【正文】 9% 對 FV Leiden突變檢出率為 100% 對凝血酶原 G20240A突變檢出率為 84% 〔六〕實驗診斷 93 第九十三頁，共一百一十四頁。 ? 診斷試驗： —— 主要從活性和抗原兩方面檢測 遺傳性 AT缺陷癥診斷試驗 類型 AT:A AT:Ag 肝素結合活性 I型 Ia ↓↓ ↓ N Ib ↓ ↓ N/aN II型 IIa ↓ N ↓ IIb ↓ N N IIc N N N/aN 〔六〕實驗診斷 注： ↓ 減低； ↓↓ 明顯減低； N 正常； aN異常 94 第九十四頁，共一百一十四頁。 ? 診斷試驗： 遺傳性 PC缺陷癥診斷試驗 類型 PC:A PC:Ag PC:/PC:Ag比率 I型 ↓ ↓ ＞ II型 IIa ↓ N ＞ IIb ↓ N ＜ 〔六〕實驗診斷 注： ↓ 減低； ↓↓ 明顯減低； N 正常 95 第九十五頁，共一百一十四頁。 ? 診斷試驗： 遺傳性 PS缺陷癥診斷試驗 〔六〕實驗診斷 類型 PS:A TPS:Ag FPS:Ag I型 ↓ ↓ ↓ II型 IIa ↓ N N IIb ↓ N ↓ 注： ↓ 減低； ↓↓ 明顯減低； N 正常 96 第九十六頁，共一百一十四頁。 ? 診斷試驗： 我國易栓癥的可能發(fā)病率〔 %〕 〔六〕實驗診斷 人群中的發(fā)病率 （ n=3493） DVT中的發(fā)生率 AT缺陷 ~ PC缺陷 ~ PS缺陷 ~ *北京協和醫(yī)院等 4家單位調查（ 2024） 97 第九十七頁，共一百一十四頁。 ? 診斷試驗： 其他易栓癥的發(fā)生率〔 %〕 〔六〕實驗診斷 人群中的發(fā)病率 * DVT中的發(fā)生率 △ APCR 5~15 5~10 FⅤ Leiden 90 罕見 FⅡ G20240A 2~6 0 MTHFR(C677T) 10~20 0 *高加索人； △我國 98 第九十八頁，共一百一十四頁。 ? 排除試驗： 〔六〕實驗診斷 主要排除抗磷脂綜合癥〔 APS〕， 臨床診斷：血栓 +流產，兩項中一項陽性； 實驗診斷：抗 β2GPI + 抗心磷脂抗體〔 ACA〕 +狼瘡抗凝物〔 LA〕，三項中一項陽性。 99 第九十九頁，共一百一十四頁。 ? 排除試驗： 〔六〕實驗診斷 實驗檢測 敏感度（ %） 特異度（ %） 與臨床相關性（ %） 抗 β2GPI ACA IgG型 IgM型 LA APS實驗診斷 100 第一百頁，共一百一十四頁。 〔七〕基因診斷 診斷方法： —— 對目的基因 PCR擴增，直接測序，限制性片段長度多態(tài)性〔 RFLP〕、等位基因特異性 PCR〔 ASPCR〕驗證。 101 第一百零一頁，共一百一十四頁。 ? 基因診斷： 迄今，國內外發(fā)現的基因突變種類： l 遺傳性 AT缺陷癥共計 250余種 l 遺傳性 PC缺陷癥共計 161種 l 遺傳性 PS缺陷癥共計 200種 l 基因突變類型：單堿基替代、缺失 /插入、剪接位點突變和啟動子突變等。 〔七〕基因診斷 102 第一百零二頁，共一百一十四頁。 血栓（例） CRM（例） 基因分析（例） 家系 DVT/PE 腸系膜 /腦 V (＋ ) (－ ) 類型 基因型 AT缺陷 13 9/0 6/1 5 8 錯義 8 移碼 2 無義 3 雜合 13 純合 0 PC缺陷 16 12/0 4/1 5 11 錯義 13 移碼 2 無義 1 雜合 15 純合 1 PS缺陷 5 3/0 2/0 0 5 錯義 3 無義 2 雜合 5 純合 0 PC和 PS聯合缺陷 2 2/1 0 2 雜合 2 上海瑞金醫(yī)院 36例遺傳性易栓癥一覽表 〔七〕基因診斷 103 第一百零三頁，共一百一十四頁。 瑞金醫(yī)院對 6個遺傳性 AT缺陷癥家系基因突變： l 13328G＞ A(Ala404The) l 2757C＞ T(The98Ile) l 133879delG l 2759C＞ T(Leu99Phe) l 9850A＞ G(His369Arg) l 53867del CT。 〔七〕基因診斷 104 第一百零四頁，共一百一十四頁。 瑞金醫(yī)院對 4個遺傳性 PC缺陷癥家系基因突變： ? 3135C＞ G(Cys64Trp) ? 5498C＞ T(Arg15Trp) ? 6138T＞ G(Phe139Val) ? 61616163或 61646166AA雜合子缺失 Lys150del 〔七〕基因診斷 105 第一百零五頁，共一百一十四頁。 瑞金醫(yī)院對 2個遺傳性 PS缺陷癥家系基因突變： ? Gln522(CAG)→stop(TAG) ? ArG41Cys 〔七〕基因診斷 106 第一百零六頁，共一百一十四頁。 ? 肝素和華法林抗凝藥 ? 凝血酶直接抑制劑 ? 因子 Ⅹ 抑制劑 ? 抗凝治療持續(xù)時間 ? 再栓塞的預測 〔八〕抗凝治療 107 第一百零七頁，共一百一十四頁。 〔八〕抗凝治療 肝素和華法林抗凝藥 普通肝素 LMWH 華法林 來源 動物 動物 植物 結構 不均一 不均一 不均一 作用目標 多種 多種 多種 藥理效應 活性以 IU表示 (抗 FⅩ a=FⅡ a) 同左 (抗 FⅩ a＞ FⅡ a) 活性以 mg表示 ( ) 給藥途徑 I/V,I/H； Bid,Tid I/V,I/H； Bid,Tid 口服； qd或 Bid 實驗監(jiān)測 APTT AFⅩ a試驗 PTINR 生物利用度 不定 高 不定 半減期 劑量依賴性 , 1~ 約 4h 36~42h 代謝方式 網狀內皮，尿 尿 肝 解毒劑 魚精蛋白 魚精蛋白 (部分中和 ) VitK1 108 第一百零八頁，共一百一十四頁。 〔八〕抗凝治療 凝血酶直接抑制劑 重組水蛭素 阿加曲斑 比伐盧定 來源 人工合成 人工合成 人工合成 結構 均一 均一 均一 作用目標 單一 (FⅡ a) 單一 (FⅡ a) 單一 (FⅡ a) 藥理效應 活性以 mg表示 活性以 mg表示 活性以 mg表示 給藥途徑 I/H I/V I/V 實驗監(jiān)測 APTT 無 無 生物利用度 高 高 高 半減期 1~2h 45~60min 25min 代謝方式 尿 肝 尿、肝 解毒劑 無 無 無 109 第一百零九頁，共一百一十四頁。 〔八〕抗凝治療 凝血酶直接抑制劑 希美拉加群 /美拉加群 Dabigatran etexitate 來源 人工合成 人工合成 結構 均一 均一 作用目標 單一 (FⅡ a) 單一 (FⅡ a) 給藥途徑 口服， bid 口服， qd 實驗監(jiān)測 無 無 生物利用度 高 低 (4~5%) 半減期 3~4h 14~17h 代謝方式 腎，損肝 (停用 ) 腎 解毒劑 無 無 110 第一百一十頁，共一百一十四頁。 抗凝劑治療的持續(xù)時間 〔八〕抗凝治療 根據是否存在危險因素和相對危險度，決定抗凝治療的持續(xù)時間。 ? 低度危險：外科手術、口服避孕藥、肢體制動 —— 服用 3~6個月 ? 中度危險： FⅧ ↑、 AT、 PC、 PS、 LA、 FⅤ Leiden、 凝血酶原 G20240A、 MTHFR —— 服用 6~12個月 ? 高度危險：同型半胱氨酸增加 3倍、 APS增加 2~9倍、幾個危險因子并存 —— 服用＞ 12個月 ? 終身服用： AT、 PC、 PS伴家族史者、不常見部位血栓 且使華法林 INR維持在 ~ 111 第一百一十一頁，共一百一十四頁。 再栓塞的預測 〔八〕抗凝治療 觀察指標： 屢次多普勒超聲觀察殘留血栓。 —— 血栓后一年 40%存留有病癥血栓； —— 3年后 %血管再通； 6%發(fā)生血栓后綜合征。 D二聚體水平： —— 治療停止后 DD水平持續(xù)增高。提示急性血栓。 —— ?？鼓委?7周， DD仍＞ 500mg/L， CR為 ，復發(fā)率為 37%。 112 第一百一十二頁，共一百一十四頁。 謝謝！請指導！ 113 第一百一十三頁，共一百一十四頁。 內容總結 創(chuàng)傷和手術中的出血和血栓問題。 APTT↑、 PT↑?！?2〕 PLT↓， APTT正常、 PT正常。〔 3〕 PLT↑， APTT正常、 PT正常?！?4〕 PLT↓， APTT↑、 PT↑?！?5〕 PLT正常，APTT↑、 PT↑?！?6〕 PLT正常， APTT↑、 PT正常?！?7〕 PLT正常， APTT正常、 PT ↑。從 R時間終點至描記幅度達 20mm所需時間。描記圖上的最大振幅，即最大切力系數。重組人活化因子 Ⅶ 制品 (rhFⅦ a)。 PT秒： 3～ 6秒延長 第一百一十四頁，共一百一十四頁。