【正文】 符合“Ｂ”，并 職能部門 按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。 5． 一次性輸血耗材進(jìn)行無(wú)害化處理，有記錄。 3． 輸血器械符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。 （ 4） 貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。 （ 2） 儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)與記錄。 2． 使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測(cè)記錄。 4． 19． 5． 1 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的制度。 第三十二頁(yè)，共五十三頁(yè)。 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。 4． 由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對(duì)。 （ 3） 血液發(fā)出時(shí)必須附相容性檢測(cè)的記錄。 （ 1） 血液發(fā)出前，必須核對(duì)用于輸血的血液，其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的血型無(wú)誤。 2．采集完成后必須核對(duì)標(biāo)本標(biāo)識(shí)與受血者是否相符。 4． 19． 4． 3 建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有針對(duì)重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)，可迅速配合臨床搶救。 （★） 【Ｃ】 1．有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無(wú)縫隙銜接，對(duì)突發(fā)事件善后工作及還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定。 第三十頁(yè)，共五十三頁(yè)。 2．對(duì)嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤報(bào)告有分析，有改進(jìn)措施。 4．將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中。有原始記錄。 2．醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)護(hù)人員相互配合對(duì)患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 4． 15． 6． 1 實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。 第二十九頁(yè)，共五十三頁(yè)。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 對(duì)抗菌藥物購(gòu)用有專項(xiàng)監(jiān)督。（★） 【Ｃ】 1．醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)目錄（包括采購(gòu)抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。 第二十八頁(yè)，共五十三頁(yè)。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 Ⅰ 類切口手術(shù)（手術(shù)時(shí)間 ≤2小時(shí)）預(yù)防性抗菌藥物使用率 ≤30%。 2．有 Ⅰ 類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)各類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范管理。 4． 15． 5． 3 落實(shí)各類手術(shù)（特別是 Ⅰ 類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院、科兩級(jí)綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo)。 3．藥學(xué)部會(huì)同醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門對(duì)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)管。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施監(jiān)控和干預(yù)，臨床應(yīng)用基本合理。 2．感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持。 4． 15． 5． 2 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，并檢查落實(shí)情況。 （ 1）門診患者抗菌藥物使用率 ≤20% （ 2）住院患者抗菌藥物使用率 ≤60% 2．有干預(yù)前、后分析報(bào)告，體現(xiàn)改進(jìn)效果。 3．醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)分析報(bào)告。 3．有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)制度。 （★） 【Ｃ】 1．藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。 第二十五頁(yè)，共五十三頁(yè)。 2．抗菌藥物合理使用率 ≥90%。 2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)。工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。 5．有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。 3．對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。（★） 【Ｃ】 1．有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。 4． 9． 2． 1 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。 4． 9． 1． 1 重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配置符合 ?重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南〔試行〕 ?的根本要求。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有會(huì)診實(shí)施記錄，會(huì)診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會(huì)診時(shí)限符合規(guī)定，會(huì)診記錄完整，持續(xù)改進(jìn)會(huì)診質(zhì)量。 3．相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。 （★） 【Ｃ】 1．醫(yī)院有急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。 4． 8． 4． 3 有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率 100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室定期自查、分析、整改。 4．有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出術(shù)后麻醉恢復(fù)室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。 2．患者在術(shù)后麻醉恢復(fù)室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。 4． 7． 5． 2 有術(shù)后麻醉恢復(fù)室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 術(shù)后麻醉恢復(fù)室設(shè)備、設(shè)施及醫(yī)務(wù)人員配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．對(duì)術(shù)后麻醉恢復(fù)室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。 2．術(shù)后麻醉恢復(fù)室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師。 4． 7． 5． 1 術(shù)后麻醉恢復(fù)室合理配置，管理措施到位。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有效控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”， 持續(xù)改進(jìn)有成效。 4．及時(shí)組織 臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員的培訓(xùn)。 2． 將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。 4． 6．8． 3 有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。 2．定期分析 本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。 （ 4） 圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。 （ 2） 手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。 （★） 【 Ｃ 】 1．醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫(kù)。 第十八頁(yè)，共五十三頁(yè)。 【Ｂ】符合“ C”，并： 主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。 2．科室將住院時(shí)間超過(guò) 30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄。 4． 5． 7． 5 對(duì)住院時(shí)間超過(guò) 30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。 【Ａ】符合“ B”，并 平均住院日達(dá)到控制目標(biāo)。 3．應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。 （ 1）有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）。 （★） 【Ｃ】 1．對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。 第十六頁(yè)，共五十三頁(yè)。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，有授權(quán)管理的完整資料。 3．申請(qǐng)資格許可授權(quán)，應(yīng)通過(guò)考評(píng)認(rèn)定，根據(jù)分級(jí)管理原則，經(jīng)過(guò)主管部門審核批準(zhǔn)。 （★） 【 Ｃ 】 1．有診療技術(shù)資格許可授權(quán) 考評(píng)組織。 第十五頁(yè)，共五十三頁(yè)。 2． 相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。 2．有需要授權(quán)許可的 高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。 4． 3． 5． 1 實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。 3．持續(xù)改進(jìn) 安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 1． 建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。 4．每百?gòu)埓参荒陥?bào)告 ≥ 15件。 2．有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。 5．醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率 100%。 3． 有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。 （★） 【 Ｃ 】 1． 有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。 第十三頁(yè)，共五十三頁(yè)。 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語(yǔ)音或醒目的文字提示。 2．接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。 3． 6． 2． 1 嚴(yán)格執(zhí)行 “危急值”報(bào)告制度與流程。 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 手術(shù)核查、 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率 100%。