【正文】 XX院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)小組，并制定了《2011年XX縣人民醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)實(shí)施方案》，全員動(dòng)員，積極開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)。醫(yī)院成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)→質(zhì)控辦→科室質(zhì)控小組三級(jí)質(zhì)量管理與控制體系，由質(zhì)控辦專職負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量與控制工作，不定期對(duì)全院各科室進(jìn)行質(zhì)控檢查，從規(guī)范病歷書寫及完成時(shí)限入手抓醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)了重點(diǎn)病歷、重點(diǎn)內(nèi)容及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的管理，并每季度進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)會(huì)，對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量檢查進(jìn)行反饋、評(píng)價(jià)，提出整改措施并督促執(zhí)行。認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療管理制度，特別是首診負(fù)責(zé)、三級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重病人搶救、會(huì)診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等醫(yī)院核心制度，將核心制度的執(zhí)行納入到醫(yī)療質(zhì)量檢查中，并與科室及個(gè)人的評(píng)先、評(píng)優(yōu)和晉級(jí)等掛鉤。加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理制訂了《圍手術(shù)期管理制度》、《手術(shù)分級(jí)管理制度》，從圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量與安全管理流程入手，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)審批、術(shù)前討論，實(shí)行手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)控及術(shù)后監(jiān)護(hù)管理，嚴(yán) 2 格執(zhí)行圍手術(shù)期術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理規(guī)定，強(qiáng)化臨床“證據(jù)”和環(huán)節(jié)質(zhì)量管理意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，規(guī)范醫(yī)療文件的書寫，全面提升圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量。加強(qiáng)臨床?？平ㄔO(shè)，提升服務(wù)能力制定了《2011~2015?？平ㄔO(shè)計(jì)劃》，明確我院的功能任務(wù)和發(fā)展方向，以新建門診綜合大樓為契機(jī)，徹底改變?？品课蓐惻f與不足，?？苹踞t(yī)療設(shè)備短缺的狀況，達(dá)到布局合理、設(shè)施齊全、設(shè)備配套、環(huán)境優(yōu)美。同時(shí)加強(qiáng)人才梯隊(duì)建設(shè)、人才培養(yǎng)力度及引進(jìn)醫(yī)務(wù)人員，努力形成一支學(xué)歷、職稱、年齡結(jié)構(gòu)合理的專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍，擁有一批理論功底深厚、臨床業(yè)務(wù)能力突出的?？疲▽２。ь^人和技術(shù)骨干。努力提高醫(yī)療技術(shù)水平，加強(qiáng)新技術(shù)的開(kāi)展為不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，我院今年選送多名技術(shù)骨干赴上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修培訓(xùn)，并鼓勵(lì)支持醫(yī)務(wù)人員外出參加各種短期培訓(xùn)、函授等；同時(shí)，自籌資金購(gòu)買多項(xiàng)儀器設(shè)備，先后開(kāi)展了血液透析、婦產(chǎn)科腹腔鏡手術(shù)等多項(xiàng)新技術(shù)。通過(guò)以上措施的執(zhí)行，今年1~11月份，我院的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)均取得了良好的成績(jī)，%，%，平均住院日8天，%，甲級(jí)病歷率100%，門診處方合格率98%，%，搶救成功率80%，%，%。三、規(guī)范醫(yī)院診療行為，加強(qiáng)醫(yī)療安全防范規(guī)范醫(yī)院診療行為，組織實(shí)施臨床路徑管理工作推行臨床路徑試點(diǎn)工作。為規(guī)范醫(yī)療行為，醫(yī)院成立了以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組，根據(jù)我院實(shí)際情況，選取了單純性闌 尾炎、腹股溝疝、子宮平滑肌瘤、異位妊娠、自發(fā)性氣胸、胃十二指潰瘍、股骨干骨折、脛骨平臺(tái)骨折等8個(gè)病種為我院臨床路徑試點(diǎn)病種，制定了相關(guān)臨床路徑表單，并于2011年6月起正式開(kāi)展了臨床路徑試點(diǎn)工作。截止2011年12月，入徑病例xx人，占試點(diǎn)病種出院病人總數(shù)的63%，完成路徑xx人，完成率96%，退出路徑x人，退出率4%，%，取得了良好效果。加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理按衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的要求，我院建立了《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度》、《新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度》、《手術(shù)分級(jí)管理制度》等相關(guān)制度，并嚴(yán)格按照衛(wèi)生部的規(guī)定對(duì)我院已開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行了全面的梳理，制訂了本院的《手術(shù)分級(jí)目錄》，建立了手術(shù)醫(yī)師檔案，并制定了《醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度》及《醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案》。落實(shí)患者安全目標(biāo)管理醫(yī)院制定了《患者安全管理目標(biāo)實(shí)施方案》、《重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案》及《患者識(shí)別標(biāo)識(shí)制度》，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度、醫(yī)囑制度，實(shí)行臨床危急值報(bào)告制度等，有效的加強(qiáng)了對(duì)患者醫(yī)療安全的管理。加強(qiáng)醫(yī)療安全培訓(xùn)為提高全院職工的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，今年5月份，我院邀請(qǐng)xx教授來(lái)我院進(jìn)行了《醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范》講座，并于7月份組織了全院職工的《侵權(quán)責(zé)任法》、新《病歷書寫基本規(guī)范》及《重大醫(yī)療過(guò)失和醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案》的培訓(xùn)講座，做到全員知曉醫(yī)療安 全，人人注重醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范。通過(guò)以上措施，我院今年1~11月份無(wú)一起醫(yī)療事故及重大醫(yī)療過(guò)失行為的發(fā)生。四、加強(qiáng)藥事管理，推進(jìn)處方點(diǎn)評(píng)與臨床合理用藥落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理 醫(yī)院藥事管理委員會(huì)是在院委會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)施管理醫(yī)院藥劑工作的決策和管理機(jī)構(gòu)，它對(duì)于完善管理制度，健全藥事管理機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)醫(yī)院藥事管理非常重要，對(duì)于與醫(yī)務(wù)管理機(jī)構(gòu)的溝通和聯(lián)系非常重要，我們醫(yī)院成立了以法人代表為主任的“醫(yī)院藥事委員會(huì)”，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際開(kāi)展藥事管理工作。今年至目前為止召開(kāi)了三次全體成員會(huì)，解決招標(biāo)定點(diǎn)、品種篩選、口服類青霉素及頭孢類針劑藥品皮試等涉及全院的醫(yī)療與藥劑相關(guān)的重大問(wèn)題。另外，還就上級(jí)部門的相關(guān)文件進(jìn)行學(xué)習(xí)和傳達(dá)。比如衛(wèi)生部于3月份發(fā)布《處方點(diǎn)評(píng)規(guī)范》我們就此專門開(kāi)會(huì)發(fā)布管理規(guī)定，成立相應(yīng)的組織，制定操作規(guī)程等等。落實(shí)《處方管理辦法》，加強(qiáng)處方規(guī)范化管理首先是加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)工作，自今年來(lái)衛(wèi)生部下發(fā)了關(guān)于處方點(diǎn)評(píng)規(guī)范以來(lái)，我們積極響應(yīng)，成立以蔣永和院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，各臨床科室主任參與的專家組，并且還按規(guī)定在藥劑科成立了“處方點(diǎn)評(píng)工作小組”，從今年元月份起對(duì)今年內(nèi)的處方，按隨機(jī)抽樣的規(guī)律進(jìn)行抽樣點(diǎn)評(píng)，并定期組織專家組成員開(kāi)會(huì)，進(jìn)行咨詢和集中點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果分析、比較和公示。其次，加強(qiáng)我院的基本藥物目錄的編制工作，制訂并印制了鉛印的《處方集》、《醫(yī)院基本藥物供應(yīng)目錄》、《國(guó)家基本藥物目錄XX縣 5 人民醫(yī)院版》，以及最近正在編印的《補(bǔ)充》，以補(bǔ)充原供應(yīng)目錄的不足，也為淘汰一些醫(yī)院臨床不適宜的品規(guī)作準(zhǔn)備。其三，加強(qiáng)對(duì)《處方管理辦法》的學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作，多次組織藥劑科對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員、新上崗人員進(jìn)行處方管理辦法的培訓(xùn)學(xué)習(xí)；其四，加強(qiáng)藥品的招標(biāo)采購(gòu)工作，醫(yī)院采購(gòu)的藥品全部經(jīng)過(guò)招標(biāo)平臺(tái)申報(bào)計(jì)劃，一品兩規(guī)也都經(jīng)過(guò)藥事委員會(huì)討論，無(wú)一個(gè)非藥事委員會(huì)討論的一品兩規(guī)品種。對(duì)于不限價(jià)不競(jìng)價(jià)的品種，我們根據(jù)省招標(biāo)平臺(tái)的文件精神主動(dòng)與有配送資質(zhì)的“XX公司”聯(lián)系，正在按規(guī)定登錄到平臺(tái)上以達(dá)到100%從平臺(tái)購(gòu)藥的目標(biāo)。執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)定，提高臨床合理用藥水平根據(jù)衛(wèi)生部2009年38號(hào)文的指示精神，我院對(duì)抗菌藥物加強(qiáng)了管理，對(duì)一類切口手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用的管理，定期組織抽查病歷，按要求限制使用。對(duì)醫(yī)院用藥量排前十位的藥物進(jìn)行通報(bào)并且還對(duì)前十位藥物中使用最多的醫(yī)師進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并將材料上報(bào)院長(zhǎng)，對(duì)使用不正常的醫(yī)師進(jìn)行戒勉談話。落實(shí)《麻醉藥品等管理?xiàng)l例》加強(qiáng)特殊藥品的管理 特殊藥品管理向來(lái)是醫(yī)院藥劑管理的重中之重，我們一向堅(jiān)持“五?！惫芾?，并且按季度召開(kāi)特殊藥品管理小組會(huì)議，對(duì)管理過(guò)程中的各項(xiàng)措施實(shí)施仔細(xì)核查，醫(yī)院對(duì)新增麻醉藥品處方權(quán)醫(yī)師和調(diào)劑權(quán)的藥師進(jìn)行培訓(xùn)和考 6 核，根據(jù)培訓(xùn)考核成績(jī)給予處方權(quán)和調(diào)劑權(quán)。推行臨床藥師制，促進(jìn)臨床合理用藥醫(yī)院于2008年率先派員參加衛(wèi)生部在xx院舉辦的首期臨床藥師培訓(xùn)班，通過(guò)一年的脫產(chǎn)培訓(xùn)回來(lái)建立了“臨床藥學(xué)工作室”，回來(lái)后臨床藥師舉行了業(yè)務(wù)講課，開(kāi)展了抗菌藥物合理使用的監(jiān)控，進(jìn)行了臨床藥師的基礎(chǔ)工作，其后主動(dòng)與臨床科室聯(lián)系，深入科室，向醫(yī)師學(xué)習(xí)開(kāi)展藥學(xué)查房并寫了藥歷。臨床藥學(xué)室還參與會(huì)診，在去年我院搶救危重癥甲型H1N1患者期間臨床藥師參與會(huì)診，為臨床專家及時(shí)提供各科信息和藥品，得到了省內(nèi)權(quán)威專家的肯定，也獲得患者家屬的好評(píng)。五、貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求，我院已建立醫(yī)院感染管理組織，制訂并完善了具有本院特色的醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度，有獨(dú)立的醫(yī)院感染管理科，職責(zé)明確，定期開(kāi)展醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)及檢查督導(dǎo)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，進(jìn)行分析總結(jié)，每季度進(jìn)行一次醫(yī)院感染管理的通報(bào)、反饋，提出整改意見(jiàn)并督促執(zhí)行。并不定期開(kāi)展醫(yī)院感染管理知識(shí)全員培訓(xùn)。預(yù)防和控制重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染（1）重癥監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)院感染管理：有針對(duì)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度，有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管感染控制措施的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）。呼吸機(jī)濕化裝置及管理的清洗消毒符合要求。ICU病房的洗手設(shè)施在護(hù)士站，屬非接觸性洗手設(shè)施，有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)記錄。（2）手術(shù)室醫(yī)院感染的管理：有外租手術(shù)器械的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 7（SOP），外來(lái)器械必須經(jīng)過(guò)清洗、檢查、包裝、滅菌處理流程后，才能進(jìn)入手術(shù)室使用，手術(shù)器械的清洗、滅菌、包裝等過(guò)程符合規(guī)范要求，內(nèi)鏡清洗、滅菌符合規(guī)范要求。（3）醫(yī)院廢物分類、處置符合規(guī)定要求。診療場(chǎng)所洗手設(shè)施，符合醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求。六、加強(qiáng)醫(yī)療器械臨床合理使用與安全管理醫(yī)院成立了醫(yī)療器械臨床使用安全管理委員會(huì)，建立健全了醫(yī)療器械臨床使用安全管理相關(guān)制度，嚴(yán)格遵循《關(guān)于醫(yī)療設(shè)備的采購(gòu)政策》，對(duì)于新購(gòu)入的設(shè)備，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械臨床使用安全管理準(zhǔn)入制度，堅(jiān)持依法采購(gòu)，嚴(yán)格審查進(jìn)貨渠道，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，做好驗(yàn)收和保管工作；同時(shí)，建立了醫(yī)療器械臨床工程技術(shù)人員、臨床使用人員的培訓(xùn)考核制度，規(guī)范了醫(yī)療器械的技術(shù)操作規(guī)范和規(guī)程，建立了醫(yī)療器械臨床使用安全事件檢測(cè)和報(bào)告制度，加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療器械臨床使用的安全管理，自今年來(lái)，無(wú)一起因器械設(shè)備而引起的醫(yī)療糾紛和事故。七、加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)工作，實(shí)行精細(xì)化管理。醫(yī)院財(cái)務(wù)制度健全，管理規(guī)范，財(cái)務(wù)報(bào)表及時(shí)、準(zhǔn)確，每月附有財(cái)務(wù)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行分析，做到了日清月結(jié)。嚴(yán)格醫(yī)藥分開(kāi)核算，分別管理。為把好收費(fèi)關(guān)，醫(yī)院將物價(jià)收費(fèi)辦并入財(cái)務(wù)科統(tǒng)一管理，嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)政策，實(shí)行微機(jī)統(tǒng)一收費(fèi)，無(wú)亂收費(fèi)、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)行為。嚴(yán)格執(zhí)行住院患者費(fèi)用清單制度，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)票據(jù)管理，推行清單式門診醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)票據(jù)。各科室采取各種措施減輕患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。在對(duì)藥品價(jià)格下調(diào)的同時(shí)，對(duì)下崗職工、特困戶和偏遠(yuǎn)山區(qū)貧困戶患者的醫(yī)藥費(fèi)用酌情減免，直接讓利于患者。以上為我院今年自開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”等活動(dòng)以來(lái)的工作情況，雖然我們?nèi)〉昧艘欢ǖ某煽?jī)，但仍然存在許多的不足，懇請(qǐng)各位領(lǐng)導(dǎo)、專家能一一指正。XX縣人民醫(yī)院 2012年1月5日