【正文】 根本上增強農民在醫(yī)療服務市場上的談判能力，這樣在購買衛(wèi)生醫(yī)療服務時，以鄉(xiāng)村醫(yī)療合辦體所提出的防治結合、大（病）?。ú。┙Y合、以互助保險為主干的成套方案，在政府的資金補貼和政策支持下就可以實現整體購買醫(yī)療機構的全套服務，合作醫(yī)療管理機構就可以能充分代表參保者的利益與醫(yī)療服務提供部門協商，為參加合作醫(yī)療者爭取最大的利益，實現用需求策略來改變目前農村合作醫(yī)療中的供方誘導需求格局。其次，在政府通過辦好非營利性的縣級醫(yī)療機構主導農村基層醫(yī)療服務市場的同時，放開農村醫(yī)療服務市場，增強農村醫(yī)療服務市場替代性，以競爭機制來抑制道德風險。最后，在合作醫(yī)療管理體制上，可以探索實行“征、管、監(jiān)”相分體制，使基金征繳管理、業(yè)務管理和監(jiān)督管理由各相應主體來承擔，從而提高管理的績效。 四、結論和建議 隨著經濟社會轉型，合作醫(yī)療所發(fā)生的背景有了深刻的變化，合作醫(yī)療的重建處在十字路口，目前新型農村合作醫(yī)療制度在探索中發(fā)展。從治理結構來看，“公民合辦”是在市場經濟條件下的有效選擇，但如何確定治理機制和發(fā)展方向成為了最為關鍵的問題，根據上述的分析，我們有以下建議： （1）建議實行強制性合作醫(yī)療制度，控制逆向選擇，來保障合作醫(yī)療基金的籌集，使合作醫(yī)療可持續(xù)地發(fā)展。在新型合作醫(yī)療的籌資問題上，已消除了多年來的政策障礙，《意見》中規(guī)定：“農民為參加合作醫(yī)療、抵御疾病風險而履行繳費義務不能視為增加農民負擔”。新型合作醫(yī)療已經具有社會醫(yī)療保險的特征，但農民參加新型合作醫(yī)療還是采用自愿的方式，在市場經濟條件下，增加了逆向選擇的可能；增加了籌集個人合作醫(yī)療投保費用的收集成本，所以，實行強制性合作醫(yī)療制度應是新型合作醫(yī)療制度治理的主要內容之一。在具體操作過程中，籌資的標準可以設計出多套方案，相應的待遇也不一樣，供農民選擇。在保障對象上，可以是一戶，或是一個自然村等等。 （2）鼓勵農民在基層建立醫(yī)療合作組織，通過建立農民自治的互助醫(yī)療管理組織，引導農民代表參與資金的管理和使用，以此獲得農民的信任，來加強合作醫(yī)療的可持續(xù)性；引入社會專業(yè)力量幫助農民醫(yī)療合辦體提出防治結合、大（?。┬。ú。┙Y合、以互助保險為主干的成套方案，在政府的資金補貼和政策支持下整體購買醫(yī)療機構的全套服務，這樣合作醫(yī)療管理機構就可以能充分代表參保者的利益與醫(yī)療服務提供部門協商，例如：協商鄉(xiāng)村醫(yī)生的工資水平，協商醫(yī)療服務單價等。所以，建立獨立的由農民自行管理的組織，就是要讓農民在受益的基礎上，自覺自愿地維護這一制度的持續(xù)發(fā)展。 （3）引入第三方管理模式，即引入商業(yè)保險機構負責醫(yī)療基金的籌資和運營管理?？梢园凑铡罢?、管、監(jiān)”原則，實行政府負責基金征繳管理，保險公司負責業(yè)務管理，衛(wèi)生行政部門負責監(jiān)督管理的合辦形式。合作醫(yī)療業(yè)務通過委托商業(yè)保險公司管理，有利于降低管理成本，提高運作效率，同時，還可以利用商業(yè)保險公司管理的透明性和專業(yè)性運作，增加農民對合作醫(yī)療的信心。這一形式在無錫XX縣區(qū)、常州武進等14個縣（市、縣）進行了多年探索，比較成功。[20]也只有這樣才能發(fā)揮政府的優(yōu)勢，實現其角色的根本轉變。 （4）在主導農村基層醫(yī)療服務市場的同時，增強農村醫(yī)療服務市場替代性，通過市場多選擇的可能性來實現對醫(yī)療服務價格、醫(yī)療服務不規(guī)范的治理。我們建議調整鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生組織，讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在市場中運作，其中調整鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生組織要與調整縣級醫(yī)療機構互為條件。作為農村醫(yī)療保健網中的支柱或“綱”，政府要集中精力和財力辦好非營利性的縣級醫(yī)療機構。在穩(wěn)定縣級醫(yī)療機構的條件下，放開鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構。應允許鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)、防分開。在經濟和交通相對發(fā)達地區(qū)，在保住預防保健這一領域后，結合具體情況，合并或撤并一些衛(wèi)生院。大多數鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以全面放開，鼓勵鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院探索產權制度改革和經營方式調整。鼓勵城市醫(yī)療機構重組或連鎖經營鄉(xiāng)級衛(wèi)生資源，鼓勵社會團體和個人購買經營效率低下的衛(wèi)生院，盤活和激活閑置的衛(wèi)生資源，鼓勵一部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉為營利性醫(yī)療機構，盤活的資產用于農村社區(qū)的公共衛(wèi)生，鼓勵企業(yè)、團體、個人在符合有關條件的情況下，興辦農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級衛(wèi)生機構。 （5）在上述新型農村合作醫(yī)療制度治理結構討論中，還沒有論及新型合作醫(yī)療的可及性和可得性問題。目前這一問題也比較突出。主要體現在：在農村貧困地區(qū)，農民的經濟收入低而且不穩(wěn)定，如果無外在的籌資援助，貧困地區(qū)合作醫(yī)療將具有兩個特征，要么是十分有限的資金使合作醫(yī)療難以建立，要么是已建立的合作醫(yī)療在籌資上難以鞏固。[21]而在富裕地區(qū)，合作醫(yī)療不能滿足富裕人群多層次、多方面的醫(yī)療保健的需要。所以，我們認為在農村貧困地區(qū)，合作醫(yī)療的經濟基礎薄弱，針對貧困人口應實行醫(yī)療救助，即國家在免費提供基本醫(yī)療保健的基礎上，對于貧困農民給予大病救助。保障項目絕大部分經費開支應由中央財政和地方財政負責共同承擔。在農村溫飽地區(qū)，針對溫飽人口應實行新型合作醫(yī)療。在農村富裕地區(qū)，針對富裕人口，根據他們的實際需求，在探索農村醫(yī)療保險制度同時，推進建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障制度。文秘114版權所有 第20頁 共20頁