【正文】 ?患者站立時(shí)雙下肢伸直位，大腿靠近，小腿略分開(kāi)，雙足下垂伴有內(nèi)旋 ?行走時(shí)兩大腿強(qiáng)烈內(nèi)收，膝關(guān)節(jié)幾乎緊貼，足前半和趾底部著地，用足尖走路，交叉前進(jìn)，似剪刀狀 痙攣性截癱步態(tài) （三）慌張步態(tài) ?帕金森病的典型癥狀之一 ?站立時(shí)身體前屈，頭向前探，肘、腕、膝關(guān)節(jié)屈曲，雙臂略微內(nèi)收于軀干前 ?行走時(shí)啟步困難，第一步不能迅速邁出，開(kāi)始行走后，步履緩慢，后逐漸速度加快，小碎步前進(jìn)，雙上肢自然擺臂減少，停步困難，極易跌倒 ?轉(zhuǎn)身時(shí)以一腳為軸，挪蹭轉(zhuǎn)身 慌張步態(tài) （四）搖擺步態(tài) ?又稱(chēng)“鴨步” ?行走時(shí)軀干部，特別是臀部左右交替擺動(dòng) 搖擺步態(tài) （五）跨閾步態(tài) ?又稱(chēng)“雞步” ?是由于脛前肌群病變或腓總神經(jīng)損害導(dǎo)致足尖下垂，足部不能背曲，行走時(shí)，為避免上述因素造成的足尖拖地現(xiàn)象，向前邁步抬腿過(guò)高，腳懸起，落腳時(shí)總是足尖先觸及地面，如跨門(mén)檻樣 跨閾步態(tài) （六）感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)步態(tài) 感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)步態(tài) ?肢體活動(dòng)不穩(wěn)，晃動(dòng)，行走時(shí)姿勢(shì)屈曲，仔細(xì)看地面和雙腿，尋找落腳點(diǎn)及外周支撐 （七）小腦步態(tài) ?行走時(shí)兩腿分開(kāi)，步基寬大，站立時(shí)向一側(cè)傾倒，行走不穩(wěn)且向一側(cè)偏斜 小腦步態(tài) 指患者在意識(shí)清楚的情況下，出現(xiàn)的不受主觀(guān)控制的無(wú)目的的異常運(yùn)動(dòng) 第十五節(jié) 不自主運(yùn)動(dòng) （ Involuntary Movement） （二）舞蹈樣運(yùn)動(dòng) （三）手足徐動(dòng)癥 （四）扭轉(zhuǎn)痙攣 （五）偏身投擲運(yùn)動(dòng) （一）震顫 （六）抽動(dòng)癥 不自主運(yùn)動(dòng) （一）震顫（ tremor） 分類(lèi) 特點(diǎn) 見(jiàn)于 生理性震顫 震顫細(xì)微 老年人 功能性震顫 強(qiáng)生理性震顫 震顫幅度較大 劇烈運(yùn)動(dòng)、恐懼、焦慮、氣憤 癔病性震顫 幅度不等、性質(zhì)粗大 癔病 其它功能性震顫 精細(xì)動(dòng)作或疲勞時(shí)出現(xiàn) 精細(xì)工作如木匠、外科醫(yī)生 病理性震顫 靜止性震顫 靜止時(shí)出現(xiàn)，幅度小 帕金森病等 動(dòng)作性震顫 特定姿勢(shì)或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，性質(zhì)粗大 小腦病變等 表 3 6 震顫的分類(lèi) 震顫的分類(lèi) ? 靜止性震顫（ static tremor）是指在安靜和肌肉松弛的情況下出現(xiàn)的震顫 ?表現(xiàn)為安靜時(shí)出現(xiàn)，活動(dòng)時(shí)減輕，睡眠時(shí)消失，手指有節(jié)律的抖動(dòng)，每秒約 4~6次，呈“搓藥丸樣”，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生于頭、下頜、唇舌、前臂、下肢及足等部位 ?常見(jiàn)于帕金森病 （一）震顫（ tremor） （ 1）姿勢(shì)性震顫 （ 2）運(yùn)動(dòng)性震顫 ?肢體和軀干主動(dòng)保持在某種姿勢(shì)時(shí)才出現(xiàn) ?姿勢(shì)性震顫以上肢為主，頭部及下肢也可見(jiàn)到 ?常見(jiàn)于特發(fā)性震顫、慢性乙醇中毒、肝性腦病、肝豆?fàn)詈俗冃缘? ?又稱(chēng)意向性震顫 ?在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)的震顫，越接近目標(biāo)震顫越明顯 ?多見(jiàn)于小腦病變，丘腦、紅核病變時(shí)也可出現(xiàn)此種震顫 （一）震顫（ tremor） （二）舞蹈樣運(yùn)動(dòng)（ choreic movement） ?臨床表現(xiàn)：肢體不規(guī)則、無(wú)節(jié)律和無(wú)目的的不自主運(yùn)動(dòng)。上肢比下肢重，遠(yuǎn)端比近端重，隨意運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)加重，安靜時(shí)減輕，入睡后消失。頭面部可出現(xiàn)擠眉弄眼、噘嘴伸舌等動(dòng)作 ?病變部位：尾狀核和殼核 ?又稱(chēng)指劃動(dòng)作或易變性痙攣 ?臨床表現(xiàn)：由于上肢遠(yuǎn)端的游走性肌張力增高或降低，而產(chǎn)生手腕及手指作緩慢交替性的伸屈動(dòng)作。有時(shí)出現(xiàn)發(fā)音不清和鬼臉，亦可出現(xiàn)足部不自主動(dòng)作 （三）手足徐動(dòng)癥（ athetosis） ?病變位于基底節(jié)，又稱(chēng)變形性肌張力障礙 ?臨床表現(xiàn)為：軀干和四肢發(fā)生的不自主的扭曲運(yùn)動(dòng)，軀干及脊旁肌受累引起的圍繞軀干或肢體長(zhǎng)軸的緩慢旋轉(zhuǎn)性不自主運(yùn)動(dòng)是本癥的特征性表現(xiàn)。頸肌受累時(shí)出現(xiàn)的痙攣性斜頸是本癥的一種特殊局限性類(lèi) （四）扭轉(zhuǎn)痙攣（ torsion spasm） （五）偏身投擲運(yùn)動(dòng)（ hemiballismus） ?為一側(cè)肢體猛烈的投擲樣的不自主運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)幅度大，力量強(qiáng)，以肢體近端為重 ?為對(duì)側(cè)丘腦底核損害所致，也可見(jiàn)于紋狀體至丘腦底核傳導(dǎo)通路的病變 （六）抽動(dòng)癥（ tics） ?為單個(gè)或多個(gè)肌肉的快速收縮動(dòng)作 ， 固定一處或呈游走性 ?表現(xiàn)為擠眉弄眼 、 面肌抽動(dòng) 、 鼻翼扇動(dòng)、 噘嘴 。 如果累及呼吸及發(fā)音肌肉時(shí) ， 抽動(dòng)時(shí)伴有不自主的發(fā)音 ， 或伴有穢語(yǔ) ， 故稱(chēng) “ 抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征 ” 第十六節(jié) 尿便障礙 （一）感覺(jué)障礙性膀胱 （二）運(yùn)動(dòng)障礙性膀胱 （三）自主性膀胱 （四）反射性膀胱 （五）無(wú)抑制性膀胱 （二）大便失禁 （三）自動(dòng)性排便 （一）便秘 一、排尿障礙 二、排便障礙 （四）排便急迫 尿便障礙 尿便障礙包括排尿障礙和排便障礙，主要由自主神經(jīng)功能紊亂所致，病變部位在皮質(zhì)、下丘腦、腦干和脊髓 第十七節(jié) 顱內(nèi)壓異常和腦疝 成人： 80 ～ 180mmH2O 兒童： 40 ～ 100 mmH2O 顱內(nèi)壓增高 顱內(nèi)壓降低 一、顱內(nèi)壓異常 正常顱壓 顱壓異常 ?腦組織體積增加 –腦水腫 ?顱內(nèi)占位性病變 ?顱內(nèi)血容量增加 ?腦脊液增加（腦積水） ?顱腔狹小 顱壓增高的機(jī)制 一、顱內(nèi)壓異常 顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn) 表 36 急性和慢性顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn)鑒別 良性顱內(nèi)壓增高 良性顱內(nèi)壓增高（ benign intracranial hypertension）以顱內(nèi)壓增高為特征的一組綜合征，又稱(chēng)為“假腦瘤” 臨床表現(xiàn) ?顱內(nèi)壓增高，腰穿壓力 200mmH2O ?伴頭痛、嘔吐及視力障礙 ?神經(jīng)系統(tǒng)檢查除視乳頭水腫、外展神經(jīng)麻痹外，無(wú)其它神經(jīng)系統(tǒng)定位體征 ?頭顱 CT或 MRI顯示無(wú)腦室擴(kuò)大或顱內(nèi)占位病變 一、顱內(nèi)壓異常 二、腦疝 ?顳葉內(nèi)側(cè)海馬回及鉤回等結(jié)構(gòu)疝入小腦幕裂孔而形成 ?顱內(nèi)壓增高的癥狀明顯加重 ?意識(shí)障礙進(jìn)行性惡化 ?動(dòng)眼神經(jīng)麻痹可為早期癥狀（尤其瞳孔改變） ?雙側(cè)錐體束損害體征 ?去腦強(qiáng)直及生命體征的改變 外側(cè)型（鉤回疝） 二、腦疝 中央型（中心疝） ?小腦幕上內(nèi)容物向下移位通過(guò)小腦幕裂孔，使腦干逐層受累 ?明顯的意識(shí)障礙，進(jìn)行性加重 ?呼吸改變較明顯 ?瞳孔可至疾病中晚期才出現(xiàn)改變 ?較易出現(xiàn)去皮質(zhì)或去腦強(qiáng)直 ?小腦扁桃體及鄰近小腦組織向下移位經(jīng)枕骨大孔疝入頸椎管上端 ?枕、頸部疼痛，頸強(qiáng)直或強(qiáng)迫頭位，意識(shí)障礙，伴有后組腦神經(jīng)受累表現(xiàn) ?分為慢性和急性枕骨大孔疝 （二）枕骨大孔疝 二、腦疝