【正文】 的重點(diǎn)仍應(yīng)放在早期溶栓治療。 – 第七十四頁(yè)，共九十一頁(yè)。 〔 3〕補(bǔ)救性 PCI： 對(duì)溶栓治療未再通的患者使用 PCI恢復(fù)前向血流即為補(bǔ)救性 PCI。 對(duì)溶栓治療后仍胸痛、 ST段抬高無顯著回落、臨床提示未再通者，應(yīng)盡快進(jìn)行急診 冠脈造影，假設(shè) TIMI血流 02級(jí)，應(yīng)立即行補(bǔ)救性 PCI，使梗死相關(guān)動(dòng)脈再通。 第七十五頁(yè)，共九十一頁(yè)。 溶栓治療再通者的 PCI選擇 對(duì)溶栓治療成功的患者不主張立即行 PCI。建議對(duì)溶栓治療成功的患者，假設(shè)無缺血復(fù)發(fā)，應(yīng)在 710天后進(jìn)行擇期冠脈造影，假設(shè)病變適宜可行 PCI. 第七十六頁(yè)，共九十一頁(yè)。 藥物治療： 〔 1〕硝酸酯類藥物： 綜合臨床試驗(yàn)資料 顯示， AMI患者使用硝酸酯可輕度降低病死率， AMI早期通常給與硝酸甘油靜脈滴注 2448小時(shí)。對(duì) AMI伴再發(fā)性心肌缺血、充血性心力衰竭、 高血壓患者更為適宜。 第七十七頁(yè)，共九十一頁(yè)。 該藥的禁忌證為 (1).AMI合并低血壓〔 SBP≤90mmHg〕 (2).心動(dòng)過速〔心率 100bpm〕， (3).下壁伴右室梗死時(shí)即使無低血壓也應(yīng) 慎用 第七十八頁(yè)，共九十一頁(yè)。 〔 2〕抗血小板治療 ① 阿司匹林： AMI急性期阿司匹林使用劑量應(yīng)在150300mg/d之間，首次服用時(shí)應(yīng)選擇水溶性阿司匹林或腸溶性阿司匹林嚼服以到達(dá)迅速吸收的目的。 第七十九頁(yè)，共九十一頁(yè)。 ② 噻氯匹定和氯吡格雷： 氯吡格雷是新型的 ADP受體拮抗劑，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與噻氯匹定極為相似，與后者不同的是口服 起效快，不良反響明顯低于噻氯匹定，現(xiàn)已成為噻氯匹定的替代藥物。初始劑量 300mg，以后劑量 75mg/d維持。 第八十頁(yè)，共九十一頁(yè)。 〔 3〕抗凝治療：。 rtPA為選擇性溶栓劑，半衰期短，對(duì)全身纖維蛋白原影響小，血栓溶解后仍有再次血栓形成的可能，故需要與充分抗凝治療相結(jié)合。溶栓前先靜脈推注 5000u沖擊量，繼之以 1000u/h維持靜脈滴注 48小時(shí)，根據(jù) APTT或 ACT調(diào)整肝素劑量。 48小時(shí)后改皮下注射 7500u每 12小時(shí) 1次。 第八十一頁(yè)，共九十一頁(yè)。 尿激酶或鏈激酶均為非選擇性溶栓劑，對(duì)全身凝血系統(tǒng)影響很大，包括消耗因子 Ⅴ和 Ⅷ ，大量降解纖維蛋白原，因此溶栓期間不需要充分抗凝治療，溶栓后 6小時(shí)開始測(cè)定 APTT或 ACT，待 APTT恢復(fù)到對(duì)照時(shí)間 2倍以內(nèi)時(shí) (約 70秒 )〕開始給于 皮下肝素治療 . 第八十二頁(yè)，共九十一頁(yè)。 〔 4〕 β受體阻滯劑 常用的 β受體阻滯劑為美托洛爾，阿替洛爾。 A 用藥須嚴(yán)密觀察，使用劑量必須個(gè)體化。 B 伴發(fā)快速心律失?？梢造o脈應(yīng)用，美托洛爾靜脈注射劑量為 5mg/次，間隔 5分鐘后可再給予 12次，繼而口服劑量維持。 C 有報(bào)道，阿替洛爾不降低死亡率 第八十三頁(yè)，共九十一頁(yè)。 〔 5〕鈣拮抗劑： 在 AMI治療中不做為一線用藥。 臨床試驗(yàn)研究顯示，給予速效硝苯地平均不能降低再梗死率和病死率，對(duì)局部患者甚至可能有害。 地爾硫卓： 對(duì)于無左心衰臨床表現(xiàn)的 AMI患者，服用地爾硫卓可以降低再梗死的發(fā)生率，有一定的臨床益處。AMI并發(fā)心房顫抖伴快速心室率，且無嚴(yán)重左心功能不 全的患者，可使用靜脈地爾硫卓，緩慢注射 10mg〔 5分鐘內(nèi)〕，隨之以 515ug/kg/min維持靜脈滴注。 維拉帕米：在降低 AMI病死率方面無益處，但對(duì)于不適合使用 β受體阻滯劑者，假設(shè)無左心衰的證據(jù)，在 AMI數(shù)天后開始服用此藥，能降低此類患者的死亡和再梗死復(fù)合終點(diǎn)的發(fā)生率。 第八十四頁(yè)，共九十一頁(yè)。 〔 6〕洋地黃制劑： AMI24小時(shí)內(nèi)一般不使用洋地黃制劑。 目前一般認(rèn)為， AMI恢復(fù)期在 ACEI和利尿劑治療下仍存在充血性心力衰竭的患者，可使用地高辛。 對(duì)于 AMI左心衰 竭并發(fā)快速心房顫抖的患者，使用洋地黃制劑較為適合 . 第八十五頁(yè)，共九十一頁(yè)。 并發(fā)癥的處理 AMI并發(fā)室上性快速心律失常的治療： ▲房性早搏與交感興奮或心功能不全有關(guān)，本身不需特殊治療。 ▲陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速伴有快速心室率，必須積極處理： 合并心力衰竭、低血壓者可用直流電復(fù)律或心房起搏治療。 洋地黃制劑有效，但起效時(shí)間較慢。 ▲心房撲動(dòng)：少見且多為暫時(shí)性； ▲心房顫抖： 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，迅速同步電復(fù)律； 血流動(dòng)力學(xué) 穩(wěn)定的患者，以減慢心室率為首要治療， 可以靜脈使用 β受體阻滯劑 . 第八十六頁(yè)，共九十一頁(yè)。 AMI并發(fā)室性快速心律失常的治療： ▲心室顫抖 ,持續(xù)性單形室性心動(dòng)過速伴心絞痛、肺水腫、低血壓，應(yīng)給予同步直流電復(fù)律。 ▲持續(xù)性單形室性心動(dòng)過速不伴有上述情況，可首先給予藥物治療，如利多卡因或胺碘酮。 ▲頻發(fā)室性早搏、成對(duì)室性早搏、非持續(xù)性室速可嚴(yán)密觀察或利多卡因治療〔不超過 24小時(shí)〕； ▲偶發(fā)室性早搏、加速的心室自主心律可嚴(yán)密觀察，不做特殊處理； 第八十七頁(yè)，共九十一頁(yè)。 緩慢性心律失常的治療：竇性心動(dòng)過緩見于 30%40%AMI患者，尤其是下壁心肌梗死或右冠狀動(dòng)脈再灌注時(shí)： ▲無病癥的竇性心動(dòng)過緩，可以暫作觀察，不予特殊處理； ▲病癥性竇性心動(dòng)過緩、二度 Ⅰ 型房室傳導(dǎo)阻滯、三度房室傳導(dǎo)阻滯，患者常有低血壓、頭暈、心功能障礙、心動(dòng)過 緩 50bpm等，可先用阿托品。但劑量小于 ，有時(shí)引起迷走張力增高，心率減慢。 第八十八頁(yè)，共九十一頁(yè)。 ▲臨時(shí)起搏治療： 三度房室傳導(dǎo)阻滯、心室停搏； 病癥性竇性心動(dòng)過緩、二度 Ⅰ 型房室傳導(dǎo) 阻滯、三度房室傳導(dǎo)阻滯經(jīng)阿托品治療無 效； 雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯， 新發(fā)生的右束支傳導(dǎo)阻滯伴左前、左后分支 阻滯 新發(fā)生的左束支傳導(dǎo)阻滯并發(fā)一度房室傳導(dǎo) 阻滯； 第八十九頁(yè)，共九十一頁(yè)。 第九十頁(yè)，共九十一頁(yè)。 內(nèi)容總結(jié) 冠心病的診治進(jìn)展 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 谷新順。運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)灌注缺損而休息時(shí)仍然缺損提示陳舊心肌梗死。 ST抬高型 ACS嚴(yán)重心臟事件在發(fā)病前和發(fā)病后短期內(nèi)發(fā)生。 1. β受體阻斷劑治療無效時(shí)，建議應(yīng)用鈣通道阻斷劑控制缺血病癥。 ，建議應(yīng)用鈣通道阻斷劑控制缺血病癥。發(fā)病 12小時(shí)以上或已接受溶栓治療且已無心肌缺血證據(jù)者，不應(yīng)進(jìn)行 PCI.。謝謝 第九十一頁(yè)，共九十一頁(yè)。