【正文】 ，但不侵犯上呼吸道。：復發(fā)性多軟骨炎是以軟骨受累為主要表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)也可有鼻塌陷、聽力障礙、氣管狹窄，但該病一般均有耳廓受累，而無鼻竇受累，實驗室檢查ANCA陰性，活動期抗Ⅱ型膠原抗體陽性。對嚴重病例如中樞神經系統(tǒng)血管炎、呼吸道病變伴低氧血癥如肺泡出血、進行性腎功能衰竭，可采用沖擊療法： g/d，連用3 d，～，然后根據病情逐漸減量?！?g／m2體表面積靜脈沖擊治療，每3~4周1次。循證醫(yī)學顯示，環(huán)磷酰胺能顯著地改善WG患者的生存期，但不能完全控制腎臟等器官損害的進展。如環(huán)磷酰胺不能控制病情，可合并使用硫唑嘌呤或改用硫唑嘌呤。但免疫抑制作用也較弱。大劑量丙種球蛋白還具有廣譜抗病毒、細菌及中和循環(huán)性抗體的作用。在使用免疫抑制劑和激素治療時。針對TNFα、CD20等的單克隆抗體主要應用于難治性患者或經常規(guī)治療多次復發(fā)患者，部分患者取得較好療效，但最終療效還需要更多的臨床資料證實。90％的患者能恢復足夠的腎功能。近年來，通過早期診斷和及時治療，預后明顯改善。該病于 1939年首先由rackemann和greene觀察到部分結節(jié)性多功脈炎患者伴有哮喘、嗜酸性粒細胞增多和肺內病變三聯(lián)征的特點，后被churg和strauss命名為變應性肉芽腫和血管炎。本病的病因尚不十分清楚 ,故其發(fā)病機制也僅為一些學說。主要受累臟器為肺、心、腎、皮膚和外周神經，多數(shù)患者有外周血嗜酸細胞增多，常伴有哮喘或變應性鼻炎。正常情況嗜酸性粒細胞不超過細胞總數(shù)的5%，但CSS的病人嗜酸性粒細胞可高達60%。 ：僅次于呼吸系統(tǒng)癥狀，常出現(xiàn)皮疹及皮下結節(jié)，后者為特征性表現(xiàn)，但相對少見，病理為嗜酸細胞浸潤性結節(jié)?？杀憩F(xiàn)嚴重的麻木、刺痛、放射痛，肌無力等，該患者既往有反復眼眶痛，雖然經顱多普勒彩超和瞬目反射結果均陰性，但由于檢查手段有限，仍不能除外神經系統(tǒng)受累，如能取得相應組織行病理檢查當可進一步明確 .：CSS累及消化系統(tǒng)主要表現(xiàn)為嗜酸性粒細胞性胃腸炎癥狀，以腹痛、腹瀉及消化道出血常見，嚴重時可有穿孔，當嚴重肉芽腫形成時，可出現(xiàn)結節(jié)性腫塊。 ：主要表現(xiàn)為游走性關節(jié)痛，CSS早期常出現(xiàn)小腿肌肉痙攣，以腓腸肌受累最具特征性。受累組織活檢顯示小血管的血管炎，血管周圍肉芽腫及嗜酸性粒細胞浸潤具有較高診斷意義。70%的顯微鏡下微血管炎是p ANCA陽性。多發(fā)性單神經病，多發(fā)性神經病。有四項陽性即可診斷為變應性肉芽腫血管炎。韋格納肉芽腫則以呼吸道受累嚴重（鼻黏膜潰瘍、肺內多發(fā)結節(jié)、孤立性陰影及空洞形成等）、較少侵犯心臟、常有腎功能不全、血嗜酸性粒細胞無升高及cANCA陽性相鑒別。對重癥患者可每日靜脈注射甲潑尼龍 ，連用 35 天后改為潑尼松 4060mg/d 口服 8 周左右，酌減其量，維持治療，一般治療12年。常表現(xiàn)為壞死性腎小球腎炎和肺毛細血管炎。1993年Chapel Hill會議將MPA定義為一種主要累及小血管(如毛細血管、微小靜脈或微小動脈)無免疫復合物沉積的壞死性血管炎。男女比約2：1，多在50～60歲發(fā)病，國外發(fā)病率為13／10萬人，我國的發(fā)病率尚不清楚。典型病例多具有皮膚肺腎的臨床表現(xiàn)。：是本病最常見的臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者出現(xiàn)蛋白尿、血尿、各種管型、水腫和腎性高血壓等，部分患者出現(xiàn)。查體可見呼吸窘迫，肺部可聞及啰音。：部分患者有神經系統(tǒng)損害的癥狀，出現(xiàn)多發(fā)性單神經炎或多神經病，還可有中樞神經系統(tǒng)受累，常表現(xiàn)為癲癰發(fā)作。：部分患者也有耳鼻喉的表現(xiàn)。眼部癥狀包括眼部紅腫和疼痛以及視力下降，眼科檢查表現(xiàn)為視網膜出血、鞏膜炎以及色素膜炎。(ANCA)：約80％的MPA患者ANCA陽性，是MPA的重要診斷依據，也是監(jiān)測病情活動和預測復發(fā)的重要血清學指標，其滴度通常與血管炎的活動度有關。中晚期可出現(xiàn)肺|間質纖維化。免疫學檢查無或僅有稀疏的免疫球蛋白沉積。4診 斷本病診斷尚無統(tǒng)一標準，如出現(xiàn)系統(tǒng)性損害并有肺部受累、腎臟受累及出現(xiàn)可觸及的紫癜應考慮MPA的診斷，尤其是還有MPOANCA陽性者。以下情況有助于MPA的診斷：①中老年，以男性多見；②具有上述起病的前驅癥狀；③腎臟損害表現(xiàn)：蛋白尿、血尿或(及)急進性腎功能不全等；④伴有肺部或肺腎綜合征的臨床表現(xiàn)；⑤伴有胃腸道、心臟、眼、耳、關節(jié)等全身各器官受累表現(xiàn)；ANCA陽性；⑦腎、肺活檢有助于診斷。(Churg—Strass Syndrome)：本病是累及小、中型血管的系統(tǒng)性血管炎，有血管外肉芽腫形成及高嗜酸細胞血癥，患者常表現(xiàn)為變應性鼻炎、鼻息肉及哮喘，可侵犯肺及腎臟，出現(xiàn)相應癥狀，可有ANCA陽性，但以核周型ANCA陽性為多。6治療方案及原則治療可分3個階段：誘導期、維持緩解期和治療復發(fā)。激素治療期間注意防治不良反應?？诜涣挤磻哂跊_擊治療。：～，用于維持緩解期和治療復發(fā)的MPA，有一定療效，但資料較少，且停藥可能引起復發(fā)。：對于就診時即已需透析的患者可能有益。此時可出現(xiàn)肺功能衰竭，常有肺泡大量出血和腎功能急驟惡化，可予以甲潑尼龍和環(huán)磷酰胺聯(lián)合沖擊治療，以及支持對癥治療的同時采用血漿置換療法。少數(shù)進入終末期腎功能衰竭者需要依賴維持性透析或進行腎移植，腎移植后仍有很少數(shù)患者會復發(fā)，復發(fā)后仍可用糖皮質激素和免疫抑制劑治療。與PAN相似，本病的主要死亡原因是不能控制的病情活動、腎功能衰竭和繼發(fā)感染以及肺臟受累。是一慢性全身性血管炎癥性疾病，主要表現(xiàn)為復發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎及皮膚損害，也可累及血管、神經系統(tǒng)、消化道、關節(jié)、肺、腎、附睪等器官，大部分患者預后良好，眼、中樞神經系統(tǒng)及大血管受累者預后不佳。2臨床表現(xiàn)本病全身各系統(tǒng)均可受累。復發(fā)性口腔潰瘍是診斷本病的最基本必備癥狀。有患者可因潰瘍深而致大出血。：皮損發(fā)生率高，可達80％98％，表現(xiàn)多種多樣，有結節(jié)性紅斑、膿皰疹、丘疹、痤瘡樣皮疹等。中樞神經系統(tǒng)受累較多見，可有頭痛、Homer綜合征、假性球麻痹、癲癇、無菌性腦膜炎、視乳頭水腫、偏癱、失語、截癱、感覺障礙、精神異常等。從口腔到肛門的全消化道均可受累，潰瘍可為單發(fā)或多發(fā)。靜脈系統(tǒng)受累較動脈系統(tǒng)多見。大量咯血可致死亡。附睪炎發(fā)生率不高但較具特異性。活動期可有紅細胞沉降率增快、c反應蛋白升高；部分患者冷球蛋白陽性。靜脈穿刺或皮膚創(chuàng)傷后出現(xiàn)的類似皮損具有同等價值。腸鋇劑造影及內窺鏡、血管造影、彩色多普勒檢查有助診斷病變部位及范圍。目前較多采用國際白塞病研究組于1989年制定的診斷標準，見表1。其他與本病密切相關并有利于診斷的癥狀有：關節(jié)痛或關節(jié)炎、皮下栓塞性靜脈炎、深部靜脈栓塞、動脈栓塞和(或)動脈瘤、中樞神經病變、消化道潰瘍、附睪炎和家族史。4治療原則及方案本病目前尚無公認的有效根治辦法。急性活動期應臥床休息。多種NsAIDs可供選用(見類風濕關節(jié)炎治療)。劑量為25～50mg/次，每日3次。常用劑量100mg/d。長期應用糖皮質激素有不良反應(見系統(tǒng)性紅斑狼瘡用藥)。用量為2～ mg/kg/d，口服。應用期間應定期復查血常規(guī)和肝功能等。 環(huán)磷酰胺( CYC)：在急性中樞神經系統(tǒng)損害或肺血管炎、眼炎時，與潑尼松聯(lián)合使用，可口服或大劑量靜脈沖擊治療(，每34周1次或0．6 g/次，每2周1次)。因其神經毒性可導致中樞神經系統(tǒng)的病變，一般不用于白塞病合并中樞神經系統(tǒng)損害的患者。：由于不良反應較大，目前應用較少。眼損害應考慮用藥2—3年以上，以免復發(fā)。不良反應有抑郁和血細胞減少，避免與硫唑嘌呤聯(lián)用。要注意預防感染，尤其是結核感染。明確診斷的新近形成的血栓可溶栓抗凝治療。一般不主張手術治療，動脈瘤具有破裂風險者可考慮手術治療。手術后應繼續(xù)應用免疫抑制劑可減少復發(fā)。需警惕糖皮質激素導致繼發(fā)的白內障、青光眼等。肺動脈瘤手術病死率較高，主要用免疫抑制劑治療，緊急情況可試行動脈瘤栓塞術。硫唑嘌呤可用于術后的維持治療以減少二次手術率。：可進行?？凭植恐委?。本病由于中樞神經系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、胃腸道受累偶有致死。本病一般呈慢性，緩解與復發(fā)可持續(xù)數(shù)周或數(shù)年，甚至長達數(shù)十年。急性期需大劑量糖皮質激素沖擊(常用靜脈甲潑尼龍1000mg/d沖擊3—7次)后口服糖皮質激素維持治療23個月。難治性病例可選用TNF一α拮抗劑或沙利度胺。急性深靜脈血栓推薦使用糖皮質激素聯(lián)合免疫抑制劑，如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A。：任何白塞病炎癥性眼病的治療均需全身應用糖皮質激素和早期應用硫唑嘌呤。重癥腸白塞病并發(fā)腸穿孔時可行急診手術治療，但術后復發(fā)率可高達50％，故選擇手術治療應慎重。有出血傾向、腦卒中、手術、未控制的高血壓、肝功能、腎功能障礙、視網膜出血性病變等患者禁用溶栓抗凝治療。對腸道癥狀療效較差。可用于DMARDs抵抗的白塞病患者的皮膚黏膜病變、葡萄膜炎和視網膜炎、關節(jié)炎、胃腸道損傷以及中樞神經系統(tǒng)受累等。：對關節(jié)損傷及皮膚黏膜病變有效率較高，有治療難治性葡萄膜炎、視網膜血管炎患者療效較好的報道。用法為2mg，每日3次。(sulfasalizine，SSZ)：劑量3~4 g/d，分34次口服。(CsA)：對秋水仙堿或其他免疫抑制劑療效不佳的眼白塞病效果較好。用于治療神經系統(tǒng)、皮膚黏膜等病變，可長期小劑量服用。停藥后容易復發(fā)。此類藥物不良反應較大，用藥期間應注意嚴密監(jiān)測。根據臟器受累及病情的嚴重程度酌情使用，突然停藥易導致疾病復發(fā)。(dapsone)具有抑菌及免疫抑制作用，抑制中性粒細胞趨化。應注意肝腎損害、粒細胞減少等不良反應?？谇粷兛删植坑锰瞧べ|激素膏、冰硼散、錫類散等，生殖器潰瘍用l：5000高錳酸鉀清洗后加用抗生素軟膏；眼部損害需眼科醫(yī)生協(xié)助治療，眼結、角膜炎可應用糖皮質激素眼膏或滴眼液，眼色素膜炎須應用散瞳劑以防止炎癥后粘連，重癥眼炎者可在球結膜下注射糖皮質激素。治療的目的在于控制現(xiàn)有癥狀，防治重要臟器損害，減緩疾病進展。：本病以某一系統(tǒng)癥狀為突出表現(xiàn)者易誤診為其他系統(tǒng)疾病。1年內反復發(fā)作至少3次；加以下任何2項反復外陰潰瘍眼病變皮膚病變針刺試驗陽性由醫(yī)生觀察到或患者訴說外陰部有阿弗他潰瘍或瘢痕；前和(或)后色素膜炎、裂隙燈檢查時玻璃體內有細胞出現(xiàn)或由眼科醫(yī)生觀察到視網膜血管炎；由醫(yī)生觀察到或患者訴說的結節(jié)性紅斑、假性毛囊炎或丘疹性膿皰；或未服用糖皮質激素的非青春期患者出現(xiàn)痤瘡樣結節(jié)；試驗后24～48 h由醫(yī)生看結果；有反復口腔潰瘍并有其他4項中2項以上者，可診斷為本病。高分辨率CT或肺血管造影、同位素肺通氣灌注掃描等均有助于肺部病變診斷。急性期磁共振成像(MRI)％，可以發(fā)現(xiàn)在腦干、腦室旁白質和基底節(jié)處的增高信號。(pathergy test)：用20號無菌針頭在前臂屈面中部斜行刺入約0．5 cm沿縱向稍作捻轉后退出，24～48h后局部出現(xiàn)直徑2mm的毛囊炎樣小紅點或膿皰疹樣改變?yōu)殛栃浴?診斷要點：病程中有醫(yī)生及患者觀察和記錄到的復發(fā)性口腔潰瘍、眼炎、生殖器潰瘍以及特征性皮膚損害，另外出現(xiàn)大血管或神經系統(tǒng)損害高度提示白塞病的診斷。人類白細胞抗原(HLA)B27陽性患者可有骶髂關節(jié)受累，出現(xiàn)與強直性脊柱炎相似表現(xiàn)。：肺部損害發(fā)生率較低，但大多病情嚴重。：本病的基本病變?yōu)檠苎?，全身大小血管均可累及，約10％～20％患者合并大中血管炎，是致死致殘的主要原因。神經系統(tǒng)損害患者多數(shù)預后不佳，腦干和脊髓病損是本病致殘及死亡的主要原因之一。特別有診斷價值的皮膚體征是結節(jié)紅斑樣皮損和對微小創(chuàng)傷(針刺)后的炎癥反應。表現(xiàn)為視物模糊、視力減退、眼球充血、疼痛、畏光流淚、異物感、頭痛等，致盲率可達25％，是本病致殘的主要原因。潰瘍深大，疼痛劇，愈合慢。 口腔潰瘍：幾乎100％患者均有復發(fā)性、痛性口腔潰瘍(Adhthous ulceration，阿弗他潰瘍)，多數(shù)患者為首發(fā)癥狀。好發(fā)年齡為16—40歲。MPA中ANCA的滴度與病情活動相關性較差。7預 后經治療90％的MPA患者能得到改善，75％的患者能完全緩解，約30％的患者在12年后復發(fā)。該療法對部分患者有效，不良反應有出血、感染等。當同時出現(xiàn)抗腎小球基底膜抗體、存在嚴重肺泡出血者或病程急性期存在嚴重腎臟病變時可考慮血漿置換。：采用大劑量靜脈丙種球蛋白(IVIG)0．4/g/kg/d，3~5d為1個療程，部分患者有效。：由于環(huán)磷酰胺長期使用不良反應多．誘導治療一旦達到緩解(通常46個月后)也可以改用硫唑嘌呤，12mg/kg/d口服，維持至少1年。：可采用口服，劑量一般23 mg/kg/d，持續(xù)12周。建議小劑量潑尼松(龍)(10～20 mg/d)維持2年或更長。(Goodpasture ’s Syndrome)：以肺出血和急進性腎炎為特征，抗腎小球基底膜抗體陽性，腎病理可見基底膜有明顯免疫復合物沉積。周圍神經疾患多見(50％80％)，約20％30％有皮膚損害，表現(xiàn)為痛性紅斑性皮下結節(jié)，沿動脈成群出現(xiàn)。部分患者需除外感染性心內膜炎。肺組織活檢示肺毛細血管炎、纖維化，無或極少免疫復合物沉積。在毛細血管后微靜脈可見白細胞破碎性血管炎。約40％的患者可查到抗心磷脂抗體(ACL)，少部分患者抗核抗體、類風濕因子(RF)陽性。部分患者有貧血、白細胞和血小板增多。此時較易與WG相混淆。表現(xiàn)為消化道出血、胰腺炎以及由腸道缺血引起的