【正文】 理 經(jīng)常檢查并變更計劃 質(zhì)量靠設(shè)計及習慣 質(zhì)量靠檢查 質(zhì)量經(jīng)營、質(zhì)量戰(zhàn)略研究 單純抓質(zhì)量、短期行為 四、綜合醫(yī)院評審標準解讀 第八十五頁，共一百三十四頁。 ?健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織 ?院長推動的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會 ?建立具有核心人物的科室質(zhì)量管理小組 ?質(zhì)量管理員成為核心人物〔“華西的黑帶大師〞〕 ?組織權(quán)威的專家督導(dǎo)與評價隊伍 —— 戴明博士頗富哲理的名言： 質(zhì)量無須驚人之舉。 四、綜合醫(yī)院評審標準解讀 第八十六頁，共一百三十四頁。 ?形成醫(yī)院質(zhì)量控制體系 ?制定醫(yī)院質(zhì)量評價標準、設(shè)定質(zhì)量目標 ?醫(yī)院質(zhì)量指標的制定過程由專業(yè)小組和專家小組反復(fù)討論、集思廣益、暢所欲言 —— 頭腦風暴法 ?我院綜合目標制定明確的醫(yī)療質(zhì)量管理目標并簽訂責任書 ?我院 ?質(zhì)量評分 201條 ?包括醫(yī)療、護理、平安、效勞、醫(yī)保、后勤管理、教學(xué)、科研等各個方面的環(huán)節(jié)控制標準，并與績效掛鉤 四、綜合醫(yī)院評審標準解讀 第八十七頁，共一百三十四頁。 ?醫(yī)院質(zhì)量評分 201條 ? 〔 1〕設(shè)定醫(yī)療、教學(xué)、科研、后勤、人事 KPI 〔 2〕各部門設(shè)定 KPI標準 〔 3〕各級標準設(shè)定考核指標和打分原那么 〔 4〕部門分別針對性進行考核 〔 5〕月績效打分會 —— 集體評分和討論 〔 6〕“質(zhì)量評估與控制通報〞 —— 公示打分結(jié)果及分析 〔 7〕“科室質(zhì)控反響表〞 —— 向科室反響評分結(jié)果 〔 8〕“科室整改意見〞 四、綜合醫(yī)院評審標準解讀 第八十八頁，共一百三十四頁。 ?形成醫(yī)院質(zhì)量控制體系 ?建立完整的質(zhì)量數(shù)據(jù)分析反響體系 ??醫(yī)療信息統(tǒng)計報表 ?日報、月報、季報、年報 ?建立科主任指標收錄數(shù)據(jù)庫 、醫(yī)生不良數(shù)據(jù)庫 ?病歷終末質(zhì)量分析 ?數(shù)據(jù)分析反響給醫(yī)療管理部門 ?向科室下達質(zhì)量缺陷通知書 四、綜合醫(yī)院評審標準解讀 第八十九頁，共一百三十四頁。 四、綜合醫(yī)院評審標準解讀 第九十頁，共一百三十四頁。 四、綜合醫(yī)院評審標準解讀 第九十一頁，共一百三十四頁。 四、綜合醫(yī)院評審標準解讀 第九十二頁，共一百三十四頁。 四、綜合醫(yī)院評審標準解讀 第九十三頁，共一百三十四頁。 四、綜合醫(yī)院評審標準解讀 第九十四頁，共一百三十四頁。 四、綜合醫(yī)院評審標準解讀 第九十五頁，共一百三十四頁。 四、綜合醫(yī)院評審標準解讀 第九十六頁，共一百三十四頁。 四、綜合醫(yī)院評審標準解讀 第九十七頁，共一百三十四頁。 四、綜合醫(yī)院評審標準解讀 第九十八頁，共一百三十四頁。 第九十九頁，共一百三十四頁。 四、綜合醫(yī)院評審標準解讀 第一百頁，共一百三十四頁。 四、綜合醫(yī)院評審標準解讀 第一百零一頁，共一百三十四頁。 四、綜合醫(yī)院評審標準解讀 第一百零二頁，共一百三十四頁。 四、綜合醫(yī)院評審標準解讀 第一百零三頁，共一百三十四頁。 四、綜合醫(yī)院評審標準解讀 第一百零四頁，共一百三十四頁。 四、綜合醫(yī)院評審標準解讀 第一百零五頁，共一百三十四頁。 四、綜合醫(yī)院評審標準解讀 第一百零六頁，共一百三十四頁。 四、綜合醫(yī)院評審標準解讀 第一百零七頁，共一百三十四頁。 四、綜合醫(yī)院評審標準解讀 第一百零八頁，共一百三十四頁。 四、綜合醫(yī)院評審標準解讀 第一百零九頁，共一百三十四頁。 第一百一十頁，共一百三十四頁。 四、綜合醫(yī)院評審標準解讀 第一百一十一頁，共一百三十四頁。 四、綜合醫(yī)院評審標準解讀 第一百一十二頁，共一百三十四頁。 四、綜合醫(yī)院評審標準解讀 第一百一十三頁，共一百三十四頁。 四、綜合醫(yī)院評審標準解讀 第一百一十四頁，共一百三十四頁。 四、綜合醫(yī)院評審標準解讀 第一百一十五頁，共一百三十四頁。 四、綜合醫(yī)院評審標準解讀 第一百一十六頁，共一百三十四頁。 一、確立護理管理組織體系 二、護理人力資源管理 三、臨床護理質(zhì)量管理與改進 四、護理平安管理 五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測 第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進 5節(jié) 30條 53款， 2款核心 四、綜合醫(yī)院評審標準解讀 第一百一十七頁，共一百三十四頁。 四、綜合醫(yī)院評審標準解讀 第一百一十八頁，共一百三十四頁。 四、綜合醫(yī)院評審標準解讀 第一百一十九頁，共一百三十四頁。 第六章 醫(yī)院管理 11節(jié) 60條 107款， 6款核心條款 一、依法執(zhí)業(yè)〔★〕 核定的診療科目執(zhí)業(yè)、規(guī)章制度和崗位職責 二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制〔★〕 三重一大、醫(yī)院運行根本統(tǒng)計指標數(shù)據(jù)庫 三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的開展目標和中長期開展規(guī)劃 醫(yī)院規(guī)模和開展目標、經(jīng)營方針與策略，近期執(zhí)行方案能傳到達全體員工 四、人力資源管理 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師標準化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊建設(shè)制度并組織實施 重點學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與鼓勵機制 五、信息與圖書管理 醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準確地采集、存儲、傳遞、處理相關(guān)的信息 支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換 四、綜合醫(yī)院評審標準解讀 第一百二十頁，共一百三十四頁。 六、財務(wù)與價格管理 本錢核算、控制醫(yī)院債務(wù)規(guī)模、價格公示 藥品、高值耗材集中采購 內(nèi)部和外部審計，科學(xué)合理編制預(yù)算 以綜合績效考核為依據(jù)，突出效勞質(zhì)量、數(shù)量，個人分配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤 七、醫(yī)德醫(yī)風管理 ?關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意見〔試行〕 ? 八、后勤保障管理〔★〕 滿足醫(yī)療效勞流程需要 員工提供餐飲效勞 醫(yī)療廢物管理、污水管理和處置 重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標準 消防系統(tǒng)管理 后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按照技術(shù)操作規(guī)程工作。 對外包效勞質(zhì)量與平安實施監(jiān)督管理 四、綜合醫(yī)院評審標準解讀 第一百二十一頁，共一百三十四頁。 九、醫(yī)學(xué)裝備管理〔★〕 ?大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理方法 ? 大型設(shè)備的使用人員持證上崗 社會效益、臨床使用效果、應(yīng)用質(zhì)量功能開發(fā)程序等分析。 醫(yī)療器械平安控制與風險管理、報告制度 醫(yī)用高值耗材〔包括植入類耗材〕和一次性使用無菌器械和低值耗材、不良事件監(jiān)測與報告的管理。 十、院務(wù)公開管理 ?醫(yī)療衛(wèi)生效勞單位信息公開管理方法〔試行〕 ? 廣闊職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。 十一、醫(yī)院社會評價 設(shè)計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。 社會評價的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫 四、綜合醫(yī)院評審標準解讀 第一百二十二頁，共一百三十四頁。 四、綜合醫(yī)院評審標準解讀 第一百二十三頁，共一百三十四頁。 四、綜合醫(yī)院評審標準解讀 第一百二十四頁，共一百三十四頁。 四、綜合醫(yī)院評審標準解讀 第一百二十五頁，共一百三十四頁。 四、綜合醫(yī)院評審標準解讀 第一百二十六頁，共一百三十四頁。 四、綜合醫(yī)院評審標準解讀 第一百二十七頁，共一百三十四頁。 四、綜合醫(yī)院評審標準解讀 第一百二十八頁，共一百三十四頁。 評審前準備〔王吉善， CHA〕 認真自查 按照章節(jié) 分解到科 對照細那么 逐條自查 找準問題 自定方案 限時整改 責任到人 四、綜合醫(yī)院評審標準解讀 第一百二十九頁，共一百三十四頁。 認真準備書面材料 數(shù)據(jù)準確 翔實可靠 符合要求 實事求是 文字描述 語言標準 層次清楚 表達準確 四、綜合醫(yī)院評審標準解讀 第一百三十頁，共一百三十四頁。 認真準備各種書面記錄 沒有書面記錄，就沒有發(fā)生 〔 No documentation， no happening !〕 四、綜合醫(yī)院評審標準解讀 第一百三十一頁，共一百三十四頁。 預(yù)祝您院以優(yōu)異成績通過評審！ 第一百三十二頁，共一百三十四頁。 THANK YOU ! 第一百三十三頁，共一百三十四頁。 內(nèi)容總結(jié) 三級綜合醫(yī)院評審的思路與方法。 人員配備 醫(yī)院管理。過去 3年， 16所大型公立醫(yī)院中 15所床位擴張 %。計劃，確定方針和目標、活動計劃。僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行。 2024/3/9。多專業(yè)缺失、后三位專業(yè)數(shù)量大。開展多學(xué)科綜合門診、晚間門診和節(jié)假日門診。高級職稱醫(yī)師負責評價與核準住院診療方案或方案。麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理、麻醉前病情評估。臨床用血前評估和用血后效果評價。THANK YOU 第一百三十四頁，共一百三十四頁。