【正文】 、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等給予健康指導(dǎo)，并完善慢病相關(guān)資料； ② 每年進(jìn)行 1 次較全面的健康檢查，包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力、運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷。 加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病知識宣傳，制作高血壓、糖尿病知識宣傳單，通過知識講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)，提高居民的健康意識。 二、建檔和健康管理目標(biāo) 高血壓： 1）高血壓患者健康管理率 ≥50% 2）高血壓規(guī)范管理率 ≥90% 規(guī)范要求： ① 檔案記錄（面訪 4 次） ② 體檢規(guī)范性（有年檢表，并與電子記錄一致 ） ③ 電話復(fù)核一致率 ≥80% 3）規(guī)范管理高血壓患者血壓控制率 ≥40% （隨機(jī)抽查高血壓病例檔案 5 份） 具體數(shù)據(jù)如圖所示（參考20__年數(shù)據(jù)）： 糖尿?。? 1）糖尿病患者健康管理率 ≥40% 2）患者規(guī)范管理率 ≥90% 規(guī)范管理，抽查 5 份糖尿病患者健康檔案： ① 檔案記錄（至少 4 次面訪） ② 體檢規(guī)范性（年檢表規(guī)范，并與電子記錄一致） ③ 電話復(fù)核一致率 ≥80% 3）、規(guī)范管理糖尿病患者血糖控制率 ≥40% （隨機(jī)抽查高血壓病例檔案 5 份） 具體數(shù)據(jù)如圖所示（參考 20__年數(shù)據(jù)）： 患有慢病的低保人群： 低保人群建檔率 ≥95% 三、具體實(shí)施方法 在住院部、中醫(yī)科、門診科室診治的高血壓及糖尿病患者，需將其病例全部建檔，體檢表和隨訪表由住院部、中醫(yī)科、門診科室醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)，統(tǒng)一進(jìn)行管理及維護(hù)，并將就診的糖尿病和高血壓患者信息填入 64 歲以下和 65 以上的體檢表，由信息科進(jìn)行統(tǒng)一匯總和篩查； 截止 20__年 6 月底，每位職工通過下鄉(xiāng)、下社區(qū)篩查至少 5 個(gè) /月高血壓和糖尿病患者病例的任務(wù)。 由全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)每日下沉社區(qū)進(jìn)行篩查慢病病例，并由各團(tuán)隊(duì)安排人員實(shí)施動(dòng)態(tài)管理及維護(hù)。 慢性病防控管理方案篇 6 隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展 ，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛(wèi)生服務(wù)，慢性病的預(yù)防是慢性病防治的效果。我院充分認(rèn)識到慢性病防治的重要性，目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點(diǎn)，指派專人管理，成立慢病組等多種方法。特制定今年慢性病管理計(jì)劃如下： 一、工作目標(biāo) 完成 20__年 3 月 31 號高血壓 1938 人， 12 月 31 號 完成 3230 人。 完成 20__年 12 月糖尿病建檔數(shù) 538 人。 35 歲以上慢性病篩查體檢等多種方式，早起發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。 通過電話指導(dǎo)、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診 35 歲以上首診測血壓制度等，加強(qiáng)轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和空置率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。 加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識。 二、建檔工作目標(biāo) 建立慢性病管理健康檔案，轄區(qū)服務(wù)人口建檔率達(dá) 35%； 建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有年檢記錄、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。 三、高血壓、糖尿病工作目標(biāo) 新發(fā)現(xiàn)病至少建檔高血壓 患者 2024 名，糖尿病患者 200 名； 對高血壓、糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率 ≥70% ；血糖控制率 ≥65% ； 高危人群每年至少測 4 次高血壓的比例達(dá) 50%； 對高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價(jià)。 慢性病防控管理方案篇 7 隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，為此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走 “ 防治結(jié)合，預(yù)防為主 ” 的道路。根據(jù)上級慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定 20__年我院慢性病管理工作計(jì)劃。 一、工作目標(biāo) 建立慢病基礎(chǔ)信息登記，針對重性精 神病、糖尿病和高血壓的首診病例進(jìn)行登記工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院長分管此項(xiàng)工作，醫(yī)教科具體負(fù)責(zé)實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到人。 加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的初篩工作，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范化管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。 加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及住院病人入院宣教，普及居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識。 創(chuàng)建無煙醫(yī)院，無煙病房，按照我院控?zé)煿ぷ髦贫燃蔼?jiǎng)懲方案執(zhí)行，醫(yī)院后勤工作人員及病區(qū)設(shè)置控?zé)煻綄?dǎo)員，對進(jìn)入我院公共場所的人員進(jìn)行控?zé)熜麄鳎瑢ξ鼰熑藛T進(jìn)行勸導(dǎo)，各科室 建立控?zé)煻綄?dǎo)登記本，有記錄可查。 對我院健康食堂進(jìn)行規(guī)范化管理，對職工進(jìn)行健康生活方式培訓(xùn)，對職工發(fā)放控鹽、控油壺，每年舉行全院職工進(jìn)行一次健康知識竟賽，有記錄可查。 二、疾病監(jiān)測工作目標(biāo) 對心腦血管事件及腫瘤病人進(jìn)行登記，對死亡病人進(jìn)行死因監(jiān)測并登記上報(bào)金山社區(qū)疾婦站，對 35 歲以上首診病人測血壓、對達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓病人進(jìn)行登記并上報(bào)金 山疾婦站進(jìn)行相應(yīng)管理。 三、實(shí)施計(jì)劃 建立慢病工作制度；對一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。 １、高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出：利用患者就診、健康體檢、門診免費(fèi)測血壓、血糖、主動(dòng)檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。 ２、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記并上報(bào)金山社區(qū)疾婦站。 ３、體檢中心每月上報(bào)體檢單位及體檢總?cè)藬?shù)，對達(dá)到高血壓、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)行詳細(xì)登記并上報(bào)金山疾婦站進(jìn)行管理。 ４、對社區(qū)進(jìn)行慢性病知識講座，參加市疾 控中心的慢性宣教，對基層醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，每年對醫(yī)院職工進(jìn)行慢性病知識培訓(xùn)。 不定期邀請上級醫(yī)院專家對我院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。 四、對高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù) １、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。 ２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)：對高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相 關(guān)知識及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。 根據(jù)基層人群的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)群眾改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。用 “ 精神衛(wèi)生日 ”“ 高血壓日 ”“ 世界糖尿病人日 ” 等宣傳日，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識和防治理念，引導(dǎo)社會對慢性非傳染性疾病的關(guān)注，提高人群慢病防治知識知曉率，不斷增強(qiáng)廣大群眾的自我保健意識，促使人們改良不良的生活習(xí)慣，建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關(guān)危險(xiǎn)因素，降低慢病的發(fā)病率傷殘率和 死亡率。 建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳欄，每 1 季度更換１次內(nèi)容，在導(dǎo)診臺發(fā)放高血壓、糖尿病等慢性病防治知識宣傳單。 在轄區(qū)舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。 在轄區(qū)開展免費(fèi)測血壓、血糖活動(dòng)。 五、培訓(xùn) 按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對我院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。 六、評估 １、過程評估 高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況， 3５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。 ２、效果評估 高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。 七、督導(dǎo)和考核 我院醫(yī)教科負(fù)責(zé)對各臨床科室進(jìn)行督導(dǎo)和考核，考核意見及時(shí)反饋到被檢科室或到個(gè)人，以便及時(shí)改進(jìn)工作。 各村相關(guān)科室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。