【正文】 要積極探索門診統(tǒng)籌與住院統(tǒng)籌相銜接的補償方法，要不斷完善門診統(tǒng)籌總額預付和總額核算等支付方式。（六）健康體檢對當年參加新農(nóng)合但沒有享受補償?shù)霓r(nóng)民，可以組織進行一次體檢，但要合理確定體檢項目和收費標準，加強質(zhì)量控制，并為農(nóng)民建立健康檔案，切實加強農(nóng)民健康管理，發(fā)揮體檢作用，體檢費從農(nóng)民家庭賬戶結(jié)余中支出，對醫(yī)療機構(gòu)提供體檢服務(wù)，要根據(jù)服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和費用標準支付體檢費用，不得采取直接預撥的方式。承擔體檢任務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)要給予一定費用減免和優(yōu)惠。各統(tǒng)籌地區(qū)的健康體檢方案須報設(shè)區(qū)市新農(nóng)合辦批準后方可實施。五、轉(zhuǎn)院程序參合農(nóng)民在縣（市、區(qū)）內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院不須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)；到縣（市、區(qū)）外就醫(yī)須到縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)；急診和在外地務(wù)工參合農(nóng)民患病在當?shù)刈≡褐委?，需?個工作日內(nèi)通知縣（市、區(qū)）農(nóng)醫(yī)局。六、補償程序（一）住院補償縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)對參合農(nóng)民住院發(fā)生的醫(yī)藥費用按規(guī)定進行初審并直接向參合農(nóng)民墊付應(yīng)補助的金額。省市級定點醫(yī)療機構(gòu)直補工作按照《江西省衛(wèi)生廳、江西省財政廳關(guān)于印發(fā)江西省新農(nóng)合省市級定點醫(yī)療機構(gòu)直補工作管理規(guī)定（試行）的通知》（贛衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)?2008?14號）執(zhí)行。在縣外非定點醫(yī)療機構(gòu)住院，出院后攜相關(guān)補償資料到戶籍所在地新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)進行補償。（二）門診補償參合農(nóng)民在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診時，應(yīng)攜帶新農(nóng)合證，定點醫(yī)療機構(gòu)直接減免門診醫(yī)藥費用。（三）門診大病補償患門診大?。圆。┑膮⒑限r(nóng)民在當?shù)匾?guī)定時間內(nèi)攜帶新農(nóng)合證、戶口本、縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)頒發(fā)的門診大病（慢性?。┳C明、門診病歷、門診發(fā)票及清單到指定地點辦理補償手續(xù)。七、補償方案審批程序各新農(nóng)合縣（市、區(qū)）的補償方案，需報市新農(nóng)合辦復核批準，統(tǒng)一報省新農(nóng)合辦存檔，由統(tǒng)籌地區(qū)政府審定。方案一經(jīng)確定，內(nèi)一般不宜作新的調(diào)整。第五篇：河北省2013年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案基本框架河北省2013年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案基本框架一、基本模式住院統(tǒng)籌＋門診統(tǒng)籌住院統(tǒng)籌包括：一般住院、重大疾病醫(yī)療救治、正常產(chǎn)住院分娩；門診統(tǒng)籌包括：一般門診、特殊病種大額門診。二、基金籌集參合農(nóng)村居民個人繳費每人每年不低于60元；中央和地方財政補助參合農(nóng)村居民每人每年280元?；I資標準為參合農(nóng)村居民每人每年不低于340元。三、基金分配（一）門診統(tǒng)籌基金門診統(tǒng)籌基金用于參合農(nóng)村居民一般門診和特殊病種大額門診補償。一般門診統(tǒng)籌基金由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當?shù)貙嶋H情況，按每參合農(nóng)村居民不低于40元提?。惶厥獠》N大額門診統(tǒng)籌基金的提取數(shù)額，由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當?shù)貙嶋H確定。（二）住院統(tǒng)籌基金住院統(tǒng)籌基金用當年籌資總額扣除門診統(tǒng)籌、一般診療費和風險金后的部分建立，用于參合農(nóng)村居民一般住院補償、重大疾病醫(yī)療救治補償和正常產(chǎn)住院分娩補助。一般住院補償、重大疾病醫(yī)療救治補償和正常產(chǎn)住院分娩補助基金的分配由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當?shù)貙嶋H確定。（三）風險基金籌資水平提高后應(yīng)補充提取風險基金，使其規(guī)模達到當年統(tǒng)籌基金總額的10％。（四）一般診療費一般診療費用于實行門診統(tǒng)籌和藥品零差率銷售的鄉(xiāng)、村兩級一般門診補償。2013年新農(nóng)合對一般診療費的補助額度原則上按每參合人不低于16元的標準確定，各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)上年基金使用和一般診療費的支付情況，按照省政府冀政【2011】42號文件要求，在不超過2011年以后各級政府新增補助資金的20%幅度內(nèi)適當調(diào)整。（五）《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分）》和《河北省納入基本藥物管理的非基本藥物目錄》的藥品，住院補償比例提高5個百分點；提高中醫(yī)藥（包括：中成藥、中藥飲片、中醫(yī)診療項目、列入新農(nóng)合報銷目錄的中藥制劑）的補償比例。具體補償辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當?shù)匦罗r(nóng)合基金支付能力制定。四、醫(yī)藥費用補償（一）門診統(tǒng)籌補償一般門診統(tǒng)籌補償門診統(tǒng)籌補償限于鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)。門診補償不設(shè)起付線；要拉開鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)補償差距，補償比例村級一般可設(shè)定在45％－50％，鄉(xiāng)級可設(shè)定在40％－45％；每參合農(nóng)村居民年門診統(tǒng)籌補償封頂線可設(shè)定為100－150元。為保證門診統(tǒng)籌基金合理有效使用和運行安全，要求開展門診統(tǒng)籌的縣（市、區(qū)）要改革支付方式，建立門診費用控制指標體系，實行門診統(tǒng)籌補償資金總額預算，鄉(xiāng)、村次均門診費用限額，門診可補償費用比例要求和門診工作量等指標，同時要建立考核評價制度，并將考核評價結(jié)果與補償資金撥付掛鉤，切實加強定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，嚴格規(guī)范服務(wù)行為，遏制弄虛作假騙套取新農(nóng)合基金現(xiàn)象發(fā)生。門診統(tǒng)籌補償方案由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當?shù)貙嶋H制定。特殊病種大額門診統(tǒng)籌補償各縣（市、區(qū)）要在基線調(diào)查的基礎(chǔ)上，根據(jù)當?shù)靥厥獠》N患病率、門診就診率、年人均門診費用等數(shù)據(jù)，合理確定新農(nóng)合補償?shù)奶厥獠》N（一般應(yīng)不少于15種），制定特殊病種大額門診統(tǒng)籌補償方案，合理設(shè)置起付線、補償比和封頂線。對惡性腫瘤放化療、白血病、精神病、血友病等特殊病種，應(yīng)比照住院病人補償辦法予以補償。特殊病種種類（供參考）：高血壓Ⅲ級高危及以上，風心病，肺心病，心肌梗塞，各種慢性心功能衰竭，腦血管病后遺癥（有嚴重功能障礙），慢性中、重度病毒性肝炎，肝硬化，慢性腎炎，糖尿?。ê喜乐夭l(fā)癥），惡性腫瘤放化療，白血病，血友病，再生障礙性貧血，類風濕性關(guān)節(jié)炎（有嚴重肢體功能障礙），系統(tǒng)性紅斑狼瘡，癲癇病，精神病，活動性結(jié)核病，器官移植后使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑等。特殊病種需由個人填寫書面申請，經(jīng)縣級衛(wèi)生行政部門指定的縣級定點醫(yī)療機構(gòu)鑒定小組鑒定并出具診斷證明，報縣級衛(wèi)生行政部門審核確認，由縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)登記注冊。特殊病種病人憑新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)門診病歷、處方和收費憑證報銷醫(yī)療費用。（二）住院補償新農(nóng)合住院統(tǒng)籌補償方案由開展新農(nóng)合的縣（市、區(qū)）制定，總體要求是：必須充分利用基金，保證參合農(nóng)村居民最大程度受益；政策范圍內(nèi)住院費用支付比例達到75％左右。一般住院補償（1）起付線（元）鄉(xiāng)級100－150縣級300－400市級800－1200省級1500省外三級及以上3000－4000注：①同一參合農(nóng)村居民同因不同疾病再次住院治療的應(yīng)再次扣除起付線（惡性腫瘤等需多次住院連續(xù)治療的疾病除外）。②參合農(nóng)村居民因同一種疾病，從上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入下級醫(yī)療機構(gòu)連續(xù)住院治療的，在計算下級醫(yī)療機構(gòu)住院補償費用時，不再扣除下級醫(yī)療機構(gòu)住院起付線；從下級醫(yī)療機構(gòu)住院轉(zhuǎn)往上級醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)住院治療的，在計算住院補償費用時，將下級醫(yī)療機構(gòu)起付線費用從上級醫(yī)療機構(gòu)起付線中扣除。（2）補償比鄉(xiāng)級 85％90%縣級 70％80%市級 60％68%省級 55％省外三級及以上45％－55％注：①參合農(nóng)村居民可以自主選擇統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)就診。因病情需要轉(zhuǎn)診的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當及時辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，并由病人或其家屬按照當?shù)匾?guī)定到縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)審批備案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及時辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的，患者或其家屬應(yīng)當及時報告參加地新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)，并在規(guī)定時限內(nèi)補辦相關(guān)手續(xù)。②參加人在異地居住的，在參加地新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地醫(yī)療登記備案后，在異地約定的新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費用按參加地新農(nóng)合規(guī)定補償。③新生兒出生時不在繳費時限內(nèi)，隨其參合父母享受新農(nóng)合待遇，發(fā)生的補償費用與其父母其中1人合并計算。新生兒免繳當年參合費用，不統(tǒng)計為當年參合人數(shù)，各級財政不追加補助資金。④有以下情形之一的，新農(nóng)合以參合農(nóng)村居民實際支付部分為基數(shù)，按照補償方案給予補償：Ⅰ、接受的醫(yī)療服務(wù)有專項資金補助的；Ⅱ、接受的醫(yī)療服務(wù)有醫(yī)療機構(gòu)減免費用的。（3）封頂線封頂線每人每年9萬元。封頂線全年累計計算，包括住院補償、正常產(chǎn)住院分娩補助、一般門診統(tǒng)籌補償、特殊病種大額門診補償和大病二次補償?shù)?。重大疾病醫(yī)療救治補償另行計算。重大疾病醫(yī)療救治對兒童先天性心臟病、白血病，婦女宮頸癌、乳腺癌，重性精神病，終末期腎病腎透析，耐多藥肺結(jié)核，艾滋病機會性感染，肺癌，食道癌，胃癌，結(jié)腸癌，直腸癌，慢性粒細胞白血病，急性心肌梗塞，腦梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂等醫(yī)療救治，按省衛(wèi)生廳下發(fā)的實施方案執(zhí)行。正常產(chǎn)住院分娩補助正常產(chǎn)住院分娩在國家住院分娩補助項目補償?shù)幕A(chǔ)上，新農(nóng)合再按每例300元的標準給予補助。（三）二次補償為充分利用新農(nóng)合基金，保證參合農(nóng)村居民最大程度受益，對當年統(tǒng)籌基金結(jié)余（含風險基金）超過15％或歷年統(tǒng)籌基金累計結(jié)余超過25％的縣（市、區(qū)），要根據(jù)結(jié)余情況制定二次補償方案，對當年住院或/和特殊病種大額門診的參合農(nóng)村居民給予二次補償。通過二次補償使當年統(tǒng)籌基金使用率達到85％以上，歷年統(tǒng)籌基金結(jié)余率控制在25％以內(nèi)。（四）大病保險補償探索實施城鄉(xiāng)居民大病保險工作的石家莊、唐山等試點市，要按照省發(fā)改委等六部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見》（冀發(fā)改醫(yī)政[2013]64號）要求，做好基本醫(yī)療保險與大病保險政策和費用結(jié)算等方面有效銜接，加強醫(yī)療費用監(jiān)控，妥善制定醫(yī)藥費用補償比例，確保基金正常運轉(zhuǎn)。各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案須報市衛(wèi)生局、財政局審核，經(jīng)縣級人民政府批準后頒布實施，并報省衛(wèi)生廳、財政廳備案。