【正文】 根本上增強(qiáng)農(nóng)民在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上的談判能力，這樣在購(gòu)買(mǎi)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)時(shí)，以鄉(xiāng)村醫(yī)療合辦體所提出的防治結(jié)合、大（病）?。ú。┙Y(jié)合、以互助保險(xiǎn)為主干的成套方案，在政府的資金補(bǔ)貼和政策支持下就可以實(shí)現(xiàn)整體購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全套服務(wù)，合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)就可以能充分代表參保者的利益與醫(yī)療服務(wù)提供部門(mén)協(xié)商，為參加合作醫(yī)療者爭(zhēng)取最大的利益，實(shí)現(xiàn)用需求策略來(lái)改變目前農(nóng)村合作醫(yī)療中的供方誘導(dǎo)需求格局。其次，在政府通過(guò)辦好非營(yíng)利性的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的同時(shí)，放開(kāi)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，增強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)替代性，以競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制來(lái)抑制道德風(fēng)險(xiǎn)。最后，在合作醫(yī)療管理體制上，可以探索實(shí)行“征、管、監(jiān)”相分體制，使基金征繳管理、業(yè)務(wù)管理和監(jiān)督管理由各相應(yīng)主體來(lái)承擔(dān)，從而提高管理的績(jī)效。 四、結(jié)論和建議 隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)轉(zhuǎn)型，合作醫(yī)療所發(fā)生的背景有了深刻的變化，合作醫(yī)療的重建處在十字路口，目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在探索中發(fā)展。從治理結(jié)構(gòu)來(lái)看，“公民合辦”是在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的有效選擇，但如何確定治理機(jī)制和發(fā)展方向成為了最為關(guān)鍵的問(wèn)題，根據(jù)上述的分析，我們有以下建議： （1）建議實(shí)行強(qiáng)制性合作醫(yī)療制度，控制逆向選擇，來(lái)保障合作醫(yī)療基金的籌集，使合作醫(yī)療可持續(xù)地發(fā)展。在新型合作醫(yī)療的籌資問(wèn)題上，已消除了多年來(lái)的政策障礙，《意見(jiàn)》中規(guī)定：“農(nóng)民為參加合作醫(yī)療、抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)而履行繳費(fèi)義務(wù)不能視為增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)”。新型合作醫(yī)療已經(jīng)具有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的特征，但農(nóng)民參加新型合作醫(yī)療還是采用自愿的方式，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，增加了逆向選擇的可能；增加了籌集個(gè)人合作醫(yī)療投保費(fèi)用的收集成本，所以，實(shí)行強(qiáng)制性合作醫(yī)療制度應(yīng)是新型合作醫(yī)療制度治理的主要內(nèi)容之一。在具體操作過(guò)程中，籌資的標(biāo)準(zhǔn)可以設(shè)計(jì)出多套方案，相應(yīng)的待遇也不一樣，供農(nóng)民選擇。在保障對(duì)象上，可以是一戶(hù)，或是一個(gè)自然村等等。 （2）鼓勵(lì)農(nóng)民在基層建立醫(yī)療合作組織，通過(guò)建立農(nóng)民自治的互助醫(yī)療管理組織，引導(dǎo)農(nóng)民代表參與資金的管理和使用，以此獲得農(nóng)民的信任，來(lái)加強(qiáng)合作醫(yī)療的可持續(xù)性；引入社會(huì)專(zhuān)業(yè)力量幫助農(nóng)民醫(yī)療合辦體提出防治結(jié)合、大（?。┬。ú。┙Y(jié)合、以互助保險(xiǎn)為主干的成套方案，在政府的資金補(bǔ)貼和政策支持下整體購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全套服務(wù)，這樣合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)就可以能充分代表參保者的利益與醫(yī)療服務(wù)提供部門(mén)協(xié)商，例如：協(xié)商鄉(xiāng)村醫(yī)生的工資水平，協(xié)商醫(yī)療服務(wù)單價(jià)等。所以，建立獨(dú)立的由農(nóng)民自行管理的組織，就是要讓農(nóng)民在受益的基礎(chǔ)上，自覺(jué)自愿地維護(hù)這一制度的持續(xù)發(fā)展。 （3）引入第三方管理模式，即引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療基金的籌資和運(yùn)營(yíng)管理。可以按照“征、管、監(jiān)”原則，實(shí)行政府負(fù)責(zé)基金征繳管理，保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)管理，衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)監(jiān)督管理的合辦形式。合作醫(yī)療業(yè)務(wù)通過(guò)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司管理，有利于降低管理成本，提高運(yùn)作效率，同時(shí)，還可以利用商業(yè)保險(xiǎn)公司管理的透明性和專(zhuān)業(yè)性運(yùn)作，增加農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療的信心。這一形式在無(wú)錫XX縣區(qū)、常州武進(jìn)等14個(gè)縣（市、縣）進(jìn)行了多年探索，比較成功。[20]也只有這樣才能發(fā)揮政府的優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)其角色的根本轉(zhuǎn)變。 （4）在主導(dǎo)農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的同時(shí)，增強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)替代性，通過(guò)市場(chǎng)多選擇的可能性來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范的治理。我們建議調(diào)整鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生組織，讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在市場(chǎng)中運(yùn)作，其中調(diào)整鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生組織要與調(diào)整縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互為條件。作為農(nóng)村醫(yī)療保健網(wǎng)中的支柱或“綱”，政府要集中精力和財(cái)力辦好非營(yíng)利性的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在穩(wěn)定縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件下，放開(kāi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。應(yīng)允許鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)、防分開(kāi)。在經(jīng)濟(jì)和交通相對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)，在保住預(yù)防保健這一領(lǐng)域后，結(jié)合具體情況，合并或撤并一些衛(wèi)生院。大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以全面放開(kāi)，鼓勵(lì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院探索產(chǎn)權(quán)制度改革和經(jīng)營(yíng)方式調(diào)整。鼓勵(lì)城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)重組或連鎖經(jīng)營(yíng)鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生資源，鼓勵(lì)社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人購(gòu)買(mǎi)經(jīng)營(yíng)效率低下的衛(wèi)生院，盤(pán)活和激活閑置的衛(wèi)生資源，鼓勵(lì)一部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)為營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，盤(pán)活的資產(chǎn)用于農(nóng)村社區(qū)的公共衛(wèi)生，鼓勵(lì)企業(yè)、團(tuán)體、個(gè)人在符合有關(guān)條件的情況下，興辦農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。 （5）在上述新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度治理結(jié)構(gòu)討論中，還沒(méi)有論及新型合作醫(yī)療的可及性和可得性問(wèn)題。目前這一問(wèn)題也比較突出。主要體現(xiàn)在：在農(nóng)村貧困地區(qū)，農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)收入低而且不穩(wěn)定，如果無(wú)外在的籌資援助，貧困地區(qū)合作醫(yī)療將具有兩個(gè)特征，要么是十分有限的資金使合作醫(yī)療難以建立，要么是已建立的合作醫(yī)療在籌資上難以鞏固。[21]而在富裕地區(qū)，合作醫(yī)療不能滿(mǎn)足富裕人群多層次、多方面的醫(yī)療保健的需要。所以，我們認(rèn)為在農(nóng)村貧困地區(qū)，合作醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱，針對(duì)貧困人口應(yīng)實(shí)行醫(yī)療救助，即國(guó)家在免費(fèi)提供基本醫(yī)療保健的基礎(chǔ)上，對(duì)于貧困農(nóng)民給予大病救助。保障項(xiàng)目絕大部分經(jīng)費(fèi)開(kāi)支應(yīng)由中央財(cái)政和地方財(cái)政負(fù)責(zé)共同承擔(dān)。在農(nóng)村溫飽地區(qū)，針對(duì)溫飽人口應(yīng)實(shí)行新型合作醫(yī)療。在農(nóng)村富裕地區(qū)，針對(duì)富裕人口，根據(jù)他們的實(shí)際需求，在探索農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度同時(shí)，推進(jìn)建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障制度。文秘114版權(quán)所有 第20頁(yè) 共20頁(yè)