【正文】 子宮內(nèi)膜增生的治療 〔單純型〕 ? 去除病因， 誘發(fā)排卵 減重 絕經(jīng)激素替代療法添加孕激素 ? 后半周期孕激素治療 ? 每個(gè)周期給予甲羥孕酮 (MPA)10mg/d連續(xù) 1214天， 93%患者可恢復(fù)正常子宮內(nèi)膜 第七十一頁，共九十頁。 子宮內(nèi)膜增生的治療 〔復(fù)雜型增生及不典型增生〕 ? 已生育婦女或絕經(jīng)期婦女 ? 子宮切除術(shù) ? 診斷性刮宮提示為不典型增生患者，有 15 36%存在局部內(nèi)膜癌 ? 年輕婦女 ? 保存生育能力的保守治療 第七十二頁，共九十頁。 子宮內(nèi)膜不典型增生的保守療法 ? 全周期連續(xù)孕激素治療 ? 甲羥孕酮 (MPA)2040mg/d，或甲地孕酮 40160mg/d， 3月后隨訪診斷性刮宮 ? 8394%患者內(nèi)膜成功轉(zhuǎn)化 ? 長效 GnRH沖動(dòng)劑 ? 每月一次，連續(xù) 36月， ? 文獻(xiàn)報(bào)道 7例中 1例未轉(zhuǎn)化。？？？查文獻(xiàn) 第七十三頁，共九十頁。 孕激素抵抗型子宮內(nèi)膜增生 ? 定義：子宮內(nèi)膜增生經(jīng)孕激素治療 3月以上，病理檢查提示無正常轉(zhuǎn)化跡象。 ? 占所有內(nèi)膜增生患者約 630% ? 發(fā)生孕激素抵抗時(shí)，傳統(tǒng)治療策略為： ? 提高孕激素劑量或延長治療時(shí)間 ? 存在不典型增生時(shí)，考慮切除子宮 第七十四頁，共九十頁。 孕激素抵抗型子宮內(nèi)膜增生 ? 產(chǎn)生孕激素抵抗的原因： ? 1 除了雌激素以外，其他激素也能刺激子宮內(nèi)膜增生 ? 2 長期使用高劑量孕激素，反而可能誘發(fā)孕激素抵抗 ? 3 缺乏孕激素受體，所以對孕激素?zé)o反響 第七十五頁，共九十頁。 有排卵性功血 ? 發(fā)生于有排卵的婦女， 以中年及過渡期較為多見 ?臨床表現(xiàn)呈月經(jīng)有周期規(guī)律，但在周期的不同時(shí)期規(guī)律地出現(xiàn)異常出血 ?婦科檢查正常 ? 有排卵性；有周期性排卵 – 經(jīng)間出血：圍排卵期出血、經(jīng)前出血、經(jīng)期延長 – 月經(jīng)過多 第七十六頁，共九十頁。 有排卵型功血－經(jīng)間出血 ? 黃體期出血 ? 黃體期孕激素分泌缺乏或黃體過早衰退 子宮內(nèi)膜分泌反響不良 ? 卵泡期出血 ? 黃體發(fā)育良好，但萎縮過程延長 — 子宮內(nèi)膜不規(guī)那么脫落 ? 圍排卵期出血 ? 排卵前血內(nèi)雌激素水平下降過多，或內(nèi)膜對雌激素波動(dòng)過度敏感，或一批發(fā)育中的卵泡夭折引起血雌激素波動(dòng)所致 第七十七頁，共九十頁。 有排卵型功血 － 經(jīng)間出血 ? 功能性病因 ? 圍排卵期出血：機(jī)理尚不完全清楚 ? 發(fā)育中卵泡夭折引起血 E2波動(dòng) ? 或排卵前血 E2水平下降過多 ? 或內(nèi)膜對 E2波動(dòng)過度敏感 ? 黃體期出血〔經(jīng)前出血〕 ? 月經(jīng)周期正常 ? 經(jīng)期長，先少后多， BBT雙相未降即出血 ? 黃體缺乏或過早退化，不能維持內(nèi)膜完整性 ? 卵泡期出血〔經(jīng)期延長〕 ? BBT雙相，月經(jīng)周期正常 ? 經(jīng)期長，先多后少 ? 新周期卵泡發(fā)育緩慢，內(nèi)膜修復(fù)不良；黃體萎縮不全，內(nèi)膜脫落不全 第七十八頁，共九十頁。 有排卵性功血－經(jīng)間出血 黃體期出血 卵泡發(fā)育不良 子宮內(nèi)膜腺體分泌缺乏，間質(zhì)水腫不明顯 月經(jīng)周期縮短 — 黃體期縮短，不孕或流產(chǎn) BBT雙相，但上升慢，幅度低，時(shí)間短 卵泡期出血 子宮內(nèi)膜不完整脫落 月經(jīng)第 5天可見分泌期總共內(nèi)膜 周期正常，經(jīng)期延長，經(jīng)量增多 BBT雙相，但下降緩慢 第七十九頁，共九十頁。 月經(jīng)周期間出血的治療 ? 建議先對患者進(jìn)行 1~2個(gè)周期的觀察，測定根底體溫，明確出血類型，排除器質(zhì)性病變，再進(jìn)行干預(yù) ? 圍排卵期出血：對癥止血 ? 經(jīng)前出血：出血前補(bǔ)充孕激素或 hCG，早卵泡期氯米酚改善卵泡發(fā)育及黃體功能 ? 有生育要求，用克羅米酚可改善黃體功能。 ? 無生育要求者假設(shè)經(jīng)前少許出血，希望治療者可補(bǔ)充孕激素 ? 小劑量 HCG注射， ? 月經(jīng)期長：周期第 5~7天小量雌激素助修復(fù)，或氯米酚促卵泡正常發(fā)育，或前周期黃體期用孕激素促內(nèi)膜脫落 ? 孕激素： MPA： 10mg, 1014d ? 黃體功能刺激療法： HCG： BBT上升后，隔日 20243000， im, 5d 第八十頁，共九十頁。 有排卵型功血－ 月經(jīng)過多 ? 定義：連續(xù)數(shù)個(gè)周期經(jīng)期出血量多，月經(jīng)周期及經(jīng)期皆正常，可見于器質(zhì)性和功能性疾病。經(jīng)量多是指采用堿性正鐵血紅蛋白法測定，每周期失血量 80ml ? 事實(shí)上主訴月經(jīng)量多的患者中，僅 40%客觀測量符合 ? 主觀上講，月經(jīng)過多可定義為患者對連續(xù)幾個(gè)月經(jīng)期血量過多的主訴 第八十一頁，共九十頁。 有排卵型功血－ 月經(jīng)過多 ? 約 1015%育齡婦女受到月經(jīng)過多困擾 ? 經(jīng)量過多影響女性的身體健康、情緒、社會(huì)活動(dòng)以及生活質(zhì)量，它可單獨(dú)出現(xiàn)也可合并其他病癥一起出現(xiàn) ? 月經(jīng)過多可導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床病癥和社會(huì)問題，困擾著 15%的育齡期婦女 ? 是 35～ 45歲女性健康受損和缺鐵性貧血的主要原因 ? 每年數(shù)百萬行子宮切除術(shù)的原因 第八十二頁，共九十頁。 月經(jīng)過多或特發(fā)性月經(jīng)過多的發(fā)病機(jī)制 ? 子宮內(nèi)膜局部生成不同 PG比例失衡： – PGE2/PGF2 升高， – PGI2前列環(huán)素 /TXA2血栓素的代謝物 – PGI2/ TXB2 升高 – 血管擴(kuò)張，血小板聚集受抑制 ? 內(nèi)膜局部纖溶亢進(jìn) ? 其它 – 卵泡期子宮內(nèi)膜 VEGF、 NO表達(dá)增加使血流增加，子宮內(nèi)膜 ET釋放、 bFGF受體減少，內(nèi)膜出血相關(guān)因子基因表達(dá)過強(qiáng)等 第八十三頁，共九十頁。 月經(jīng)過多的治療 ? 藥物治療 〔一線治療〕 ? 要求避孕者內(nèi)膜萎縮治療 ? 左訣諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng) ? 孕激素內(nèi)膜萎縮法 ? 無避孕要求或不愿激素治療者 ? 止血藥〔如妥塞敏〕 ? 手術(shù)治療 ? 子宮內(nèi)膜去除術(shù) ? 子宮切除術(shù) 第八十四頁，共九十頁。 子宮內(nèi)膜去除術(shù) ? 有排卵型月經(jīng)過多 ? 藥物治療無效、或不能耐受藥物治療、或有藥物應(yīng)用禁忌的嚴(yán)重子宮出血 ? 不愿行子宮切除術(shù) ? 子宮＜ 12周，宮腔＜ 14cm ? 必要條件： – 無生育要求 – 除外內(nèi)膜惡性病變和子宮不典型增生及復(fù)雜性增生 第八十五頁，共九十頁。 全子宮切除術(shù) 對于藥物治療療效不佳或不宜用藥、無生育要求的患者，尤其是年齡較大、不易隨訪的患者，以及病理診斷為癌前期病變或癌變者 第八十六頁，共九十頁。 功能性子宮出血的診斷方法有哪些？ ? 病史，臨床表現(xiàn) 根底 ? 子宮內(nèi)膜組織學(xué)判定 關(guān)鍵 ? 診斷性刮宮 止血，獲取內(nèi)膜 ? 診斷子宮內(nèi)膜癌的準(zhǔn)確性 6070% ? 陰道超聲掃描 不能組織學(xué)診斷 ? 宮腔鏡檢查活檢 金標(biāo)準(zhǔn) 第八十七頁，共九十頁。 展望 ? 深入研究發(fā)病機(jī)理 標(biāo)本兼治 ? 由微創(chuàng) 無創(chuàng) ? 外源激素調(diào)節(jié) 內(nèi)在因素調(diào)控 ? 息肉治療也是如此嗎？ 第八十八頁，共九十頁。 第八十九頁，共九十頁。 內(nèi)容總結(jié) 1. 功血概述。因此 ,制定中國大陸標(biāo)準(zhǔn)化的功血診治標(biāo)準(zhǔn)化診治原那么勢在必行。補(bǔ)佳樂 ——外源性天然雌激素。乙烯雌酚 ＝倍美力 。達(dá)英 35組平均止血時(shí)間顯著低于婦康片組 (P)。達(dá)英 35組月經(jīng)量明顯減少例數(shù)顯著多于婦康片組( P)。惡心及乳房脹痛一般不需要特殊處理，飯后服藥可防止惡心的發(fā)生。子宮內(nèi)膜增生的治療 〔復(fù)雜型增生及不典型增生〕。謝謝 第九十頁，共九十頁。