【正文】 4． 手術(shù)安全核查項目填寫完整。 第三步 ：患者離開手術(shù)部前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。 第二步： 手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。 2． 實施“三步安全核查”，并正確記錄。 3． 3． 3．1 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進有成效。 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 1． 各科室嚴格執(zhí)行查對制度。 2．至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。（★） 【 Ｃ 】 1．有標本采集、給藥、輸血或血液制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。 第十頁，共五十三頁。 【Ａ】 符合“Ｂ”，并 1．建立發(fā)言人制度。 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 1．以多種形式對相關(guān)員工進行醫(yī)療糾紛案例教育。 2． 有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持。 2． 7． 1． 2 妥善處理醫(yī)療糾紛。 【Ａ】 符合“Ｂ”，并 持續(xù)改進有成效。 2． 有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。 3． 有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。 （★） 【 Ｃ 】 1． 有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。 第八頁，共五十三頁。 2．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。 3． 醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。 （★） 【 Ｃ 】 1． 有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。 2． 6． 1． 1 患者或其近親（家）屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。 【Ａ】 符合“Ｂ”，并 持續(xù)改進重點病種急診服務(wù)有成效。 3．重點病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責(zé)。 （★） 【 Ｃ 】 1．建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程。 第六頁，共五十三頁。 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。 3．落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。 2． 3． 2． 1 加強急診檢診、分診，落實首診負責(zé)制，及時救治急危重癥患者（★） 【 Ｃ 】 1．有專人負責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 定期并及時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，不斷完善應(yīng)急預(yù)案。 3． 有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。（★） 【 Ｃ 】 1． 根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 定期進行災(zāi)害脆弱性分析，對應(yīng)對的重點進行調(diào)整，對相應(yīng)預(yù)案進行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。 ★） 【 Ｃ 】 組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風(fēng)險評估和分類排序，明確應(yīng)對的重點。 第四頁，共五十三頁。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．有應(yīng)急演練或應(yīng)急實踐總結(jié)分析，對應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進行評價，持續(xù)改進應(yīng)急管理工作。 2．有信息報告和信息發(fā)布相關(guān)制度。 7． 相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。 5．醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。 3． 主管職能部門負責(zé)日常應(yīng)急管理工作。（★） 【 Ｃ 】 1．有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。 第三頁，共五十三頁。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 通過三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達到二級甲等醫(yī)院水平。 4．將參與支援下級醫(yī)院服務(wù)納入 各級人員晉升考評內(nèi)容。 2． 有專門部門和人員負責(zé)下級醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。 1． 3． 1． 1 將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責(zé)。三級綜合醫(yī)院評審細那么 核心條款 2024年 4月 22日衛(wèi)生部醫(yī)管司正式發(fā)布了【關(guān)于印發(fā) ?三級綜合醫(yī)院評審標準 2024年版 ?的通知〔衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔 2024〕 33號 第一頁，共五十三頁。 此次評審與以前最大不同有以下四點： 一、優(yōu)質(zhì)護理效勞 二、門診預(yù)約效勞 三、對口支援效勞 四、臨床路徑 第二頁，共五十三頁。 （★） 【 Ｃ 】 1． 支援下級醫(yī)院工作納入院長目標責(zé)任制管理，有計劃和具體實施方案。 3．針對受援醫(yī)院的需求， 制訂重點扶持計劃并組織實施，在一、二級專業(yè)中選擇 2～ 3個重點，實施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 主管部門加強對口支援工作的監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對受援情況進行實地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點?？平ㄔO(shè)取得顯著成效。 1． 4． 2． 1 建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。 2．有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)， 院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。 4．有各部門、各科室負責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。 6．有應(yīng)急隊伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有院內(nèi)、院外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。 3．應(yīng)急隊伍組成的垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個方面，確保應(yīng)急行動的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持。 2．有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律、法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。 1． 4． 3． 1展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有災(zāi)害脆弱性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。 1． 4． 3．2 編制各類應(yīng)急預(yù)案。 2． 制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。 第五頁，共五十三頁。 2．落實首診負責(zé)制，急危重癥患者實行 “先搶救、后付費 ”。 4．建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與 120急救中心、基層醫(yī)療機構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。 【Ａ】 符合“Ｂ”，并 有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接，急診科能夠在患者送達前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。 2． 3． 2． 2 建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。 2．有重點病種患者緊急會診和優(yōu)先入院搶救的相關(guān)規(guī)定。 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 有重點病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進措施。 第七頁，共五十三頁。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。 2． 醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，在對患者或其近親（家）屬、授權(quán)委托人進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案。 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 1．患者或近親（家）屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。 【Ａ】 符合“Ｂ”，并 持續(xù)改進有成效。 2． 7．1． 1 貫徹落實 《 醫(yī)院投訴管理辦法（試行） 》 ，實行“首訴負責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。 2． 有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 1． 實行“首訴負責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機制。 3．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。 第九頁，共五十三頁。（★） 【 Ｃ 】 1． 有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。 3． 相關(guān)人員熟悉流程并履行