【正文】 第四十頁(yè)，共五十一頁(yè)。 復(fù)查胃鏡：胃黏膜未見異常；十二指腸球部黏膜充血，球后、降部均可見潰瘍瘢痕。 小腸 CT：術(shù)后改變，未見其他異常。 膠囊內(nèi)鏡：全小腸黏膜完好，未見潰瘍。 停用所有藥物，隨訪 8個(gè)月無病癥，繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，擬擇期還納瘺口，啟用貯袋。 第四十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。 最終診斷 潰瘍性結(jié)腸炎〔廣泛型，重度〕 巨細(xì)胞病毒〔 CMV〕感染 失血性休克 末段回腸、全結(jié)腸及局部直腸切除 +回腸單腔造口術(shù)后 直腸殘端出血 回腸貯袋肛管吻合術(shù)〔 IPAA術(shù)〕后 應(yīng)激性潰瘍可能 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染〔近平滑假絲酵母菌〕 第四十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。 普外科醫(yī)師點(diǎn)評(píng)： 這是一例疑難危重的 IBD病例，最終治療成功來之不易。 IPAA二期手術(shù)，即回腸貯袋與肛管吻合有兩種方法：雙吻合器法和手縫吻合法。前者雖可減少吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)，但在確切剝離直腸黏膜以及保存肛門精細(xì)功能方面不及手縫吻合。 第四十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。 IPAA目前已成為國(guó)際上 UC外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但在我國(guó)應(yīng)用還不普遍，原因可能有三個(gè)方面： ① 醫(yī)務(wù)界和患者對(duì)該術(shù)式尚未充分了解； ② 重癥 UC患者一般狀況差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高； ③ IPAA〔尤其是手縫吻合〕技術(shù)較復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。希望今后繼續(xù)開展多中心和跨學(xué)科合作，共同推進(jìn)我國(guó) IBD的外科治療。 第四十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。 病理科醫(yī)師點(diǎn)評(píng) 本例直腸切除標(biāo)本雖有局部 CD的病理特點(diǎn)，但整體來看目前還是診為 UC較為穩(wěn)妥。中間型結(jié)腸炎〔 IC〕的存在、個(gè)別患者小腸 CD與大腸 UC共存、 UC病例IPAA術(shù)后出現(xiàn)貯袋 CD以及同一家族中不同個(gè)體分別發(fā)生 UC和 CD等情況，提示 UC和CD的區(qū)分有時(shí)具有一定的主觀性。然而，多數(shù)病例還是根據(jù)臨床及病理資料確診，并給予特異性治療。 值得強(qiáng)調(diào)的是，臨床醫(yī)生應(yīng)慎重使用 IC一詞，假設(shè)內(nèi)鏡活檢病理缺乏以確診，建議使用 “ 非特異性慢性結(jié)腸炎〞等描述性用語(yǔ)，待證據(jù)充分后再做論斷。 第四十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。 第四次臨床討論：總結(jié) 在激素減停的情況下消化道潰瘍卻逐漸愈合，病情好轉(zhuǎn)，這樣的演變趨勢(shì)不支持 CD，考慮消化道出血還是以術(shù)后應(yīng)激性潰瘍可能性大，因此最終仍診斷為 UC〔廣泛型、重癥〕。 結(jié)腸切除術(shù)后 34個(gè)月為 IPAA二期手術(shù)時(shí)機(jī)，但患者對(duì)手術(shù)始終顧慮，直至第 11個(gè)月方行二期手術(shù)，不僅腹盆腔粘連嚴(yán)重，手術(shù)難度增加，而且肛門括約肌出現(xiàn)廢用性萎縮，直腸黏膜長(zhǎng)期脫離接觸腸道菌群，炎癥加重，均不利于術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后出現(xiàn)較多并發(fā)癥可能與此有關(guān)。 第四十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。 本例患者最初僅為局限的輕癥 UC，后來的變化卻一波三折，屢次發(fā)生消化道出血，出血原因又不盡相同，病情一度十分危重。但由于多學(xué)科的共同努力，最終控制了病情，患者得以存活并保存進(jìn)一步治療的時(shí)機(jī)。本例患者診治經(jīng)驗(yàn)對(duì)于 IBD的多科協(xié)作，尤其是重癥 UC的標(biāo)準(zhǔn)治療有一定的借鑒意義。 第四十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。 專家小結(jié) 消化科醫(yī)師：本例曲折的診治經(jīng)過對(duì)我們有以下啟示。 1. IBD的病情演變是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程。古希臘哲學(xué)家赫拉克利特曾說過： “ 人不能兩次踏入同一條河流〞，我們也應(yīng)當(dāng)用辨證的、動(dòng)態(tài)的眼光來看待 IBD的診斷。 UC和 CD都缺少診斷金標(biāo)準(zhǔn)，二者之間又確實(shí)存在一條 “ 中間地帶〞，因此對(duì)病理診斷也不能孤立看待，需結(jié)合各方面資料綜合分析并注意隨訪，對(duì)病情的判斷才能符合實(shí)際。 第四十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。 2. 要注意提高 IBD患者的依從性。本例最初假設(shè)能標(biāo)準(zhǔn)治療并調(diào)整生活方式，病情也許可長(zhǎng)期穩(wěn)定；開展至重癥 UC后假設(shè)能及早手術(shù)，或許能防止后來的諸多并發(fā)癥。 3. IBD雖是一種自身免疫病，但在診治中〔尤其是病情變化時(shí)〕應(yīng)注意感染因素的識(shí)別與控制，特別是 CMV感染與醫(yī)源性感染。 4. IBD成功診治必須依靠多科協(xié)作，在手術(shù)指征與時(shí)機(jī)方面外科的支持最為關(guān)鍵。 第四十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。 第五十頁(yè)，共五十一頁(yè)。 內(nèi)容總結(jié) “一波三折〞的消化道出血。血紅蛋白 132 g/L，血沉 20 mm/1h。可有皮膚、黏膜、關(guān)節(jié)、眼、肝膽等腸外表現(xiàn)。該檢查可反映腸壁的炎性反響改變、病變分布的部位和范圍、狹窄的存在及其可能的性質(zhì)〔炎性反響活動(dòng)性或纖維性狹窄〕、腸腔外并發(fā)癥如瘺管形成、腹腔膿腫或蜂窩織炎等〕 第五十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。