【正文】 抗膽堿酯酶藥治療效果不佳 ? 成人眼肌型重癥肌無力 ? 全身型肌無力 ? 胸腺切除前后 第一百零八頁，共一百四十二頁。 腎上腺皮質(zhì)激素 ? 方法： ? 沖擊療法 ? 遞減法 ? 漸增法 ? 何時開始減量 ,如何減量 ,維持時間 ? 療效 ? 70~100% ? 緩解數(shù)周到一年，局部病人就此穩(wěn)定 第一百零九頁，共一百四十二頁。 腎上腺皮質(zhì)激素 ? 副作用 ? 注意早期的加重反響 ? 長期副作用 ? 感染 ? 消化道出血 ? 血糖升高 ? 庫欣綜合征 ? 股骨頭壞死 ? 骨質(zhì)疏松 第一百一十頁，共一百四十二頁。 免疫抑制劑 ? 作用機制 ? 適應(yīng)證： – 不適合激素治療 – 激素治療無效 – 不能耐受 ? 作用時間開始慢 ? 選用藥物： – 環(huán)磷酰胺 – 硫唑嘌呤 – 環(huán)孢素 A 第一百一十一頁，共一百四十二頁。 免疫抑制劑 ? 副作用： ? 胃腸道反響 ? 出血性膀胱炎 ? 脫發(fā) ? 白細胞 ,血小板減低 ? 肝腎功能減退 第一百一十二頁，共一百四十二頁。 胸腺手術(shù) ? 作用機制 :去除始動抗原 ? 適應(yīng)證 :成人各類 MG ? 特別伴胸腺肥大 ? 高 AchR抗體 ? 胸腺瘤 ? 年輕女性特別病程短于 6月 2年 ? 抗膽堿酯酶治療反響不佳 ? 療效： 70%患者病癥緩解或治愈 第一百一十三頁，共一百四十二頁。 胸腺放射治療 第一百一十四頁，共一百四十二頁。 血漿置換 ? 作用機制 : ? 去除血漿中的 AchR抗體及免疫復(fù)合物 ? 適應(yīng)證 ? 危重和難治性 ? 危象治療 ? 療效：使絕大多數(shù)病人病癥緩解 1周到數(shù)月 第一百一十五頁，共一百四十二頁。 大劑量靜脈注射免疫球蛋白 ? 作用機制 : ? 干擾 AchR抗體結(jié)合 ? 適應(yīng)證 ? 危重和難治性 ? 危象治療 ? 療效：使絕大多數(shù)病人病癥緩解 1周到數(shù)月 第一百一十六頁，共一百四十二頁。 治 療 總結(jié) ? 抗膽堿酯酶藥 ? 激素 ? 免疫抑制劑 ? 手術(shù) ? 血漿置換 /靜注丙球 第一百一十七頁，共一百四十二頁。 Medical/Legal Pitfalls ? Rapid respiratory failure may occur if the patient is not monitored properly ? 使重癥肌無力加重的藥物 – 抗菌素類 :氨基糖甙類 – 抗心律失常藥 :普魯卡因酰胺等 – 抗癲癇藥 :苯妥因納 – 抗風(fēng)濕藥 :青霉胺 – 抗精神病藥：碳酸鋰 ,安定 – 麻醉藥 第一百一十八頁，共一百四十二頁。 周 期 性 麻 痹 第一百一十九頁，共一百四十二頁。 定義 ? 發(fā)作性骨骼肌緩慢性癱瘓的一組肌病 ? 發(fā)作時多伴血 K改變 ? 肌無力可持續(xù)數(shù)小時 數(shù)周 ? 發(fā)作間期肌力正常 第一百二十頁，共一百四十二頁。 分類〔發(fā)作時血 K〕 ? 低鉀型 最常見 ? 高鉀型 ? 正常鉀型 第一百二十一頁，共一百四十二頁。 發(fā)病機制 ? 離子通道?。? 骨骼肌細胞膜的離子通道功能失常 第一百二十二頁，共一百四十二頁。 低鉀型周期性麻痹 ? 病因和發(fā)病機制 ? 病理 ? 臨床表現(xiàn) ? 輔助檢查 ? 診斷和鑒別診斷 ? 治療 ? 預(yù)后 第一百二十三頁，共一百四十二頁。 病因和發(fā)病機制 ? 常染色體顯性遺傳病 ? 國外多為家族性，國內(nèi)多為散發(fā) ? 致病基因位于 1q31，編碼肌細胞鈣通道 α1亞單位，這個亞單位位于橫管系統(tǒng)，是二氫吡啶復(fù)合受體的一局部，具有調(diào)節(jié)鈣通道和肌肉興奮 收縮偶聯(lián)的作用。 ? K大量流入細胞內(nèi)，血 K降低，膜靜息電位下降，以致膜興奮性下降，不能產(chǎn)生興奮收縮偶聯(lián)。 ? 被削弱了的鈣通道功能如何與低 K誘發(fā)肌無力之間發(fā)生聯(lián)系尚不明確。 第一百二十四頁，共一百四十二頁。 臨床特點 ? 性別：男 /女 = 3~4/1 ? 發(fā)病年齡：任何年齡， 20~40歲好發(fā) ? 誘因： ? 寒冷，疲勞，飽餐，劇烈活動，情緒沖動 ? 發(fā)病時間： ? 常于飽餐后夜間睡眠或清晨起床時 ? 發(fā)作時間：數(shù)小時 ~2天 ? 間隔時間：數(shù)周 ~數(shù)月 第一百二十五頁，共一百四十二頁。 臨床表現(xiàn) ? 神志清楚 ? 對稱性緩慢性癱瘓 ? 下肢 上肢，近端 遠端 ? 可伴肢體酸脹 ,特別是肢體近端 ? 顱神經(jīng)支配肌肉通常不受累，呼吸肌無力罕見，膀胱直腸括約肌不受累 ? 發(fā)病前可有肢體疼痛 ,感覺異常 ,口渴 ,多汗 ,少尿 ,潮紅 ,思睡 ,惡心 . ? 局部有自主神經(jīng)功能障礙 第一百二十六頁，共一百四十二頁。 臨床表現(xiàn) ? 肌肉可有輕壓痛 ? 肢體肌張力低下 ? 反射減弱或消失 ? 膀胱直腸括約肌不受累 ? 無感覺障礙 第一百二十七頁，共一百四十二頁。 臨床表現(xiàn) ? 甲亢伴周期性麻痹 ? 散發(fā) ? 發(fā)作頻率高 ? 發(fā)作期限短 ? 其他病癥 ? 甲狀腺功能 第一百二十八頁，共一百四十二頁。 輔助檢查 ? 發(fā)作期 K mmol/L ： 第一百二十九頁，共一百四十二頁。 肌電圖 ? 運動單位電位 ? 波幅 ? 時限 ? 消失 (完全癱瘓時 ) ? 電刺激無反響 第一百三十頁，共一百四十二頁。 診 斷 ? 周期發(fā)作性短期對稱性肢體緩慢性癱瘓 ? 無意識障礙和感覺障礙 ? 發(fā)作時血 K mmol/L ? 心電圖低鉀表現(xiàn) ? 補鉀迅速好轉(zhuǎn) ? 家族史 第一百三十一頁，共一百四十二頁。 治療 ? 防止各種誘因 ? 發(fā)作期：補鉀，忌糖水 ? 發(fā)作間期： ? ：機制不明，可能與之導(dǎo)致的輕微代謝性酸中毒有關(guān)； ? 第一百三十二頁，共一百四十二頁。 鑒別診斷 ? 繼發(fā)性低鉀性麻痹 ? ? ： ? 高血壓，高鈉，多尿， 24小時尿鉀 ↑ ? ? ⑴女性多見；⑵尿 pH；⑶ 代謝性酸中毒 ? ： DHCT、速尿、二性霉素等 ? ：嘔吐、腹瀉等 第一百三十三頁，共一百四十二頁。 鑒別診斷 ? 吉蘭 巴雷綜合征 ? 四肢緩慢性癱瘓 ? 常伴顱神經(jīng)損害 ? 常伴末梢型感覺障礙、根性疼痛 ? 腦脊液蛋白 細胞別離 ? 肌電圖〔 EMG+NCV+Fwave〕 第一百三十四頁，共一百四十二頁。 鑒別診斷 ? 重癥肌無力 ? 病癥呈波動性，晨輕幕重，病態(tài)疲勞 ? 顱神經(jīng)所支配肌肉易受累 ? 血鉀正常，血 AchRAb陽性 ? 新斯的明試驗陽性 ? 肌電圖〔 RNS〕 ? 胸腺 CT 第一百三十五頁，共一百四十二頁。 鑒別診斷 高鉀型周期性麻痹 ? 根本上限于北歐國家 ? 常染色體顯性遺傳 ? 病因和發(fā)病機制 ? 致病基因第 17號染色體長臂 ( 17q13) ? 肌細胞鈉通道 α亞單位基因的點突變所致基因產(chǎn)物，鈉的通透性異常 ,細胞外鉀離子濃度升高 ,鈉通道長時間開放 ,膜興奮性消失 ,肌無力產(chǎn)生 ? 膜對鈉的通透性增加或肌細胞內(nèi)鉀 ,鈉轉(zhuǎn)換能力缺陷 ? 發(fā)作時血鉀比平時高 , K從肌細胞內(nèi)運出，而鈉離子進入細胞內(nèi) . 第一百三十六頁，共一百四十二頁。 臨床表現(xiàn) ? 發(fā)病年齡： 10歲 ? 易發(fā)生在白天運動后 ? 多先影響下肢近端 ,但也可類及頸部和顱神經(jīng)支配肌 ? 發(fā)作程度較輕 ,持續(xù)時間短：數(shù)分鐘 ~1小時 ? 常伴痛性痙攣，局部伴手和舌肌強直 ? 多數(shù)患者在 30歲左右趨向好轉(zhuǎn) ,漸漸終止發(fā)作 . ? 補鈣有效 第一百三十七頁，共一百四十二頁。 輔助檢查 ? 發(fā)作時血 K↑〔 7~8mmol/L〕 ? CK ↑ ? 心電圖 :高鉀表現(xiàn) ,T波高尖 ,快速性心律失常 ? 肌電圖 : ? 纖顫電位和強直電位 ? 發(fā)作頂峰時靜息電位 ? 神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常 第一百三十八頁，共一百四十二頁。 正常血鉀型周期性麻痹 ? 常染色體顯性遺傳 ? 肌漿網(wǎng)縱管系統(tǒng)擴大 ? 發(fā)病年齡：多 10歲 ? 醒來時發(fā)現(xiàn) ,可影響顱神經(jīng) (如失音 ) ? 發(fā)作持續(xù)時間長：常 10天 ? 補鈉好轉(zhuǎn) 第一百三十九頁，共一百四十二頁。 預(yù)后 ? 發(fā)作隨年齡增長而減少 ? 40或 50歲后發(fā)作終止 第一百四十頁，共一百四十二頁。 第一百四十一頁，共一百四十二頁。 內(nèi)容總結(jié) 運動系統(tǒng)與骨骼肌相關(guān)疾病。核未交叉至對側(cè)的皮質(zhì)脊髓束及皮質(zhì)。真性肥大 /假性肥大。肺 : 約 30%患者有肺間質(zhì)改變。包涵體肌炎 (inclusion body myositis)。活動不耐受，活動后肌肉痙攣和肌紅蛋白尿。臨床特點骨盆帶肌 肩胛帶肌 ,面部一般不受累?？咕仡?:氨基糖甙類。國外多為家族性，國內(nèi)多為散發(fā)。肌電圖〔EMG+NCV+Fwave〕。膜對鈉的通透性增加或肌細胞內(nèi)鉀 ,鈉轉(zhuǎn)換能力缺陷。 Thank you 第一百四十二頁，共一百四十二頁。