【正文】 不須給予任何輸液 。 ? 對脈搏微弱和意識水平降低者應(yīng)給予輸液； ? 復(fù)蘇應(yīng)使收縮壓維持在 80～ 85 mmHg 。 ? 復(fù)蘇應(yīng)給予小劑量的高滲晶體或人工膠體液 第五十一頁，共六十九頁。 ? 血壓可允許維持的時間是多久？ ? ? 低血壓時間越長，復(fù)蘇的難度就越大，并發(fā)癥就越多。 ? ? 維持血壓的目標(biāo)要考慮出血的嚴(yán)重程度，還要考慮完全復(fù)蘇被延遲可能的時間。 ? 但目前還沒有就血壓水平與機(jī)體可耐受時間的關(guān)系進(jìn)行 過深入的研究。 第五十二頁，共六十九頁。 ? 腦損傷〔 TBI):在死于創(chuàng)傷的傷員中，約 60%與 TBI有關(guān)，腦缺血是繼發(fā)性腦損傷的重要原因之一。為防止腦缺血，平均動脈壓至少 90～ 110 mm Hg。對伴有 TBI的休克傷員不推薦使用“可允許性低血壓〞。 ? ? 廣泛的軟組織挫裂傷、燒傷等低容量性休克的應(yīng)用尚未進(jìn)行研究，不宜將其推廣到這些類型的創(chuàng)傷。 第五十三頁，共六十九頁。 復(fù)蘇液體 的選擇 等滲 晶體溶液 膠體溶液 高滲溶液 高滲高膠溶 第五十四頁，共六十九頁。 復(fù)蘇液體的選擇 2024嚴(yán)重創(chuàng)傷出血的處理歐洲指南 中，對于創(chuàng)傷出血的早期治療復(fù)蘇液體的選擇并未明確 2024歐洲指南指出患者的不均一性，治療策略。 多樣性等原因，很難得出明確結(jié)論。 但是指南提出高滲溶液治療結(jié)果更具有前景。 第五十五頁，共六十九頁。 復(fù)蘇液體的選擇 J Trauma. 2024 Aug。67(2):389402 美國創(chuàng)傷患者院前液體復(fù)蘇指南 (2024) 但推薦小容量復(fù)蘇〔 250ml〕%高滲鹽水 沒有足夠數(shù)據(jù)支持哪一種液體復(fù)蘇效果更好。 第五十六頁，共六十九頁。 復(fù)蘇液體的選擇 嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南〔 2024〕 成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南〔 2024〕 低血容量休克復(fù)蘇指南〔 2024〕 ? 復(fù)蘇液體包括天然膠體、人造膠體和晶體，但沒有證據(jù)支持哪一種液體復(fù)蘇效果更好。 ? 國內(nèi)相關(guān)指南提出：雖尚無大規(guī)模研究證據(jù)支持，但對高張鹽液和人工膠體〔羥乙基淀粉〕的前景均看好。 第五十七頁，共六十九頁。 等滲晶體溶液 目前等滲溶液主要為平衡鹽溶液和生理鹽水溶液 ?平衡溶液為目前復(fù)蘇時最常用的液體 ? 但等滲溶液擴(kuò)容效能及持久性不佳 ?現(xiàn)場救治時不具有普適性 ?容易增加組織水腫和肺水腫 第五十八頁，共六十九頁。 高滲溶液 第五十九頁，共六十九頁。 高滲高膠溶液 小容量復(fù)蘇：高滲高膠溶液〔 %NaCl+ 6%HES 200/，商品名：賀蘇〕同時兼容了高滲鹽水溶液與等滲晶體溶液的優(yōu)點(diǎn) 第六十頁，共六十九頁。 膠體溶液 膠體溶液主要包括白蛋白和人工合成膠體〔羥乙基淀粉溶液〕 膠體液的選擇應(yīng)充分權(quán)衡擴(kuò)容能力及平安性 第六十一頁，共六十九頁。 小容量復(fù)蘇 高張鹽水使晶體滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)液和組織間液移至血管內(nèi)，與膠體混合使用可增強(qiáng)擴(kuò)容作用和延長擴(kuò)容時間。 ? 臨床上多使用 %氯化鈉，同時將其與 6%羥乙基淀粉混合。 ? 小容量復(fù)蘇簡便易行，擴(kuò)容效果良好，尤其適用于院前搶救。 ? 對于非控制性出血性休克，應(yīng)在小容量復(fù)蘇的根底上，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)到最近的醫(yī)療中心予以救治 第六十二頁，共六十九頁。 小容量復(fù)蘇 雙重作用機(jī)制： ? %NaCl高滲溶液 —— 提高晶體滲透壓，通過內(nèi)源性液體轉(zhuǎn)移，促進(jìn)組織間液及細(xì)胞液進(jìn)入血管內(nèi) ? 6%HES200/—— 通過維持膠體滲透壓，可延長液體在血管內(nèi)的維持時間。 第六十三頁，共六十九頁。 現(xiàn)場液體復(fù)蘇 的 策略 2024美國創(chuàng)傷患者院前液體復(fù)蘇指南推薦 J Trauma. 2024 Aug。67(2):389402 ? 活動性出血或滲血處置后給予液體復(fù)蘇 ?防止使用固定劑量或持續(xù)給液 ?應(yīng)用小容量復(fù)蘇 第六十四頁，共六十九頁。 液體復(fù)蘇的原那么 晶、膠并用，各盡其能， 因人而宜，靈活使用 臨 床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情，選擇液體類型、用量及晶體液與膠體液的比例 第六十五頁，共六十九頁。 復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評估 傳統(tǒng)復(fù)蘇終點(diǎn)是四個指標(biāo)，分別為： ?心率 120次、 ?中心靜脈壓 60mmHg、 ?神志清楚、 ?尿量 。 滿足上述目標(biāo)后，仍可能發(fā)生低灌注，長時間低灌注可以導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征。 ) 第六十六頁，共六十九頁。 復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評估 ?臨床指標(biāo) ?氧輸送〔 600ml〕與氧消耗〔 150ml〕 ?混合靜脈氧飽和度 (SvO2) 〔 65%〕 ?血乳酸 (BL)2mmol/L ?堿缺失 3mmol/L ?胃粘膜內(nèi) pH〔 pHi〕和胃粘膜內(nèi) CO2分壓 (PgCO2) 第六十七頁，共六十九頁。 Thanks！ 第六十八頁，共六十九頁。 內(nèi)容總結(jié) 嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克的處理 鹽城市第一人民醫(yī)院急診科、重癥醫(yī)學(xué)科 鄧義軍。嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克的處理 鹽城市第一人民醫(yī)院急診科、重癥醫(yī)學(xué)科 鄧義軍。 2024:嚴(yán)重創(chuàng)傷出血的處 ——?dú)W洲指南。 Ⅰ 級：失血量＜ 750ml，占血容量比例＜15%。 Ⅳ 級：失血量＞ 2024ml，占血容量比例＞ 40%。 Thanks 第六十九頁，共六十九頁。