【正文】 XX院長為組長的領(lǐng)導(dǎo)小組，并制定了《2011年XX縣人民醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動實施方案》，全員動員，積極開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動。醫(yī)院成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會→質(zhì)控辦→科室質(zhì)控小組三級質(zhì)量管理與控制體系，由質(zhì)控辦專職負責全院醫(yī)療質(zhì)量與控制工作，不定期對全院各科室進行質(zhì)控檢查，從規(guī)范病歷書寫及完成時限入手抓醫(yī)療質(zhì)量，加強了重點病歷、重點內(nèi)容及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的管理，并每季度進行一次醫(yī)療質(zhì)量管理評價會，對全院醫(yī)療質(zhì)量檢查進行反饋、評價，提出整改措施并督促執(zhí)行。認真落實各項醫(yī)療管理制度，特別是首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重病人搶救、會診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等醫(yī)院核心制度，將核心制度的執(zhí)行納入到醫(yī)療質(zhì)量檢查中，并與科室及個人的評先、評優(yōu)和晉級等掛鉤。加強圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理制訂了《圍手術(shù)期管理制度》、《手術(shù)分級管理制度》，從圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量與安全管理流程入手，嚴格執(zhí)行手術(shù)審批、術(shù)前討論，實行手術(shù)安全核查及手術(shù)風險評估，加強術(shù)中監(jiān)控及術(shù)后監(jiān)護管理，嚴 2 格執(zhí)行圍手術(shù)期術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的重點環(huán)節(jié)質(zhì)量管理規(guī)定，強化臨床“證據(jù)”和環(huán)節(jié)質(zhì)量管理意識，加強醫(yī)患溝通，規(guī)范醫(yī)療文件的書寫，全面提升圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量。加強臨床?？平ㄔO(shè)，提升服務(wù)能力制定了《2011~2015?？平ㄔO(shè)計劃》，明確我院的功能任務(wù)和發(fā)展方向，以新建門診綜合大樓為契機，徹底改變?？品课蓐惻f與不足，專科基本醫(yī)療設(shè)備短缺的狀況，達到布局合理、設(shè)施齊全、設(shè)備配套、環(huán)境優(yōu)美。同時加強人才梯隊建設(shè)、人才培養(yǎng)力度及引進醫(yī)務(wù)人員，努力形成一支學(xué)歷、職稱、年齡結(jié)構(gòu)合理的專業(yè)技術(shù)隊伍，擁有一批理論功底深厚、臨床業(yè)務(wù)能力突出的?？疲▽２。ь^人和技術(shù)骨干。努力提高醫(yī)療技術(shù)水平，加強新技術(shù)的開展為不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，我院今年選送多名技術(shù)骨干赴上級醫(yī)院進修培訓(xùn)，并鼓勵支持醫(yī)務(wù)人員外出參加各種短期培訓(xùn)、函授等；同時，自籌資金購買多項儀器設(shè)備，先后開展了血液透析、婦產(chǎn)科腹腔鏡手術(shù)等多項新技術(shù)。通過以上措施的執(zhí)行，今年1~11月份，我院的各項醫(yī)療質(zhì)量指標均取得了良好的成績，%，%，平均住院日8天，%，甲級病歷率100%，門診處方合格率98%，%，搶救成功率80%，%，%。三、規(guī)范醫(yī)院診療行為，加強醫(yī)療安全防范規(guī)范醫(yī)院診療行為，組織實施臨床路徑管理工作推行臨床路徑試點工作。為規(guī)范醫(yī)療行為，醫(yī)院成立了以院長為組長的臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組，根據(jù)我院實際情況，選取了單純性闌 尾炎、腹股溝疝、子宮平滑肌瘤、異位妊娠、自發(fā)性氣胸、胃十二指潰瘍、股骨干骨折、脛骨平臺骨折等8個病種為我院臨床路徑試點病種，制定了相關(guān)臨床路徑表單，并于2011年6月起正式開展了臨床路徑試點工作。截止2011年12月，入徑病例xx人，占試點病種出院病人總數(shù)的63%，完成路徑xx人，完成率96%，退出路徑x人，退出率4%，%，取得了良好效果。加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理按衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的要求，我院建立了《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度》、《新技術(shù)、新項目準入管理制度》、《手術(shù)分級管理制度》等相關(guān)制度，并嚴格按照衛(wèi)生部的規(guī)定對我院已開展的醫(yī)療技術(shù)進行了全面的梳理，制訂了本院的《手術(shù)分級目錄》，建立了手術(shù)醫(yī)師檔案，并制定了《醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警制度》及《醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案》。落實患者安全目標管理醫(yī)院制定了《患者安全管理目標實施方案》、《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案》及《患者識別標識制度》，嚴格執(zhí)行查對制度、醫(yī)囑制度，實行臨床危急值報告制度等，有效的加強了對患者醫(yī)療安全的管理。加強醫(yī)療安全培訓(xùn)為提高全院職工的醫(yī)療風險防范意識，今年5月份，我院邀請xx教授來我院進行了《醫(yī)療風險的防范》講座，并于7月份組織了全院職工的《侵權(quán)責任法》、新《病歷書寫基本規(guī)范》及《重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案》的培訓(xùn)講座，做到全員知曉醫(yī)療安 全，人人注重醫(yī)療風險防范。通過以上措施，我院今年1~11月份無一起醫(yī)療事故及重大醫(yī)療過失行為的發(fā)生。四、加強藥事管理，推進處方點評與臨床合理用藥落實《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，加強醫(yī)療機構(gòu)藥事管理 醫(yī)院藥事管理委員會是在院委會領(lǐng)導(dǎo)下，實施管理醫(yī)院藥劑工作的決策和管理機構(gòu)，它對于完善管理制度，健全藥事管理機構(gòu)，加強醫(yī)院藥事管理非常重要，對于與醫(yī)務(wù)管理機構(gòu)的溝通和聯(lián)系非常重要，我們醫(yī)院成立了以法人代表為主任的“醫(yī)院藥事委員會”，結(jié)合醫(yī)院實際開展藥事管理工作。今年至目前為止召開了三次全體成員會，解決招標定點、品種篩選、口服類青霉素及頭孢類針劑藥品皮試等涉及全院的醫(yī)療與藥劑相關(guān)的重大問題。另外，還就上級部門的相關(guān)文件進行學(xué)習和傳達。比如衛(wèi)生部于3月份發(fā)布《處方點評規(guī)范》我們就此專門開會發(fā)布管理規(guī)定，成立相應(yīng)的組織，制定操作規(guī)程等等。落實《處方管理辦法》，加強處方規(guī)范化管理首先是加強處方點評工作，自今年來衛(wèi)生部下發(fā)了關(guān)于處方點評規(guī)范以來，我們積極響應(yīng)，成立以蔣永和院長為組長，各臨床科室主任參與的專家組，并且還按規(guī)定在藥劑科成立了“處方點評工作小組”，從今年元月份起對今年內(nèi)的處方，按隨機抽樣的規(guī)律進行抽樣點評，并定期組織專家組成員開會，進行咨詢和集中點評，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。并將點評結(jié)果分析、比較和公示。其次，加強我院的基本藥物目錄的編制工作，制訂并印制了鉛印的《處方集》、《醫(yī)院基本藥物供應(yīng)目錄》、《國家基本藥物目錄XX縣 5 人民醫(yī)院版》，以及最近正在編印的《補充》，以補充原供應(yīng)目錄的不足，也為淘汰一些醫(yī)院臨床不適宜的品規(guī)作準備。其三，加強對《處方管理辦法》的學(xué)習培訓(xùn)工作，多次組織藥劑科對全院醫(yī)務(wù)人員、新上崗人員進行處方管理辦法的培訓(xùn)學(xué)習；其四，加強藥品的招標采購工作，醫(yī)院采購的藥品全部經(jīng)過招標平臺申報計劃，一品兩規(guī)也都經(jīng)過藥事委員會討論，無一個非藥事委員會討論的一品兩規(guī)品種。對于不限價不競價的品種，我們根據(jù)省招標平臺的文件精神主動與有配送資質(zhì)的“XX公司”聯(lián)系，正在按規(guī)定登錄到平臺上以達到100%從平臺購藥的目標。執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)定，提高臨床合理用藥水平根據(jù)衛(wèi)生部2009年38號文的指示精神，我院對抗菌藥物加強了管理，對一類切口手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用的管理，定期組織抽查病歷，按要求限制使用。對醫(yī)院用藥量排前十位的藥物進行通報并且還對前十位藥物中使用最多的醫(yī)師進行統(tǒng)計，并將材料上報院長，對使用不正常的醫(yī)師進行戒勉談話。落實《麻醉藥品等管理條例》加強特殊藥品的管理 特殊藥品管理向來是醫(yī)院藥劑管理的重中之重，我們一向堅持“五?！惫芾?，并且按季度召開特殊藥品管理小組會議，對管理過程中的各項措施實施仔細核查，醫(yī)院對新增麻醉藥品處方權(quán)醫(yī)師和調(diào)劑權(quán)的藥師進行培訓(xùn)和考 6 核，根據(jù)培訓(xùn)考核成績給予處方權(quán)和調(diào)劑權(quán)。推行臨床藥師制，促進臨床合理用藥醫(yī)院于2008年率先派員參加衛(wèi)生部在xx院舉辦的首期臨床藥師培訓(xùn)班，通過一年的脫產(chǎn)培訓(xùn)回來建立了“臨床藥學(xué)工作室”，回來后臨床藥師舉行了業(yè)務(wù)講課，開展了抗菌藥物合理使用的監(jiān)控，進行了臨床藥師的基礎(chǔ)工作，其后主動與臨床科室聯(lián)系，深入科室，向醫(yī)師學(xué)習開展藥學(xué)查房并寫了藥歷。臨床藥學(xué)室還參與會診，在去年我院搶救危重癥甲型H1N1患者期間臨床藥師參與會診，為臨床專家及時提供各科信息和藥品，得到了省內(nèi)權(quán)威專家的肯定，也獲得患者家屬的好評。五、貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》，加強醫(yī)院感染管理工作根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求，我院已建立醫(yī)院感染管理組織，制訂并完善了具有本院特色的醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度，有獨立的醫(yī)院感染管理科，職責明確，定期開展醫(yī)院感染的監(jiān)測及檢查督導(dǎo)工作，及時發(fā)現(xiàn)問題，進行分析總結(jié)，每季度進行一次醫(yī)院感染管理的通報、反饋，提出整改意見并督促執(zhí)行。并不定期開展醫(yī)院感染管理知識全員培訓(xùn)。預(yù)防和控制重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染（1）重癥監(jiān)護病房的醫(yī)院感染管理：有針對醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度，有呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管感染控制措施的標準操作規(guī)程（SOP）。呼吸機濕化裝置及管理的清洗消毒符合要求。ICU病房的洗手設(shè)施在護士站，屬非接觸性洗手設(shè)施，有醫(yī)院感染監(jiān)測記錄。（2）手術(shù)室醫(yī)院感染的管理：有外租手術(shù)器械的標準操作規(guī)程 7（SOP），外來器械必須經(jīng)過清洗、檢查、包裝、滅菌處理流程后，才能進入手術(shù)室使用，手術(shù)器械的清洗、滅菌、包裝等過程符合規(guī)范要求，內(nèi)鏡清洗、滅菌符合規(guī)范要求。（3）醫(yī)院廢物分類、處置符合規(guī)定要求。診療場所洗手設(shè)施，符合醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求。六、加強醫(yī)療器械臨床合理使用與安全管理醫(yī)院成立了醫(yī)療器械臨床使用安全管理委員會，建立健全了醫(yī)療器械臨床使用安全管理相關(guān)制度，嚴格遵循《關(guān)于醫(yī)療設(shè)備的采購政策》，對于新購入的設(shè)備，嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械臨床使用安全管理準入制度，堅持依法采購，嚴格審查進貨渠道，嚴把質(zhì)量關(guān)，做好驗收和保管工作；同時，建立了醫(yī)療器械臨床工程技術(shù)人員、臨床使用人員的培訓(xùn)考核制度，規(guī)范了醫(yī)療器械的技術(shù)操作規(guī)范和規(guī)程，建立了醫(yī)療器械臨床使用安全事件檢測和報告制度，加強了對醫(yī)療器械臨床使用的安全管理，自今年來，無一起因器械設(shè)備而引起的醫(yī)療糾紛和事故。七、加強醫(yī)院財務(wù)工作，實行精細化管理。醫(yī)院財務(wù)制度健全，管理規(guī)范，財務(wù)報表及時、準確，每月附有財務(wù)經(jīng)濟運行分析，做到了日清月結(jié)。嚴格醫(yī)藥分開核算，分別管理。為把好收費關(guān)，醫(yī)院將物價收費辦并入財務(wù)科統(tǒng)一管理，嚴格執(zhí)行物價政策，實行微機統(tǒng)一收費，無亂收費、分解收費、重復(fù)收費行為。嚴格執(zhí)行住院患者費用清單制度，強化醫(yī)療服務(wù)票據(jù)管理，推行清單式門診醫(yī)療服務(wù)收費票據(jù)。各科室采取各種措施減輕患者醫(yī)藥費用負擔。在對藥品價格下調(diào)的同時，對下崗職工、特困戶和偏遠山區(qū)貧困戶患者的醫(yī)藥費用酌情減免，直接讓利于患者。以上為我院今年自開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”等活動以來的工作情況，雖然我們?nèi)〉昧艘欢ǖ某煽?，但仍然存在許多的不足，懇請各位領(lǐng)導(dǎo)、專家能一一指正。XX縣人民醫(yī)院 2012年1月5日