【導讀】第一章總論————————————————————————————————3. 檢查設備與使用方法——————————————————————————7. 鼻部檢查方法—————————————————————————————7. 咽部檢查方法—————————————————————————————8. 頸部檢查方法—————————————————————————————9. 鼻部癥狀———————————————————————————————14. 喉部癥狀———————————————————————————————15. 鼻中隔偏曲——————————————————————————————17. 急性鼻炎———————————————————————————————17. 干酪性鼻炎——————————————————————————————19. 鼻真菌病———————————————————————————————20

　　

【正文】 鼻及鼻咽干燥，吸入冷空氣有刺激性反射性頭痛、頭暈或頭脹感。 鼻出血及嗅覺障礙。 惡臭味，為膿痂中蛋白腐敗分解所致，故本病又稱臭鼻病，但患者自身常常并沒感覺嗅到臭味。 治療 沖洗鼻腔：用生理鹽水或 1:5000 的高錳酸鉀溶液沖洗鼻腔痂皮。 鼻內(nèi)滴用 1％復方薄荷油、石蠟油或清魚肝油等以潤滑刺激粘膜。用 1－ 3％鏈霉素 19 溶液，以抑制細菌生長。 口服維生素 A、 B C、 E，促進組織細胞代謝。 手術(shù)治療：主要原理是縮小鼻腔，減少鼻腔通氣量，降低鼻粘膜水分蒸發(fā)，減輕鼻粘膜干燥和痂皮形成。 手術(shù)方法有： ?鼻腔外側(cè)壁內(nèi)移加固術(shù)， ?鼻腔粘膜－骨膜下埋藏術(shù)，?前鼻孔縮小術(shù)。 干酪性鼻炎 干酪性鼻炎是鼻腔或鼻竇充滿干酪樣物。常由于鼻腔或鼻竇慢性化膿性炎癥，鼻腔堵塞，分泌物引流不暢，粘膜上皮變性后脫落積聚成塊，最終形成干酪樣物質(zhì)積聚于鼻腔或鼻竇。嚴重者可致粘膜變性、壞死和肉芽增生，甚至骨質(zhì)破壞。 診斷 多為單側(cè)鼻塞、多膿涕、自覺有臭味或異味，部分患者嗅覺減退。 檢查鼻腔偶可見有豆腐渣樣物及肉芽組織，亦可呈正常。 晚期有竇腔擴大，有骨質(zhì)破壞者需與惡性腫瘤、特異性肉芽腫和惡性肉芽腫等鑒別。 X線片或 CT掃描，見有鼻竇竇腔密度增高模糊，或有骨質(zhì)吸收征。 活組織病理檢查顯示慢性炎癥。 需與真菌性鼻竇炎和鼻腔鼻竇惡性腫瘤鑒別。 治療 上頜竇穿刺沖洗，每周沖洗 1— 2次，之后注入抗菌素藥液。 用負壓置換吸引法使藥液進入鼻竇 o 鼻竇手術(shù)：經(jīng)保守治療無效者可用手術(shù)治療。目前已多趨向采用功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)，以求徹底根治。 變應性鼻炎 變應性 鼻炎 (又稱過敏性鼻炎 )是鼻粘膜組織的一種非感染性炎癥。它的發(fā)生是由外界變應原與位于鼻粘膜的特殊炎癥或免疫防御性細胞發(fā)生特異性反應，由此而導致鼻癢、眼癢、流清涕、打噴嚏、鼻塞等一系列的鼻部癥狀。 診斷 （一）、診斷要點： 詢問病史：家族病史、過敏病史、接觸某種吸入物、食物、藥物及環(huán)境變化因素與疾病發(fā)作的關(guān)系。 典型的臨床癥狀：鼻癢、流清涕、打噴嚏、鼻塞，呈陣發(fā)性，發(fā)作快，消退也快。 特異性皮膚試驗 （皮內(nèi)試驗或點刺） 或特異性體外抗原試驗陽性。 鼻分 泌物嗜酸球檢測陽性。 鼻粘膜激發(fā)試驗陽性。 需與血管運動性鼻炎，非變應性嗜酸細胞增多性鼻炎，超反射性鼻炎和急性鼻炎相鑒別。 （二）分類 根據(jù) 2020 年世界衛(wèi)生組織《過敏性鼻炎的處理及其對哮喘的影響： Management of Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma, ARIA》 ,變應性鼻炎的分類是 : 20 變應性鼻炎的分類 (ARIA 2020) 間歇性 癥狀發(fā)生的天數(shù) 4天 /周 或病程 4周 持續(xù)性 癥狀發(fā)生的天數(shù) 4 天 /周 和病程 4 周 輕 度 睡眠正常 日?；顒?、體育和娛樂正常 工作、學習正常 無令人煩惱的癥狀 中－重度 下列一項或多項： 不能正常睡眠 日常活動、體育和娛樂等受影響 不能正常工作或?qū)W習 有令人煩惱的癥狀 中華 醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會對變應性鼻炎的分類為：（ 2020年，蘭州） ○1 保留 ARIA的分類 ○2 將變應性鼻炎分類為：常年性變應性鼻炎與季節(jié)性變應性鼻炎兩類傳統(tǒng)的分類法。該傳統(tǒng)分類與 ARIA 推薦的分類法相結(jié)合，即：季節(jié)性間歇性、季節(jié)性 持續(xù)性；常年性間歇性和常年性持續(xù)性。 季節(jié)性鼻炎（ seasonal rhinitis）或花粉癥（ pollinosis）：每年發(fā)病季節(jié)基本一致，且與致敏花粉傳粉期相符合（臨床研究報告應至少 2 年在同一季節(jié)發(fā)?。?，變應原皮膚試驗陽性主要以室外變應原（花粉）為主；常年性鼻炎 (perennial rhinitis) :在一年內(nèi)半數(shù)以上的日子里有上述癥狀，變應原皮膚試驗陽性主要以室內(nèi)變應原（螨、室內(nèi)塵土等）為主。 輕中重度疾病程度按照 ARIA規(guī)定的分度標準執(zhí)行，改變過去以記分高低作為分度標準的規(guī)定。 （三） 變應性鼻炎的伴發(fā)病 變應性鼻炎的炎癥反應并不完全局限于鼻腔，與多種疾病相關(guān)。 支氣管哮喘：流行病學研究資料表明變應性鼻炎和哮喘常常結(jié)伴而行。哮喘和鼻炎常發(fā)生于同一患者。有 20％的變應性鼻炎伴有 支氣管哮喘， 80％支氣管哮喘伴有變應性鼻炎。變應性鼻炎不但與哮喘有關(guān)，也是哮喘的一個危險因素。病理生理學研究提示鼻炎與哮喘關(guān)系密切，雖然鼻炎與哮喘不同，一般認為上、下呼吸道很可能同時受到共同炎癥過程的影響。通過相互聯(lián)系的機制，這種炎癥反應可持續(xù)存在發(fā)展。 其他伴發(fā)?。? ① 慢性鼻竇炎： ② 鼻息肉： ③ 分泌性中耳炎： ④ 變應性咽喉炎： 21 治療 （一）治療總則：階梯式治療方案。 變應性鼻炎的治療分為非特異性治療和特異性治療。外科手術(shù)治療不應作為首選治療，對極少數(shù)精 心選擇的患者可作為輔助治療。非特異性治療主要是藥物治療，特異性治療主要是指免疫治療。按照 2020 年世界衛(wèi)生組織變應性鼻炎的處理及其對哮喘的影響（ Management of Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma, ARIA）一書中指出，變應性鼻炎推薦階梯式治療方案。如下圖： 變應性鼻炎的階梯治療方案變應性鼻炎的階梯治療方案避免變應原或刺激物避免變應原或刺激物免疫治療免疫治療鼻內(nèi)減充血劑 ( 1 0 天 ) 或口服減充血劑鼻內(nèi)減充血劑 ( 1 0 天 ) 或口服減充血劑局部色甘酸局部色甘酸無鎮(zhèn)靜作用的抗組胺口服或局部給藥無鎮(zhèn)靜作用的抗組胺口服或局部給藥鼻內(nèi)激素鼻內(nèi)激素輕度間歇性輕度間歇性中重度間歇性中重度間歇性輕度持續(xù)性輕度持續(xù)性中重度持續(xù)性中重度持續(xù)性 （二） 變應性鼻炎綜合性的治療方法： 避免與變應原接觸。 藥物治療： （ 1）抗組胺藥物：克敏能、仙特敏、克敏、新敏樂、息斯 敏、特非那丁、撲爾敏等口服藥物，愛賽平、敏奇和立復汀等藥物鼻內(nèi)噴霧。 （ 2）肥大細胞穩(wěn)定劑：色甘酸鈉粉劑作鼻內(nèi)吸入或 20％的溶液噴霧。 （ 3）中藥：鼻淵舒、鼻炎康，千柏鼻炎片、辛苓顆粒、玉屏風等。 (4)鼻內(nèi)皮質(zhì)類固醇激素： 臨床常用的局部使用的糖皮質(zhì)激素類藥物有：二丙酸倍氯米松（ beclomethasone dipronate,BDP, 伯克納 ）、丙酸氟替米松（ fluticasone propionate,FP, 輔舒良 ）、糠酸莫米松（ mometasone furoate,MF, 內(nèi)舒拿 ）、布地奈德（ budesonide,BUD, 雷諾考特 ） 等鼻內(nèi)噴霧。 免疫療法：即脫敏療法。經(jīng)特異性皮試或特異性體外抗原試驗陽性后，找出變應原進行免疫治療。 卡介苗注射，斯奇康作皮下注射以改善免疫功能。 其他療法： （ 1）降低鼻粘膜敏感性：冷凍、激光照射、 20％硝酸銀涂下鼻甲等。 （ 2）鼻內(nèi)選擇性神經(jīng)切斷術(shù)：翼管神經(jīng)切斷術(shù)，篩前神經(jīng)切斷術(shù)等。該手術(shù)有引起視力下降，甚至失明的危險性，且遠期療效差，目前已甚少使用。 22 鼻真菌病 鼻真菌病是指鼻腔或鼻腔、鼻竇真菌感染所致的疾病，致病菌有曲霉菌（最常見）、念珠菌、鼻孢子菌、毛霉菌等。起病隱匿，臨床表現(xiàn)較為多樣和復雜，可發(fā)生于單個鼻竇，也可多個鼻竇均受累。常需與鼻腔鼻竇腫瘤進行鑒別，可取鼻腔分泌物進行涂片檢查、真菌培養(yǎng)或是病理組織學檢查進行確診。 急性暴發(fā)型：也稱為急性侵襲性鼻真菌病，多為曲霉菌引起，其臨床表現(xiàn)和預后較為兇險。 ⑴ 病程較短、較快發(fā)展至多個鼻竇。 ⑵ 有發(fā)熱、眼眶和面部腫脹和疼痛，進而可以有嗜睡、頭 痛和視力下降。 ⑶ 早期檢查可見鼻粘膜呈缺血較蒼白，后期可見鼻甲和中隔有壞死結(jié)痂，結(jié)痂脫落后可形成局部穿孔；鼻道中有血性膿涕。 ⑷ 影像學檢查有助于診斷和判斷病變的范圍。 ⑸ 治療：盡早全身應用足量抗真菌藥物控制感染，密切觀察病情變化，手術(shù)清除病變組織。 慢性非侵襲型： ⑴ 病程較緩慢，可發(fā)展至多個鼻竇。 ⑵ 鼻塞、多膿涕或膿血涕和頭痛，有時也可有干酪 樣物隨膿涕擤出。 ⑶ 鼻道、鼻腔中可見灰褐色、黃褐色干酪樣異常分泌物。 ⑷ 影像學檢查可見竇腔密度增高和不均勻，常有局部骨質(zhì)破壞。 ⑸ 治療：鼻竇手術(shù)清除病變組織。 真菌球： ⑴ 單側(cè)發(fā)病較多見，癥狀較輕微。 ⑵ 以單側(cè)多膿涕和鼻塞癥狀為主訴者較常見。 ⑶ 鼻道、鼻腔中可見膿性分泌物。 ⑷ 影像學檢查可見患側(cè)竇腔密度增高和上頜竇口吸收擴大。 ⑸ 治療：鼻竇手術(shù)清除病變組織即可。 變應性真菌性鼻竇炎：多見于青年，常伴有支氣管哮喘和鼻息肉，部分患者有多次鼻息肉手術(shù)史。 ⑴ 多數(shù)患者的癥狀類似于鼻竇炎和鼻息肉，即鼻塞和多膿涕，部分在額竇和篩竇的體表區(qū)域有局限性包塊。 ⑵ 鼻塞、多膿涕或膿血涕和頭痛，少數(shù)患者有復視、眼球突出、視力下降和嗅覺下降。 ⑶ 鼻道、鼻腔中 可見膿性分泌物和鼻息肉。 ⑷ 影像學檢查可見多個鼻竇受累，竇腔密度不均勻，通常無骨質(zhì)破環(huán)。 ⑸ 治療：鼻竇手術(shù)清除病變組織，變態(tài)反應型配合使用糖皮質(zhì)激素。 鼻息肉 鼻息肉好發(fā)于篩竇及上頜竇開口，鼻息肉的形成是由變態(tài)反應或鼻粘膜的慢性炎癥以及細胞因子等多種因素共同作用的結(jié)果。 診斷 鼻息肉早期可無明顯癥狀，當鼻息肉逐漸增大可引起鼻塞及嗅覺障礙，分泌物增多， 23 合并有鼻竇炎者可有頭暈、頭脹、頭 痛、記憶力下降等癥狀。鼻息肉嚴重時有外鼻畸形增寬，形成“蛙鼻”外形。 鼻腔檢查：可見一個或多個表面光滑，灰白色或淡紅色，如荔枝肉狀的半透明腫物。腫物質(zhì)軟有蒂，可移動，不易出血。 后鼻孔息肉者多由上頜竇發(fā)生，蒂較長，后鼻孔檢查見患側(cè)后鼻孔有灰白色腫物，與鼻咽后壁或側(cè)壁無粘連。 阿司匹林不耐受與鼻息肉、支氣管哮喘等關(guān)系密切，阿司匹林不耐受的患者，常伴有鼻息肉和支氣管哮喘的發(fā)生。 需與鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤、鼻咽血管纖維瘤、鼻腔鼻竇惡性腫瘤、腦膜一一腦膨 出等疾病鑒別。 組織病理學檢查是確診的依據(jù)，術(shù)后需常規(guī)送檢。 治療 類固醇激素治療：可在息肉摘除手術(shù)前后短期服用類固醇激素，同時局部用類固醇激素鼻內(nèi)噴霧治療。常用藥物有：伯克納、輔舒良和雷諾考特等，可采用其中一種藥物作鼻內(nèi)噴霧，每日 1～ 2次，需持續(xù)數(shù)月。 手術(shù)切除：（ 1）以息肉圈套法為主的方法摘除鼻腔大塊息肉解決鼻阻和鼻腔鼻竇部分引流在特定的對象和條件下仍有一定的臨床用途。（ 2）目前國內(nèi)已普及和提倡的手術(shù)方法是在鼻內(nèi)窺鏡下切除鼻腔和鼻竇內(nèi)息肉，或根據(jù) 病變的情況開放以擴大竇口，以徹底清除病變組織，并注意盡量保留正常粘膜，以改善竇腔引流，防止息肉復發(fā)，減少并發(fā)癥。 合并有支氣管哮喘者，手術(shù)前后可加用免疫療法。 患者術(shù)后需要定期進行復診。 選用敏感抗生素治療。 急性化膿性鼻竇炎 急性化膿性鼻竇炎是鼻竇的急性炎癥，多繼發(fā)于急性鼻炎。主要的致病菌有肺炎雙球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌、鏈球菌等。 診斷 詢問病史，如發(fā)病前有無急性鼻炎、流感等病史。 全身癥狀有畏寒 、發(fā)熱、食欲下降。小兒患者有嘔吐、腹瀉、咳嗽等癥狀。 鼻塞多為雙側(cè)性，有閉塞性鼻音，嗅覺下降，多粘液膿性或膿性鼻涕，并有臭味。 頭痛及局部疼痛：（ 1）上頜竇炎有前額部痛，晨起輕，午后重，同時有患側(cè)上頜或上列磨牙痛。（ 2）額竇炎的前額部痛有周期性，即晨起即感頭痛，且逐漸加重，午后開始減輕，至晚間完全消失，次日又重復發(fā)作。（ 3）篩竇炎的頭痛較輕，局限于