嚴(yán)重肺部感染診治策略-資料下載頁(yè)
2024-10-04 12:16本頁(yè)面
【正文】 效評(píng)價(jià)與方案調(diào)整 第四十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。 特殊概念 ? 肺炎療效評(píng)價(jià)：臨床、細(xì)菌學(xué)、影象學(xué)三方面評(píng)價(jià)。 ? 進(jìn)展性肺炎：指預(yù)期吸收時(shí)間內(nèi)， X線異常出現(xiàn)擴(kuò)展，且伴臨床病癥惡化。 ? 消散延遲性肺炎：免疫健全患者，經(jīng)抗菌治療后，發(fā)熱消退、病癥改善，而第 4周胸部 X線異常消散 50%。 ? 慢性肺炎：免疫健全患者，接受通常有效的抗菌治療，但臨床病癥和胸部 X線異常 1月。 第四十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。 治療無(wú)效的原因和處理 ? 未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥 ? 痰培養(yǎng)；調(diào)整抗生素；病原學(xué)檢查 ? 特殊病原體感染 ? 結(jié)核、真菌、病毒、卡氏肺孢子菌或地方性感染 ? 相應(yīng)檢查和侵襲性檢查；調(diào)整抗生素方案 ? 宿主因素或伴并發(fā)癥〔如膿胸、遷徙性病灶〕 ? 糖尿病等；檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)的處理 ? 非感染性疾病被誤診為肺炎 ? 病史、體檢、輔助檢查、確診 第四十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。 抗感染治療的失敗 ? 耐藥性 〔 天然 、 獲得 〕 ：對(duì)前者可通過(guò)敏感試驗(yàn)來(lái)防止 ， 值得注意的是體外敏感試驗(yàn)的假陽(yáng)性結(jié)果 ， 即在未暴露于 β 內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的病人 ， 其致病原假設(shè)為假單胞菌或腸桿菌等產(chǎn)酶菌 ， 體外試驗(yàn)顯示敏感并提示 β 內(nèi)酰胺類(lèi)藥物為適宜選藥 ， 可病人一旦接受最初劑量的治療即可誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生高水平的耐藥； ? 解剖屏障限制：如肺膿腫 、 膿胸 、 囊性纖維化及細(xì)菌生物被膜形成等均限制了抗生素的濃度積聚及效能發(fā)揮； ? 藥理學(xué)因素：給藥劑量 、 間隔 、 方式的缺陷 ， 可能造成感染部位難于到達(dá)有效抑 、 殺菌濃度 ， 如氨基糖甙類(lèi)的滲透性較差 ， 又具濃度依賴(lài)性及后效應(yīng)長(zhǎng)特點(diǎn) ， 慶大霉素 、 妥布霉素 Cpeak≥ 7mg/l、 阿米卡星 ≥ 28mg/l方能到達(dá)滿(mǎn)意療效 ， 可將一日總劑量一次投藥； ? 免疫缺陷：感染病原的最后去除依賴(lài)于藥物和免疫的雙重作用 。 第四十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。 失敗的其它原因：二重感染？ ? 發(fā)生率： 12～ 15% ? 相關(guān)死亡率： 67% ? 與正常菌群失調(diào)及選擇性抗菌譜致非優(yōu)勢(shì)菌定植和過(guò)度繁殖有關(guān) ? 最具耐藥性和致死性的仍是多重耐藥的非發(fā)酵菌 、 MRSA、腸桿菌科及真菌等 ? 復(fù)發(fā)性肺炎：銅綠假單胞菌肺炎 35～ 50% 第四十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。 失敗的機(jī)體原因：器官功能不全 ? 感染性休克或進(jìn)展性 SIRS， 但無(wú)證據(jù)顯示是由于抗生素選擇不當(dāng)所致 ? MODS， 尤其是 ARDS可導(dǎo)致持續(xù)性炎性介質(zhì)釋放及肺浸潤(rùn)影 ， 類(lèi)似于持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作性肺炎； ? 藥源性器官功能不全 ， 最常見(jiàn)為腎功能不全 ? 藥物毒性反響：主要是藥物熱 、 過(guò)敏反響及藥源性器官功能不全 ， 還可見(jiàn)藥源性過(guò)敏性肺炎 。 第四十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。 ? 一般狀態(tài)的改善：進(jìn)食 、 消化道維護(hù) ? 臟器保護(hù) 、 營(yíng)養(yǎng) 、 水電解質(zhì)平衡 ? 白蛋白 、 靜丙 、 胸腺肽 α 1 ? 引流：化膿感染 、 肺膿腫 、 膿胸 ? 血糖管理 ? 全身衰竭的危重患者抗感染藥很難奏效 其它綜合治療措施 第五十頁(yè)，共五十六頁(yè)。 病例討論〔 HAP〕 ? 1 ? 2 ? 3 ? 4 第五十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。 演 變 第五十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。 碳青霉烯類(lèi)抗生素 ? 帕尼培南 倍他米隆 〔 三共制藥 ， 商品名：克倍寧 〕 ? 亞胺培南 西司他丁 〔 默沙東公司 ， 商品名：泰能 〕 ? 美羅培南 〔 住友制藥 ， 商品名：美平 〕 ? 比阿培南 〔 日本明治研發(fā) 〕 ? 厄他培南 〔 默沙東公司 ， 商品名：怡萬(wàn)之 〕 ? 對(duì)銅綠 、 鮑曼等非發(fā)酵菌無(wú)活性 ， 定位截然不同； 第五十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。 碳青霉烯類(lèi)的特點(diǎn)比較 第五十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。 THANKS FOR YOUR ATTENTION 第五十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。 內(nèi)容總結(jié) 嚴(yán)重肺部感染診治策略。終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥。*社區(qū)獲得性感染可通過(guò)社區(qū)內(nèi) (醫(yī)院以外的環(huán)境 )接觸獲得。呼吸機(jī)回路管道：細(xì)菌定植來(lái)自呼吸道定植菌的逆行擴(kuò)散。 Harbarth, 2024***。 AlvarezLerma, 1996**。 Valles, 2024***。自 20242024 我國(guó) 7個(gè)城市 12個(gè)研究中心，對(duì) 665例CAP患者病原體監(jiān)測(cè)。 β內(nèi)酰胺類(lèi) /β內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合 第五十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。
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