醫(yī)療安全管理與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范培訓(xùn)-資料下載頁(yè)
2025-01-27 01:00本頁(yè)面
【正文】 術(shù)后急性肺栓塞死亡 護(hù)理 病人 醫(yī)療 溝通 未按摩 防范措施不夠 工作 太多 對(duì)血栓形成重視不夠 意識(shí) 著急出院 家屬護(hù)理 心情 不愿運(yùn)動(dòng) 路途遠(yuǎn) 高敏體質(zhì)因素 疼痛 處理不及時(shí) 防范不夠 病人 家屬 醫(yī)護(hù)人員 醫(yī)護(hù)溝通不夠 健康教育不充分 對(duì)急性肺栓塞認(rèn)識(shí)不足 出院檢查不充分 術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床 出院標(biāo)準(zhǔn) 使 用 止血?jiǎng)? 術(shù)后觀察不及時(shí) RCA的結(jié)論 ? 近端原因： 原因之一為出院檢查不完善；原因之二為護(hù)理過程不完整；原因之三為患者家屬進(jìn)行護(hù)理操作；原因之四為使用止血?jiǎng)┎灰?guī)范；原因之五為術(shù)后觀察處理不及時(shí)。 ? 根本原因： 沒有對(duì)術(shù)后臥床的病人深靜脈血栓觀察的制度和程序；沒有用工具對(duì)病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；出院標(biāo)準(zhǔn)和流程等相關(guān)制度執(zhí)行不嚴(yán)格。 改進(jìn)措施 ? 針對(duì)根本原因提出改善措施建議： ? 建立和發(fā)布術(shù)后臥床病人防止深靜脈血栓形成的制度及規(guī)范，并加強(qiáng)審查機(jī)制； ? 實(shí)施術(shù)后臥床病人的下肢按摩規(guī)范訓(xùn)練，并作為常規(guī)性健康教育培訓(xùn)； ? 規(guī)范術(shù)后止血?jiǎng)┑人幬锏氖褂?，加?qiáng)監(jiān)督審查； ? 建立病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，及時(shí)評(píng)估病人風(fēng)險(xiǎn)，特別提示防止血栓形成的高危因素； ? 加強(qiáng)出院標(biāo)準(zhǔn)和出院病人的管理，列入科室質(zhì)量考核體系。 效果評(píng)價(jià) ? 出院病人 24小時(shí)內(nèi)死亡率下降 ? 術(shù)后臥床的病人急性肺栓塞發(fā)生率降低 ? 醫(yī)師、護(hù)士對(duì)術(shù)后長(zhǎng)期臥床的病人防止深靜脈血栓形成的意識(shí)明顯提高，措施更加完善 ? 術(shù)后止血?jiǎng)┑氖褂酶右?guī)范 ? 出院病人的滿意度得到提高 堅(jiān)持依法執(zhí)業(yè) 不斷刻苦鉆研 落實(shí)核心制度 反復(fù)耐心溝通 提高醫(yī)療安全意識(shí) 如臨深淵 演講完畢，謝謝觀看！
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