ｃ】 1．有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。 2．各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?，按照本人?zhí)業(yè)范圍開展診療活動(dòng)。 3．具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級醫(yī)務(wù)人員（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．職能部門對全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。 2．衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。 3．實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 無衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。 第四十七頁，共五十三頁。 6． 2． 1． 2 醫(yī)院重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)（三重一大）經(jīng)集體討論、集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。 （★） 【Ｃ】 1．集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)，接受職工監(jiān)督。 2．重大事項(xiàng)實(shí)施前獲得職代會(huì)通過，并在決議中有記載。 3．“三重一大”事項(xiàng)按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批，按信息公開規(guī)定予以公示。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．多渠道、多方式公開“三重一大”信息，職工知曉率 ≥80% 2．相關(guān)重大事項(xiàng)須事前充分論證。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 相關(guān)事項(xiàng)須充分征求并尊重員工意見。 第四十八頁，共五十三頁。 6． 8． 2． 1 水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。 （★） 【Ｃ】 1．有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，按規(guī)定持證上崗。 2．水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有規(guī)范的警示標(biāo)示，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員 24小時(shí)值班。 3．有日常運(yùn)行檢查、定期定級維護(hù)保養(yǎng)，且臺賬清晰。 4．有明確的故障報(bào)修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時(shí)的聯(lián)系維修方式和方法。 5．有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有節(jié)能降耗、控制成本的計(jì)劃、措施與目標(biāo)并落實(shí)到相關(guān)科室與班組。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．有根據(jù)演練效果評價(jià)和定期檢查情況的改進(jìn)措施并落實(shí)。 2．后勤保障安全、有序、到位， 無安全事故 。 3．節(jié)能降耗工作有成效。 第四十九頁，共五十三頁。 6． 8． 7． 1 消防安全管理。 （★） 【Ｃ】 1．有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。 2．設(shè)置消防安全管理部門，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責(zé)。 3．消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，定期（至少每年 1次）進(jìn)行全院職工的消防安全教育。 4．每月至少組織二次消防安全檢查，同時(shí)根據(jù)消防安全要求，開展年度檢查、季節(jié)性檢查、專項(xiàng)檢查等，有完整的檢查記錄。 5．消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。 6．加強(qiáng)消防安全重點(diǎn)部門、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．定期（至少每年 2次）進(jìn)行特殊部門的消防演練。 2．全院職工熟悉消防安全常識，掌握基本消防安全技能，知曉報(bào)警、初起火災(zāi)的撲救方法，會(huì)使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預(yù)案疏散患者。 3．科室消防安全職責(zé)管理落實(shí)到人，每班人員有火災(zāi)時(shí)的應(yīng)急分工。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 醫(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要求。 第五十頁，共五十三頁。 6． 9． 6． 2 用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備始終保持在待用狀態(tài)。 （★） 【Ｃ】 1．有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障全院緊急救援工作需要。 2．各科室急救類、生命支持類裝備時(shí)刻保持待用狀態(tài)。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 急救類、生命支持類裝備完好率 100%。 第五十一頁，共五十三頁。 第五十二頁，共五十三頁。 內(nèi)容總結(jié) 三級綜合醫(yī)院評審細(xì)那么 核心條款 2024年 4月 22日衛(wèi)生部醫(yī)管司正式發(fā)布了【關(guān)于印發(fā)。三級綜合醫(yī)院評審細(xì)那么 核心條款 2024年 4月 22日衛(wèi)生部醫(yī)管司正式發(fā)布了【關(guān)于印發(fā)?！荆痢糠?“Ｂ ”，并。 2．有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。 2．參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。（ 1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識明顯 第五十三頁，共五十三頁。