【正文】 分： 14）醫(yī)囑用藥與診斷和病情明顯不符，錯(cuò)開(kāi)遺囑或醫(yī)囑重整（藥物、劑型、劑量、用法）錯(cuò)誤扣 1 分： 15）遺囑中畫(huà)線、取消、簽名不規(guī)范或中英文混寫(xiě)，每處扣1 分： 16）疑難病例討論錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、會(huì)診記錄、術(shù)后首次記錄、術(shù)后上級(jí)醫(yī)師查房、死亡討論記錄、輸血同意書(shū)、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、重 大手術(shù)審批單、會(huì)診單、知情同意書(shū)等未及時(shí)完成，延遲一天扣 1 分，遲 3 天按缺頁(yè)（項(xiàng)）處理，扣 3 分：填寫(xiě)不規(guī)范（空項(xiàng)、錯(cuò)填、涂改等）每處扣 1 分： 第 24 頁(yè) 共 29 頁(yè) 17）病例中弄虛作假，編造虛假化驗(yàn)單或化驗(yàn)結(jié)果，一張扣5 分； 18）模仿上級(jí)醫(yī)師或患者簽字，編造患者生命體征，或各種護(hù)理記錄與病程 記錄明顯不符一處扣 1 分； 19）醫(yī)師開(kāi)具的申請(qǐng)單、化驗(yàn)單不合格，一張扣 1 分，化驗(yàn)單、特檢報(bào)告單不及時(shí)歸類(lèi)粘貼，每次扣 1 分； 20）其他不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的情況視情節(jié)輕重扣13 分； 門(mén)急診病歷質(zhì)量扣罰標(biāo)準(zhǔn)： 1）無(wú)正當(dāng)理由不書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷，扣 4 分； 2）門(mén)急診患者一般資料漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)每三處扣 1 分； 3）過(guò)敏史未填扣 1 分； 4）門(mén)急診病歷中重要癥狀、體征、檢查、診斷、診療措施等遺漏一處扣 1 分； 5）門(mén)急診病歷無(wú)就診時(shí)間、科別、頁(yè)碼等每處扣 1 分； 6）門(mén)急診病歷醫(yī)師未簽名或辨認(rèn)不清，扣 2 分； 7）請(qǐng)會(huì)診無(wú)記錄，扣 1 分； 8）中英文混寫(xiě)每 1 處扣 1 分； 9）危重留觀病人無(wú)交接班記錄，值班醫(yī)生對(duì)危重病人不熟悉病情變化未及時(shí)記載，重要輔助檢查結(jié)果不及時(shí)在病 歷中記載，一處扣 1 分； 10）其他不符合規(guī)范之處，比照住院病歷扣罰。 終末病歷質(zhì)量扣罰由病案科掌握?qǐng)?zhí)行。 第 25 頁(yè) 共 29 頁(yè) 門(mén)急診處方、處置單等質(zhì)量由門(mén)診部掌握?qǐng)?zhí)行。 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)： 1）無(wú)故不參加醫(yī)院學(xué)術(shù)活動(dòng)或考試一次，通報(bào)并扣 1 分； 2）考試作弊，通報(bào)并扣 1 分； 3）考試成績(jī)不合格一次口 2 分； 4）科室無(wú)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃，扣 3 分；有計(jì)劃，未執(zhí)行，一次扣 1 分。 淄博康明眼科醫(yī)院 二零一四年七月七日 主題詞：醫(yī)療質(zhì)量安全考核實(shí)施方案發(fā)：各科室 淄博康明眼科醫(yī)院 2024 年 7 月 8 日印發(fā)（ 份） 第五篇：加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作方案醫(yī)療安全管理工作方案 通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。 一、成立醫(yī)療安全管理小組。 醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組，由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，副院長(zhǎng)、醫(yī)療組、護(hù)理部、醫(yī)技、藥劑科室負(fù)責(zé)人組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工 作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、 第 26 頁(yè) 共 29 頁(yè) 護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。 二、健全規(guī)章制度： 強(qiáng)調(diào)執(zhí)行以 “ 醫(yī)療核心制度 ” 為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。 重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查 ⑴ 首診負(fù)責(zé)制度； ⑵ 病歷書(shū)寫(xiě)制度及規(guī)范； ⑶ 危急重癥搶救制度； ⑷ 三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制 ； ⑸ 查房制度； ⑹ 術(shù)前討論及手術(shù)審批制度； ⑺ 醫(yī)囑制度； ⑻ 會(huì)診制度； ⑼ 值班及交班制度； ⑽ 危重、疑難病例及死亡病例討論制度； ⑾ 醫(yī)療缺陷登記及過(guò)失（糾紛）報(bào)告制度； ⑿ 傳染病登記及報(bào)告制度； ⒀ 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度； ⒁ 查對(duì)制度等 醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。 健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。 三、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意 識(shí)。 實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范 第 27 頁(yè) 共 29 頁(yè) 圍執(zhí)業(yè)。 新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。 不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。 對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。 醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。 醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期對(duì)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行 “ 三基 ” 強(qiáng)化培 訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人合格。要把 “ 三基 ” 的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。 四、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系。 分級(jí)管理及考核： （ 1）、醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。 （ 2）、職能部門(mén)定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師 “ 三基 ” 能力。 第 28 頁(yè) 共 29 頁(yè) （ 3）、分管院長(zhǎng)應(yīng)組織職能部門(mén)和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。 （ 4）、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。 （ 5）醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每周對(duì)醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。 職能部門(mén)及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。 建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。 （ 1）、醫(yī)療質(zhì)控小組每周自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報(bào)業(yè)務(wù)工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。 （ 2）、醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，經(jīng)職能部門(mén)匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室會(huì)議上通報(bào)。 （ 3）、醫(yī)療質(zhì)量管理小組應(yīng)定期召開(kāi)全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。 五、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)勵(lì)基金。 第 29 頁(yè) 共 29 頁(yè) 制訂醫(yī)療質(zhì)量 管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。