【正文】 ? 25% 45%的患者最終需血液透析治療 ? 腎臟病理為壞死性腎小球腎炎，其特征為節(jié)段性壞死伴新月體形成，很少或無毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖 ? 腎小球組織學(xué)很少或無免疫復(fù)合物沉積 ，和 WG有時(shí)不易鑒別 第一百頁，共一百二十一頁。 腎臟受累 局灶性節(jié)段性腎小球腎炎 新月體腎小球腎炎 第一百零一頁，共一百二十一頁。 MPA肺部受累 ? 50%肺部損害發(fā)生肺泡毛細(xì)血管炎 ? 12% 29%的患者有彌漫性肺泡出血 ? 大量的肺出血可導(dǎo)致呼吸困難、甚至死亡 ? 局部患者可在彌漫性肺泡出血的根底上出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化 第一百零二頁，共一百二十一頁。 肺部受累 肺泡毛細(xì)血管炎 DAH鏡下表現(xiàn) 第一百零三頁，共一百二十一頁。 MPA其它受累系統(tǒng) ? 皮膚：紫癜和高出皮面的充血性斑丘疹多見 ，病理多為白細(xì)胞破碎性血管炎 ? 神經(jīng)系統(tǒng)： 20~30%多發(fā)性單神經(jīng)炎或多神經(jīng)病變，另約 11%患者可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，常表現(xiàn)為癲癇發(fā)作 ? 消化系統(tǒng)：消化道出血、胰腺炎以及由腸道缺血引起的腹痛 ? 心血管：胸痛和心衰病癥，臨床可見高血壓、心肌梗死以及心包炎 第一百零四頁，共一百二十一頁。 MPA的診斷 ? 臨床疑似： 如出現(xiàn)系統(tǒng)性損害并有肺部受累、腎臟受累及出現(xiàn)高出皮面的紫癜 ? 沒有絕對(duì)的診斷標(biāo)準(zhǔn) ? 實(shí)驗(yàn)室檢查 ? ANCA ? CRP↑ ? ESR↑ ? WBC↑ ? BUN/Cr↑ ? 腎活檢及皮膚或其它內(nèi)臟活檢有利于 MPA的診斷 第一百零五頁，共一百二十一頁。 MPA的 診斷思路 MPA 的診斷應(yīng)綜合分析臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查〔 ANCA，組織病理〕。主要依據(jù)如下： 〔平均＞ 50 歲〕男性多見，多數(shù)起病急，進(jìn)展快。 、疲乏、皮疹、關(guān)節(jié)痛、肌痛、腹痛、神經(jīng)炎和體重下降等非特異性表現(xiàn)。 尤其是腎損害：蛋白尿，血尿和〔或〕急進(jìn)性腎功能不全；肺部受累：肺出血，肺泡毛細(xì)血管炎；皮膚紫癜〔真皮微靜脈炎〕。突出表現(xiàn)是肺 腎綜合征。還可有關(guān)節(jié)、耳、眼、心臟、胃腸道等器官受累。 〔 80%以上〕陽性 其中絕大多數(shù)〔 60％～ 85％〕為 MPOANCA〔 pANCA〕，少數(shù)為 cANCA。 HBsAg陰性。 皮膚、肺臟、腎臟活檢有助于診斷：肺毛細(xì)血管炎、壞死性、新月體性、非肉芽腫性寡免疫型腎小球腎炎和皮膚白細(xì)胞破碎性血管炎對(duì)診斷確實(shí)立有重要價(jià)值。 第一百零六頁，共一百二十一頁。 MPA鑒別診斷 ? 肺出血 腎炎綜合征 (Goodpasture syndrome) ? Goodpasture 綜合征也稱為抗腎小球基底膜抗體腎炎伴肺出血 (AntiGBM disease with pulmonary hemorrhage)，是由于肺泡和腎小球基底膜受損而致病 ? 包括反復(fù)彌漫性肺出血、腎小球腎炎以及循環(huán)抗腎小球基底膜抗體 (antiGBM) 三聯(lián)征 ? 臨床表現(xiàn)為反復(fù)彌漫性肺出血、貧血以及腎出血〔血尿〕。 ? 肺及腎活檢經(jīng)免疫熒光鏡檢查可見抗基底膜抗體的IgG及 C3沿肺泡壁以及腎小球的毛細(xì)血管壁呈連續(xù)均勻線狀沉積。 ? 檢出抗基底膜 (GBM)抗體是診斷本病的重要依據(jù) 第一百零七頁，共一百二十一頁。 AAV鑒別診斷 MPA PAN CSS WG 上呼吸道 少見 少見 一般 常見 肺內(nèi)浸潤 較常見 偶有 常見 (90%) 哮喘 (80%) 常見 (80%) 多發(fā)結(jié)節(jié)性陰影到薄壁空洞 肺泡出血 常見 無 常見 常見 腎受累 很常見 常見 7080%) 不多見且輕 常見 (80%) 血 象 無明顯改變 中性粒細(xì)胞增多 嗜酸性粒細(xì)胞增多 無明顯改變 神經(jīng)系統(tǒng) 一般 一般 常見 一般 皮膚病變 很常見 無 常見 一般 病 理 小血管的壞死性系統(tǒng)性血管炎，與肉芽腫形成無關(guān) 中、小動(dòng)脈壞死性血管炎 各類血管（動(dòng)、靜脈）血管炎及血管外肉芽腫病變伴嗜酸性粒細(xì)胞浸 小動(dòng)、靜脈的肉芽腫巨細(xì)胞性血管炎 第一百零八頁，共一百二十一頁。 MPA治療 MPA的治療可以分為 3個(gè)階段 ? 第 1階段為誘導(dǎo)緩解 : GC+CTX ? 第 2階段為維持緩解，此階段可以中等量強(qiáng)的松治療，并維持環(huán)磷酰胺 (CTX) 治療 12個(gè)月，或換用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等DMARDs維持緩解； ? 第 3階段為治療復(fù)發(fā)，可采用與誘導(dǎo)緩解的同樣的治療方案 第一百零九頁，共一百二十一頁。 MPA治療 ? 對(duì)于伴有肺出血的肺泡毛細(xì)血管炎、危及生命的患者，應(yīng)聯(lián)合治療，或行血漿置換治療。 ? 對(duì) CTX治療反響不佳的患者可選用靜脈用丙種球蛋白 (IVIG)，可明顯改善有肺、腎損害的臨床病癥 第一百一十頁，共一百二十一頁。 MPA預(yù)后 ? 經(jīng)治療， 90%的 MPA患者能得到改善， 75%的患者能完全緩解，約30%的患者在 1 2 年后復(fù)發(fā) ? 治療后的 2年和 5年生存率大約為 75%和 74% ? 主要死亡原因是不能控制的病情活動(dòng)、腎功能衰竭和繼發(fā)感染以及肺臟受累 ? 疾病過程中應(yīng)密切監(jiān)測 ESR水平， MPA中 ANCA的滴度與病情活動(dòng)相關(guān)性較差 ? 2024年，我院 1例死于心衰， 1例死于肺間質(zhì)病變合并肺部感染 第一百一十一頁，共一百二十一頁。 內(nèi) 容 ? 血管炎的定義和分類 ? ANCA的檢測和意義 ? AAV的概述 ? WG ? CSS ? MPA ? AAV的治療原那么 第一百一十二頁，共一百二十一頁。 AAV的治療原那么 血管炎的治療原那么是早診斷早治療 ， 以防止出現(xiàn)不可逆的損傷；判斷血管炎病情是否活動(dòng)目前常用的標(biāo)準(zhǔn)為伯明翰系統(tǒng)性血管炎活動(dòng)評(píng)分 (Birmingham vasculitis activity score, BVAS)。 第一百一十三頁，共一百二十一頁。 AAV的治療原那么 1. 激素治療； 2. 激素加免疫抑制劑尤其是環(huán)磷酰胺常作為根底治療； 3. 其他： IVIG、 血漿置換； 4. 生物制劑：新近臨床研究發(fā)現(xiàn) TNFa受體阻滯劑(etanercept， 商品名 enbrel)與強(qiáng)的松和環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療能增加療效 ， 減少后者的副作用 ， 但最終療效還需要更多的臨床資料 。 5. 現(xiàn)有資料顯示 CD20療效優(yōu)于 Etanercept 6. 干細(xì)胞移植 7. 支持治療與抗感染； 第一百一十四頁，共一百二十一頁。 AAV的治療原那么 循證醫(yī)學(xué) (EBM) 顯示糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺 (CTX) 聯(lián)合治療有顯著療效，特別是腎臟受累以及具有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病的患者，應(yīng)作為首選治療方案。 一般建議糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺 (CTX) 聯(lián)合治療 WG的療程不少于 18個(gè)月，而結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎和 ChurgStrauss綜合征的治療周期可縮短至 12個(gè)月 第一百一十五頁，共一百二十一頁。 AAV的治療原那么 誘導(dǎo)期和緩解期維持治療。誘導(dǎo)期首選激素加環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療。潑尼松開始應(yīng)用 1 mg/ (kgd) , 共服 4～ 8 周 , 以后逐漸減量至 5～10mg/ d , 維持 2 年或更長。環(huán)磷酰胺可口服 , 2 mg/ ( kgd) , 共 12 周 , 或環(huán)磷酰胺沖擊治療 , 每月 1 次 , 每次 ～ , 共 6 個(gè)月 , 重者每半個(gè)月沖擊 1 次。以后每 3 個(gè)月 1 次 , 至病情穩(wěn)定 1～ 2 年可停藥。緩解期可停用環(huán)磷酰胺 , 改用硫唑嘌呤或甲氨蝶呤 ,或麥考嗎酸酯維持 第一百一十六頁，共一百二十一頁。 小結(jié)： AAV診斷思路 ? 如出現(xiàn)無法解釋以下情況應(yīng)考慮血管炎的可能： ? 多系統(tǒng)損害； ? 進(jìn)行性腎小球腎炎或血 Cr及 BUN升高； ? 肺部多變陰影或固定陰影 /空洞； ? 多發(fā)性單神經(jīng)炎或多神經(jīng)炎； ? 不明原因發(fā)熱； ? 缺血性或淤血性病癥和體征； ? 紫癜性皮疹或網(wǎng)狀青斑； ? 結(jié)節(jié)性壞死性皮疹； ? ANCA陽性； ? 抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體陽性； 第一百一十七頁，共一百二十一頁。 小結(jié)： AAV的診斷思路 ? 臨床疑似： ? 沒有絕對(duì)的診斷標(biāo)準(zhǔn) ? 實(shí)驗(yàn)室檢查 ? ANCA ? CRP↑ ? ESR↑ ? WBC↑ ? BUN/Cr↑ ? 腎活檢及皮膚或其它內(nèi)臟活檢有利于 MPA的診斷 第一百一十八頁，共一百二十一頁。 鑒別診斷 ? 亨諾 許蘭紫癜 ? AntiGBM疾病 ? 腫瘤 ? 感染性疾病：敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 ? 結(jié)節(jié)病 ? 藥物 (甲亢、可卡因等 ) ? 心房黏液瘤 ? 凝血機(jī)制異常 ? 大血管的多發(fā)性血栓形成 ? 其他 第一百一十九頁，共一百二十一頁。 ANCA檢測 ? IIF+ELISA ? PR3(CANCA)/MPO(PANCA) ? CANCA(IIF)+PR3 (ELISA)對(duì) WG敏感 ? PANCA (IIF)+MPO (ELISA)對(duì) MPA敏感 ? 單獨(dú)的 IIF或 ELISA不夠特異 第一百二十頁，共一百二十一頁。 內(nèi)容總結(jié) ANCA相關(guān)小血管炎 (AAV)。 E可判定制片是否成功，細(xì)胞形態(tài)是否滿意。早期診斷早期治療。右上肢遠(yuǎn)端肌力 Ⅱ + 級(jí)，近端 Ⅳ 級(jí)。左上肢遠(yuǎn)端肌力 Ⅱ 級(jí)，近端 Ⅳ 級(jí)。左下肢遠(yuǎn)端肌力 Ⅲ 級(jí)，近端 Ⅳ 級(jí)。雙下肢膝以下深淺感覺減退，右側(cè)下肢感覺障礙平面略高于左下肢。局部患者出現(xiàn)腎功能不全，可進(jìn)行性惡化致腎功能衰竭。誘導(dǎo)期和緩解期維持治療。肺部多變陰影或固定陰影 /空洞。單獨(dú)的 IIF或 ELISA不夠特異 第一百二十一頁，共一百二十一頁。