【正文】 9% 對(duì) FV Leiden突變檢出率為 100% 對(duì)凝血酶原 G20240A突變檢出率為 84% 〔六〕實(shí)驗(yàn)診斷 93 第九十三頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。 ? 診斷試驗(yàn)： —— 主要從活性和抗原兩方面檢測(cè) 遺傳性 AT缺陷癥診斷試驗(yàn) 類型 AT:A AT:Ag 肝素結(jié)合活性 I型 Ia ↓↓ ↓ N Ib ↓ ↓ N/aN II型 IIa ↓ N ↓ IIb ↓ N N IIc N N N/aN 〔六〕實(shí)驗(yàn)診斷 注： ↓ 減低； ↓↓ 明顯減低； N 正常； aN異常 94 第九十四頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。 ? 診斷試驗(yàn)： 遺傳性 PC缺陷癥診斷試驗(yàn) 類型 PC:A PC:Ag PC:/PC:Ag比率 I型 ↓ ↓ ＞ II型 IIa ↓ N ＞ IIb ↓ N ＜ 〔六〕實(shí)驗(yàn)診斷 注： ↓ 減低； ↓↓ 明顯減低； N 正常 95 第九十五頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。 ? 診斷試驗(yàn)： 遺傳性 PS缺陷癥診斷試驗(yàn) 〔六〕實(shí)驗(yàn)診斷 類型 PS:A TPS:Ag FPS:Ag I型 ↓ ↓ ↓ II型 IIa ↓ N N IIb ↓ N ↓ 注： ↓ 減低； ↓↓ 明顯減低； N 正常 96 第九十六頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。 ? 診斷試驗(yàn)： 我國(guó)易栓癥的可能發(fā)病率〔 %〕 〔六〕實(shí)驗(yàn)診斷 人群中的發(fā)病率 （ n=3493） DVT中的發(fā)生率 AT缺陷 ~ PC缺陷 ~ PS缺陷 ~ *北京協(xié)和醫(yī)院等 4家單位調(diào)查（ 2024） 97 第九十七頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。 ? 診斷試驗(yàn)： 其他易栓癥的發(fā)生率〔 %〕 〔六〕實(shí)驗(yàn)診斷 人群中的發(fā)病率 * DVT中的發(fā)生率 △ APCR 5~15 5~10 FⅤ Leiden 90 罕見(jiàn) FⅡ G20240A 2~6 0 MTHFR(C677T) 10~20 0 *高加索人； △我國(guó) 98 第九十八頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。 ? 排除試驗(yàn)： 〔六〕實(shí)驗(yàn)診斷 主要排除抗磷脂綜合癥〔 APS〕， 臨床診斷：血栓 +流產(chǎn)，兩項(xiàng)中一項(xiàng)陽(yáng)性； 實(shí)驗(yàn)診斷：抗 β2GPI + 抗心磷脂抗體〔 ACA〕 +狼瘡抗凝物〔 LA〕，三項(xiàng)中一項(xiàng)陽(yáng)性。 99 第九十九頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。 ? 排除試驗(yàn)： 〔六〕實(shí)驗(yàn)診斷 實(shí)驗(yàn)檢測(cè) 敏感度（ %） 特異度（ %） 與臨床相關(guān)性（ %） 抗 β2GPI ACA IgG型 IgM型 LA APS實(shí)驗(yàn)診斷 100 第一百頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。 〔七〕基因診斷 診斷方法： —— 對(duì)目的基因 PCR擴(kuò)增，直接測(cè)序，限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性〔 RFLP〕、等位基因特異性 PCR〔 ASPCR〕驗(yàn)證。 101 第一百零一頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。 ? 基因診斷： 迄今，國(guó)內(nèi)外發(fā)現(xiàn)的基因突變種類： l 遺傳性 AT缺陷癥共計(jì) 250余種 l 遺傳性 PC缺陷癥共計(jì) 161種 l 遺傳性 PS缺陷癥共計(jì) 200種 l 基因突變類型：?jiǎn)螇A基替代、缺失 /插入、剪接位點(diǎn)突變和啟動(dòng)子突變等。 〔七〕基因診斷 102 第一百零二頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。 血栓（例） CRM（例） 基因分析（例） 家系 DVT/PE 腸系膜 /腦 V (＋ ) (－ ) 類型 基因型 AT缺陷 13 9/0 6/1 5 8 錯(cuò)義 8 移碼 2 無(wú)義 3 雜合 13 純合 0 PC缺陷 16 12/0 4/1 5 11 錯(cuò)義 13 移碼 2 無(wú)義 1 雜合 15 純合 1 PS缺陷 5 3/0 2/0 0 5 錯(cuò)義 3 無(wú)義 2 雜合 5 純合 0 PC和 PS聯(lián)合缺陷 2 2/1 0 2 雜合 2 上海瑞金醫(yī)院 36例遺傳性易栓癥一覽表 〔七〕基因診斷 103 第一百零三頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。 瑞金醫(yī)院對(duì) 6個(gè)遺傳性 AT缺陷癥家系基因突變： l 13328G＞ A(Ala404The) l 2757C＞ T(The98Ile) l 133879delG l 2759C＞ T(Leu99Phe) l 9850A＞ G(His369Arg) l 53867del CT。 〔七〕基因診斷 104 第一百零四頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。 瑞金醫(yī)院對(duì) 4個(gè)遺傳性 PC缺陷癥家系基因突變： ? 3135C＞ G(Cys64Trp) ? 5498C＞ T(Arg15Trp) ? 6138T＞ G(Phe139Val) ? 61616163或 61646166AA雜合子缺失 Lys150del 〔七〕基因診斷 105 第一百零五頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。 瑞金醫(yī)院對(duì) 2個(gè)遺傳性 PS缺陷癥家系基因突變： ? Gln522(CAG)→stop(TAG) ? ArG41Cys 〔七〕基因診斷 106 第一百零六頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。 ? 肝素和華法林抗凝藥 ? 凝血酶直接抑制劑 ? 因子 Ⅹ 抑制劑 ? 抗凝治療持續(xù)時(shí)間 ? 再栓塞的預(yù)測(cè) 〔八〕抗凝治療 107 第一百零七頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。 〔八〕抗凝治療 肝素和華法林抗凝藥 普通肝素 LMWH 華法林 來(lái)源 動(dòng)物 動(dòng)物 植物 結(jié)構(gòu) 不均一 不均一 不均一 作用目標(biāo) 多種 多種 多種 藥理效應(yīng) 活性以 IU表示 (抗 FⅩ a=FⅡ a) 同左 (抗 FⅩ a＞ FⅡ a) 活性以 mg表示 ( ) 給藥途徑 I/V,I/H； Bid,Tid I/V,I/H； Bid,Tid 口服； qd或 Bid 實(shí)驗(yàn)監(jiān)測(cè) APTT AFⅩ a試驗(yàn) PTINR 生物利用度 不定 高 不定 半減期 劑量依賴性 , 1~ 約 4h 36~42h 代謝方式 網(wǎng)狀內(nèi)皮，尿 尿 肝 解毒劑 魚(yú)精蛋白 魚(yú)精蛋白 (部分中和 ) VitK1 108 第一百零八頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。 〔八〕抗凝治療 凝血酶直接抑制劑 重組水蛭素 阿加曲斑 比伐盧定 來(lái)源 人工合成 人工合成 人工合成 結(jié)構(gòu) 均一 均一 均一 作用目標(biāo) 單一 (FⅡ a) 單一 (FⅡ a) 單一 (FⅡ a) 藥理效應(yīng) 活性以 mg表示 活性以 mg表示 活性以 mg表示 給藥途徑 I/H I/V I/V 實(shí)驗(yàn)監(jiān)測(cè) APTT 無(wú) 無(wú) 生物利用度 高 高 高 半減期 1~2h 45~60min 25min 代謝方式 尿 肝 尿、肝 解毒劑 無(wú) 無(wú) 無(wú) 109 第一百零九頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。 〔八〕抗凝治療 凝血酶直接抑制劑 希美拉加群 /美拉加群 Dabigatran etexitate 來(lái)源 人工合成 人工合成 結(jié)構(gòu) 均一 均一 作用目標(biāo) 單一 (FⅡ a) 單一 (FⅡ a) 給藥途徑 口服， bid 口服， qd 實(shí)驗(yàn)監(jiān)測(cè) 無(wú) 無(wú) 生物利用度 高 低 (4~5%) 半減期 3~4h 14~17h 代謝方式 腎，損肝 (停用 ) 腎 解毒劑 無(wú) 無(wú) 110 第一百一十頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。 抗凝劑治療的持續(xù)時(shí)間 〔八〕抗凝治療 根據(jù)是否存在危險(xiǎn)因素和相對(duì)危險(xiǎn)度，決定抗凝治療的持續(xù)時(shí)間。 ? 低度危險(xiǎn)：外科手術(shù)、口服避孕藥、肢體制動(dòng) —— 服用 3~6個(gè)月 ? 中度危險(xiǎn)： FⅧ ↑、 AT、 PC、 PS、 LA、 FⅤ Leiden、 凝血酶原 G20240A、 MTHFR —— 服用 6~12個(gè)月 ? 高度危險(xiǎn)：同型半胱氨酸增加 3倍、 APS增加 2~9倍、幾個(gè)危險(xiǎn)因子并存 —— 服用＞ 12個(gè)月 ? 終身服用： AT、 PC、 PS伴家族史者、不常見(jiàn)部位血栓 且使華法林 INR維持在 ~ 111 第一百一十一頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。 再栓塞的預(yù)測(cè) 〔八〕抗凝治療 觀察指標(biāo)： 屢次多普勒超聲觀察殘留血栓。 —— 血栓后一年 40%存留有病癥血栓； —— 3年后 %血管再通； 6%發(fā)生血栓后綜合征。 D二聚體水平： —— 治療停止后 DD水平持續(xù)增高。提示急性血栓。 —— ?？鼓委?7周， DD仍＞ 500mg/L， CR為 ，復(fù)發(fā)率為 37%。 112 第一百一十二頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。 謝謝！請(qǐng)指導(dǎo)！ 113 第一百一十三頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。 內(nèi)容總結(jié) 創(chuàng)傷和手術(shù)中的出血和血栓問(wèn)題。 APTT↑、 PT↑?！?2〕 PLT↓， APTT正常、 PT正常?！?3〕 PLT↑， APTT正常、 PT正常?！?4〕 PLT↓， APTT↑、 PT↑。〔 5〕 PLT正常，APTT↑、 PT↑。〔 6〕 PLT正常， APTT↑、 PT正常?！?7〕 PLT正常， APTT正常、 PT ↑。從 R時(shí)間終點(diǎn)至描記幅度達(dá) 20mm所需時(shí)間。描記圖上的最大振幅，即最大切力系數(shù)。重組人活化因子 Ⅶ 制品 (rhFⅦ a)。 PT秒： 3～ 6秒延長(zhǎng) 第一百一十四頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。