【正文】 用，推廣慢性病預(yù)防、早診早治早康和規(guī)范治療等適宜技術(shù)。健康指導(dǎo)率達到 90%以上。高危人群半年隨訪率不低于 80%，對失訪人群應(yīng)當記錄原因。 慢性病防控管理方案篇 5 為進一步規(guī)范我中心的慢性病防治工作，全面推進社區(qū)慢性病綜合防治工作，不斷完善、深化我社區(qū)人群健康檔案建立和慢病工作管理，現(xiàn)根據(jù)《成都市城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目》（ 20__版）服務(wù)要求，結(jié)合我市實際情況，制定本實施方案。我院充分認識到慢性病防治的重要性，目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點，指派專人管理，成立慢病組等多種方法。 慢性病防控管理方案篇 7 隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。 二、疾病監(jiān)測工作目標 對心腦血管事件及腫瘤病人進行登記，對死亡病人進行死因監(jiān)測并登記上報金山社區(qū)疾婦站，對 35 歲以上首診病人測血壓、對達到診斷標準高血壓病人進行登記并上報金 山疾婦站進行相應(yīng)管理。 ２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)：對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相 關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。 ２、效果評估 高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。 五、培訓(xùn) 按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對我院的醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。 不定期邀請上級醫(yī)院專家對我院醫(yī)護人員進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。 創(chuàng)建無煙醫(yī)院，無煙病房，按照我院控煙工作制度及獎懲方案執(zhí)行，醫(yī)院后勤工作人員及病區(qū)設(shè)置控煙督導(dǎo)員，對進入我院公共場所的人員進行控煙宣傳，對吸煙人員進行勸導(dǎo)，各科室 建立控煙督導(dǎo)登記本，有記錄可查。 二、建檔工作目標 建立慢性病管理健康檔案，轄區(qū)服務(wù)人口建檔率達 35%； 建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有年檢記錄、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。 慢性病防控管理方案篇 6 隨著經(jīng)濟的發(fā)展 ，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。 三、實施時間 自 20__年起，依據(jù)建立電子居民健康檔案工作的開展情況，逐步覆蓋全市 95%以上的高血壓、糖尿病患者和高危人群。對高血壓、糖尿病患者的隨訪及管理率不低于 80%，提供健康行為指導(dǎo)的比率不低于 80%。 一、工作目標 通過已建立的居民健康檔案，掌握所建檔案居民患高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相關(guān)的高危人群情況，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及高危人群進行適宜技術(shù)指導(dǎo)，控制 超重、肥胖、血壓和血糖水平。 （四）總結(jié)推廣階段： 10 月 1 日 — 12 月 30 日 總結(jié)階段：試點科室在 10 月 20 日前完成慢性病管理工作總結(jié)，召開全體護士長會議，進行經(jīng)驗交流。慢性病患者出院后，更多的服務(wù)是在基層醫(yī)院和社區(qū)診所。根據(jù)科室申報表，首先考慮在有以上相關(guān)疾病的科室中進行選擇，初步計劃選擇兩個科室進行試點。以我院就診的慢病患者為服務(wù)對象，以控制慢病危險因素為干預(yù)重點，以健康教育、健康促進和患者管理為主要手段，通過 “ 醫(yī)聯(lián)體 ” 活動開展為載體，提高我院醫(yī)務(wù)人員加強慢病管理意識，走進基層、走進社區(qū)、走進家庭，促進預(yù)防、干預(yù)、治療的有機結(jié)合。 、村居慢性病患者自我管理、村居人口慢病與營養(yǎng)監(jiān)測、心腦血管疾病報告、腫瘤隨訪登記及慢阻肺監(jiān)測等工作。 ，鼓勵機關(guān)、企事業(yè)單位為職工提供體檢機會，建立健康檔案，每 2 年為職工提供 1 次體檢并開展健康指導(dǎo)的企事業(yè)單位覆蓋率不低于 50%。 100%,各餐飲單位開展低鹽和減鹽膳食宣傳，建立菜品營養(yǎng)標簽，建立食鹽和調(diào)味品使用臺賬，在對餐飲服務(wù)單位日常管理中增加對減鹽環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。 理服務(wù)與居家養(yǎng)老、村居養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老相結(jié)合工作。 3.“ 鹽與健康 ” 學(xué)校專項主題活動覆蓋率達到 100%。 ，每五年開展一次慢性病防控社會因素調(diào)查。 ，指導(dǎo)推進慢性病防控工作融入各部門政策規(guī)章制度，創(chuàng)造條件積極倡導(dǎo)慢性病患者自我管理，提高管理效率等。 (四 )鄉(xiāng)經(jīng)管站 ，落實工作場所工間操制度。 ，傳播慢性病防治和健康素養(yǎng)知識和技能，至少每月一次 (新聞報道除外 )。 ，普及公共體育設(shè)施，經(jīng)常參加體育鍛煉人口比例達到 40%。 健康大舞臺 ” 和慢性病防治信息化管理兩個創(chuàng)新特色案例。 (2)慢性病發(fā)病監(jiān)測?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)優(yōu)先配備使用基本藥物，根據(jù)省級醫(yī)保藥品報銷目錄，配備使用一定數(shù)量或比例的藥品。開展學(xué)生、老年人等重點人群和職工定期健康體檢和健康指導(dǎo)，推廣應(yīng)用適宜的成熟技術(shù)，提早發(fā)現(xiàn)診治患者，及時納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理。 。 。 。鄉(xiāng)政府成立由主要領(lǐng)導(dǎo)同志任組長的慢性病綜合防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負責全鄉(xiāng)綜合防控工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、溝通協(xié)調(diào)。人群高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率分別高于全省平均水平 10%。 。 一、工作目標和任務(wù) (一 )總體目標 從 2024 年，按照省慢性病綜合防控標準，創(chuàng)建省級慢性病綜合防控示范區(qū)，堅持以人民健康為中心，強化政府責任，建立符合我鄉(xiāng)實際的慢性病綜合防控工作機制，促進實施慢性病危險因素預(yù)防與干預(yù)策略，落實健康促進與綜合防控措施，創(chuàng)造和維護健康的社會環(huán)境，加強高危人群及高血壓、糖尿病管理，降低因慢性病造成的過早死亡，提高慢性病防治水平，有效控制慢性病疾病負擔增長，完成各項工作任務(wù)指標，并通過上級驗收，推進健康向陽建設(shè)。繼續(xù)推進崗位設(shè)置和績效工資制度改革，嚴格按需設(shè)崗、按崗聘用、合同管理、按崗定薪，提高慢性病防控機構(gòu)人才資源效益。要合理配置慢性病防控內(nèi)設(shè)機構(gòu)，完善慢性病防控服務(wù)管理制度，落實慢性病防控工作責任，確保人員、措施到位。 （二）完善平臺 、村衛(wèi)生室的基層網(wǎng)底作用。 3．提高各級醫(yī)療機構(gòu)慢性病防控監(jiān)測協(xié)作能力。 （二）提升效能 加強專業(yè)慢性病防控機構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，提高人才隊伍建設(shè)水平；加強慢性病防控服務(wù)投入機制，完善慢性病防控機構(gòu)的運行 體系，強化對慢性病防控機構(gòu)和防控項目的考核評價，提高慢性病防控隊伍的服務(wù)能力，推進我區(qū)慢性病防、治、管整體融合發(fā)展。為了保障事情或工作順利、圓滿進行，我們需要事先制定方案，方案是在案前得出的方法計劃。右江區(qū)衛(wèi)生健康局慢性病防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單如下： 組 ? 長： 副組長： 成 ? 員： 領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室主任由羅丁寧區(qū)衛(wèi)生健康局副局長擔任，副主任由陸建章區(qū)疾控中心主任擔任，示范區(qū)辦公室負責我區(qū)慢性病綜合防控工作的組織實施、協(xié)調(diào)管理等工作，定期召開會議，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)解決工作過程中存在的問題。應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)、健康大數(shù)據(jù)提供便捷、高效的健康管理服務(wù)；每 5 年制定含慢性病防控內(nèi)容的綜合健康報告，并在政府網(wǎng)站上發(fā)布協(xié)調(diào)組織慢性病綜合防控工作與社區(qū)文化建設(shè)、健康城市建設(shè)、文明創(chuàng)建、公共服務(wù)與公共產(chǎn)品等相關(guān)項目有機銜接整合；組織開展健康社區(qū)、健康單位、健康企業(yè)、健康學(xué)校、健康家庭、健康餐廳、健康小屋、健康主題公園等健康支持性環(huán)境建設(shè)工作；組織開展 4 次健康主題日大型宣傳活動，內(nèi)容包括腫瘤宣傳周、全國高血壓日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、愛牙日、世界腦卒中日等；組織開展居民重點 慢性病核心知識調(diào)查，確保知曉率 ≥60% ，開展 18 歲以上高血壓、糖尿病知曉率調(diào)查，分別達到 60%和 50%以上；負責督促檢查全區(qū)慢性病患者自我管理小組活動，確保社區(qū)覆蓋率達到 50%；積極爭取項目，開展心腦血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的篩查和早期診斷；對全區(qū) 35 歲以上高血壓、糖尿病患者管理工作進行指導(dǎo)檢查，確保高血壓、糖尿病患者管理率、控制率分別高于自治區(qū)年度平均水平的 5%；規(guī)范開展覆蓋轄區(qū)慢性病及相關(guān)危險因素監(jiān)測，掌握轄區(qū)重點慢性病狀況、影響因素和疾病負擔；每 5 年開展一次慢性病防控社會因素調(diào)查， 總結(jié)有創(chuàng)新、特色案例。區(qū)慢性病防控專業(yè)機構(gòu)的人員要定期到基層醫(yī)療機構(gòu)督導(dǎo)指導(dǎo)，與基層慢性病防控工作人員共同為居民提供慢性病防控服務(wù)。規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室機構(gòu)慢性病監(jiān)測檢 測相關(guān)基本設(shè)備配置。 （四）完善慢性病防控服務(wù)協(xié)作機 制 建立社會參與慢性病防控的新格局。 、干預(yù)和評估，完善慢性病信息管理系統(tǒng)。高血壓、糖尿病登記率不低于全國平均患病率的 60%，干預(yù)人群重點癌癥早診率不低于 5