【正文】 0%患者需要加用免疫抑制劑 ? 多項選擇用環(huán)磷酰胺 ? 其次有硫唑嘌呤以及霉酚酸酯 第九十頁，共一百二十一頁。查體： 雙下肢遠端可見散在的小皰疹，心、肺、腹未見異常。 病例摘要 II 診斷為顯微鏡下多血管炎〔 MPA〕。 第九十四頁，共一百二十一頁。 MPA臨床表現(xiàn) ? 發(fā)病率為 13/100 000， 40～ 50歲最常見，男性發(fā)病率略高于女性 ? 可呈急性起病表現(xiàn)為急進性腎小球腎炎、肺出血和咯血 ? 可非常隱匿起病數(shù)年，以間斷紫癜、輕度腎臟損害、間歇的咯血等為表現(xiàn) ? 典型病例多具有皮膚 肺 腎的臨床表現(xiàn) 第九十八頁，共一百二十一頁。 MPA肺部受累 ? 50%肺部損害發(fā)生肺泡毛細血管炎 ? 12% 29%的患者有彌漫性肺泡出血 ? 大量的肺出血可導(dǎo)致呼吸困難、甚至死亡 ? 局部患者可在彌漫性肺泡出血的根底上出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化 第一百零二頁，共一百二十一頁。 MPA的 診斷思路 MPA 的診斷應(yīng)綜合分析臨床表現(xiàn)和實驗室檢查〔 ANCA，組織病理〕。突出表現(xiàn)是肺 腎綜合征。 皮膚、肺臟、腎臟活檢有助于診斷：肺毛細血管炎、壞死性、新月體性、非肉芽腫性寡免疫型腎小球腎炎和皮膚白細胞破碎性血管炎對診斷確實立有重要價值。 ? 檢出抗基底膜 (GBM)抗體是診斷本病的重要依據(jù) 第一百零七頁，共一百二十一頁。 ? 對 CTX治療反響不佳的患者可選用靜脈用丙種球蛋白 (IVIG)，可明顯改善有肺、腎損害的臨床病癥 第一百一十頁，共一百二十一頁。 第一百一十三頁，共一百二十一頁。 一般建議糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺 (CTX) 聯(lián)合治療 WG的療程不少于 18個月，而結(jié)節(jié)性多動脈炎和 ChurgStrauss綜合征的治療周期可縮短至 12個月 第一百一十五頁，共一百二十一頁。d) , 共服 4～ 8 周 , 以后逐漸減量至 5～10mg/ d , 維持 2 年或更長。緩解期可停用環(huán)磷酰胺 , 改用硫唑嘌呤或甲氨蝶呤 ,或麥考嗎酸酯維持 第一百一十六頁，共一百二十一頁。 ANCA檢測 ? IIF+ELISA ? PR3(CANCA)/MPO(PANCA) ? CANCA(IIF)+PR3 (ELISA)對 WG敏感 ? PANCA (IIF)+MPO (ELISA)對 MPA敏感 ? 單獨的 IIF或 ELISA不夠特異 第一百二十頁，共一百二十一頁。右上肢遠端肌力 Ⅱ + 級，近端 Ⅳ 級。局部患者出現(xiàn)腎功能不全，可進行性惡化致腎功能衰竭。 。肺部多變陰影或固定陰影 /空洞。左下肢遠端肌力 Ⅲ 級，近端 Ⅳ 級。 E可判定制片是否成功，細胞形態(tài)是否滿意。 小結(jié)： AAV的診斷思路 ? 臨床疑似： ? 沒有絕對的診斷標(biāo)準(zhǔn) ? 實驗室檢查 ? ANCA ? CRP↑ ? ESR↑ ? WBC↑ ? BUN/Cr↑ ? 腎活檢及皮膚或其它內(nèi)臟活檢有利于 MPA的診斷 第一百一十八頁，共一百二十一頁。d) , 共 12 周 , 或環(huán)磷酰胺沖擊治療 , 每月 1 次 , 每次 ～ , 共 6 個月 , 重者每半個月沖擊 1 次。誘導(dǎo)期首選激素加環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療。 5. 現(xiàn)有資料顯示 CD20療效優(yōu)于 Etanercept 6. 干細胞移植 7. 支持治療與抗感染； 第一百一十四頁，共一百二十一頁。 內(nèi) 容 ? 血管炎的定義和分類 ? ANCA的檢測和意義 ? AAV的概述 ? WG ? CSS ? MPA ? AAV的治療原那么 第一百一十二頁，共一百二十一頁。 MPA治療 MPA的治療可以分為 3個階段 ? 第 1階段為誘導(dǎo)緩解 : GC+CTX ? 第 2階段為維持緩解，此階段可以中等量強的松治療，并維持環(huán)磷酰胺 (CTX) 治療 12個月，或換用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等DMARDs維持緩解； ? 第 3階段為治療復(fù)發(fā)，可采用與誘導(dǎo)緩解的同樣的治療方案 第一百零九頁，共一百二十一頁。 MPA鑒別診斷 ? 肺出血 腎炎綜合征 (Goodpasture syndrome) ? Goodpasture 綜合征也稱為抗腎小球基底膜抗體腎炎伴肺出血 (AntiGBM disease with pulmonary hemorrhage)，是由于肺泡和腎小球基底膜受損而致病 ? 包括反復(fù)彌漫性肺出血、腎小球腎炎以及循環(huán)抗腎小球基底膜抗體 (antiGBM) 三聯(lián)征 ? 臨床表現(xiàn)為反復(fù)彌漫性肺出血、貧血以及腎出血〔血尿〕。 〔 80%以上〕陽性 其中絕大多數(shù)〔 60％～ 85％〕為 MPOANCA〔 pANCA〕，少數(shù)為 cANCA。 、疲乏、皮疹、關(guān)節(jié)痛、肌痛、腹痛、神經(jīng)炎和體重下降等非特異性表現(xiàn)。 MPA其它受累系統(tǒng) ? 皮膚：紫癜和高出皮面的充血性斑丘疹多見 ，病理多為白細胞破碎性血管炎 ? 神經(jīng)系統(tǒng)： 20~30%多發(fā)性單神經(jīng)炎或多神經(jīng)病變，另約 11%患者可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，常表現(xiàn)為癲癇發(fā)作 ? 消化系統(tǒng)：消化道出血、胰腺炎以及由腸道缺血引起的腹痛 ? 心血管：胸痛和心衰病癥，臨床可見高血壓、心肌梗死以及心包炎 第一百零四頁，共一百二十一頁。 MPA腎臟損害 ? MPA最常見的臨床表現(xiàn)，病變表現(xiàn)差異很大，極少數(shù)患者可無腎臟病變 ? 蛋白尿、血尿、各種管型、水腫和腎性高血壓 ? 局部患者出現(xiàn)腎功能不全，可進行性惡化致腎功能衰竭 ? 25% 45%的患者最終需血液透析治療 ? 腎臟病理為壞死性腎小球腎炎，其特征為節(jié)段性壞死伴新月體形成，很少或無毛細血管內(nèi)皮細胞增殖 ? 腎小球組織學(xué)很少或無免疫復(fù)合物沉積 ，和 WG有時不易鑒別 第一百頁，共一百二十一頁。 MPA病因 ? 具體病因仍不清楚 ? 細胞因子介導(dǎo)的黏附分子的表達和功能異常 ? 白細胞和血管內(nèi)皮細胞的異常激活 ? ANCA可能在 MPA的發(fā)病中起一定作用 第九十六頁，共一百二十一頁。繼之予甲潑尼龍 80mg/d，環(huán)磷酰胺〔 CTX〕 ， 隔日靜推 1次， 3d 后予潑尼松 60mg/d口服， 丙種球蛋白用至 5d停用， CTX 不變。胸部 CT示兩肺散在毛玻璃樣改變。 內(nèi) 容 ? 血管炎的定義和分類 ? ANCA的檢測和意義 ? AAV的概述 ? WG ? CSS ? MPA ? AAV的治療 第九十二頁，共一百二十一頁。 凡具備第一條并加上后二條中的任何一條者，可考慮診斷為 CSS，這一分類標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和特異性分別為 95%和 % 第八十八頁，共一百二十一頁。 第八十五頁，共一百二十一頁。 CSS肺部浸潤影 第八十三頁，共一百二十一頁。 ? 哮喘的發(fā)作到系統(tǒng)性血管炎期一般需 3 7 年時間，也有少數(shù)可經(jīng)歷數(shù)十年。 CSS病因：濃厚的免疫色彩 ? 發(fā)病率：約為 ， 15~70ys ? 高 g球蛋白血癥 ? 高血清 IgE水平 ? RF和 ANCA陽性 ? 和過敏密切相關(guān)：但未發(fā)現(xiàn)特異性抗原 ? 具體機制尚不清楚 第七十七頁，共一百二十一頁。 第七十四頁，共一百二十一頁。肌電圖檢查提示神經(jīng)源性損害，感覺和運動神經(jīng)均受累，軸索損害嚴重，雙側(cè)不對稱 。血清肌酶譜輕度增高。雙側(cè)病理反射未引出。左下肢遠端肌力 Ⅲ 級，近端 Ⅳ 級。右小腿內(nèi)側(cè)散在出血點。發(fā)作無一定規(guī)律，自覺每次疼痛后相應(yīng)部位無力病癥加重。發(fā)病前無明顯誘因，起病突然，首發(fā)病癥為雙側(cè)足背麻木。 美羅華 (Rituximab) 和 WG III ? 4 weekly doses of Rituximab of 375mg/m2 ? prednisone up to 1mg/kg/day ? 3 patients with renal disease also received plasma exchange ? Remissions was maintained in every patients as long as B lymphocytes were undetectable. ? Remissions is defined as a BVAS/WG score of 0 第六十九頁，共一百二十一頁。 WG治療 早期診斷早期治療 ? 誘導(dǎo)緩解 ? GC＋ CTX： 91%顯著改善， 75%CR，約 12mo ? 目前資料： CD20單抗優(yōu)于 TNF拮抗 ? 維持緩解 ? GC＋ DMARDs： MTX？ MMF？ ? 控制復(fù)發(fā) ? 小劑量 GC＋ DMARDs ? ? 6%WG在接受免疫移植治療中出現(xiàn) PCP 第六十六頁，共一百二十一頁。 WG眼部病變 第六十二頁，共一百二十一頁。 肺部受累 肺泡內(nèi)出血 肺部血管炎 第五十八頁，共一百二十一頁。 WG皮膚表現(xiàn) ? 下肢高出皮面的紫癜 ? 多形紅斑 ? 斑疹、瘀點〔斑〕 ? 丘疹、皮下結(jié)節(jié) ? 壞死性潰瘍形成 ? 淺表皮膚糜爛 第五十四頁，共一百二十一頁。 WG病理 壞死性肉芽腫和血管炎 病變部位小動脈、小靜脈動脈壁或動脈周圍或血管〔動脈或微動脈〕外區(qū)有中性粒細胞浸潤 肉芽種，最常侵犯的部位是副鼻竇、鼻咽腔、氣管粘膜、肺間質(zhì)和腎小球 肺泡毛細血管炎 腎臟病變的：局灶性壞死和不伴免疫球蛋白和以及補體沉積的新月體形成 第五十頁，共一百二十一頁。 第四十七頁，共一百二十一頁。 第四十四頁，共一百二十一頁。 WG的發(fā)病率為每 30 000 50 000人中有一人發(fā)病，其中97%的患者是高加索人， 2%為黑人， 1%為其他種族。 ? 1973年，美國國立衛(wèi)生院 (NIH) 的 Fauci 和 Wolff報道了 18